........................................................ ........................................................ (pieczątka firmy) (miejscowość, data)Nr rej. ....................................

PROÅšBA O UCHYLENIE DECYZJI ZAWARTYCH W NAKAZIE PAŃSTWOWEJ INSPEKCJI PRACY¹

Inspektor Pracy Okręgowego Inspektoratu Pracy w Państwowej Inspekcji Pracy

............................................................................................................................................................ (adres)

Zwracam się z prośbą o uchylenie niżej wymienionych decyzji zawartych w nakazie nr ................................................................. z dnia _ _ - _ _ - _ _ _ _ r. decyzja nr ................. o treści .................................................................................... ..................................................................................................................................... z powodu .................................................................................................................... .....................................................................................................................................decyzja nr ................. o treści .................................................................................... ..................................................................................................................................... z powodu .................................................................................................................... .....................................................................................................................................decyzja nr ................. o treści .................................................................................... ..................................................................................................................................... z powodu .................................................................................................................... .....................................................................................................................................

.............................................................. (pieczÄ…tka i podpis)

1 Jeżeli pracodawca nie zgadza się z zarządzeniem inspektora pracy zawartym w nakazie-decyzji, może w terminie 14 dni od dnia doręczenia nakazu odwołać się do okręgowego inspektora pracy w celu zmiany lub uchylenia nakazu w całości lub w części.