Diagnostyka Ostrych Schorzeń Jamy Brzusznej

definicja: OSTRY BRZUCH

• obraz chorobowy o nagłym początku,

narastającym stopniu zagrożenia,

wymagający natychmiastowej

diagnostyki i leczenia

Cope: silne bóle brzucha, które pojawiają się nagle wśród pełnego zdrowia i utrzymują się dłużej niż 6 godzin, najczęściej wymagają doraźnej interwencji chirurgicznej

Odpowiedzialność chirurga

• Ustalenie w odpowiednim czasie co jest przyczyną ostrych objawów brzusznych

• Podjęcie decyzji o konieczności lub nie wykonania operacji, czasami mimo braku możliwości postawienia rozpoznania

Ostry brzuch I

• zapalenie otrzewnej

• ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

• przedziurawienie wrzodu żołądka lub dwunastnicy

ostre choroby dróg żółciowych

• ostre zapalenie trzustki

• ostra niedrożność jelit - uwięźnięcie przepuklin zewnętrznych

• ostre choroby narządów rodnych u kobiet

• ostre objawy brzuszne zależne od chorób narządów moczowo-płciowych

• urazy jamy brzusznej

Niechirurgiczne przyczyny objawów ostrego brzucha

• zawał mięśnia sercowego

• zapalenie płuc, zapalenie wątroby

• odmiedniczkowe zapalenie nerek

• porfiria, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa

• cukrzycowa kwasica ketonowa

• Choroba Leśniowskiego-Crohna

• zapalenie węzłów chłonnych krezkowych

• kamienie nerkowe, moczowodowe

• choroby zapalne miednicy mniejszej

• przed postawieniem rozpoznania

wstępnego unikaj stosowania leków

przeciwbólowych, a w szczególności

narkotycznych

Podstawowe kwestie do ustalenia

Ból trzewny

• jest to ból przewodzony przez nerwy autonomiczne współczulne, przywspółczulne i nerw przeponowy do rogów bocznych rdzenia i okolicy przedczołowej kory mózgowej

• brak pól projekcyjnych w korze mózgowej powoduje niemożność dokładnej lokalizacji bólu

• nagłe rozdęcie trzew

• kurcz trzewi

• pobudzenie mechaniczne trzew

• gwałtowne rozciąganie torebki narządów miąższowych

• chory niespokojny – często zmienia pozycję

• okresowo narasta – charakter kolki

• chory nie może zlokalizować dokładnie miejsca bólu

Ból somatyczny

• jest to ból przewodzony przez nerwy

rdzeniowe Th5-Th12; L1-L5; S1-S2

• lokalizacja bólu wyraźna – istnieją pola

projekcyjne dla nerwów m/żebrowych

• występują na skutek działania tych samych bodźców, które wywołują ból na powierzchni ciała :

• drażnienie otrzewnej czynnikami chemicznymi

• nacieczenia zapalnego

• pociągania lub skręcania otrzewnej

• tarcie zmienionych zapalnie powierzchni otrzewnej

• chory spokojny – unika ruchów

• ból stały o różnym natężeniu – zwiększa się przy zmianie pozycji

• chory dokładnie lokalizuje miejsce bólu

• towarzyszy mu bolesność uciskowa i napięcie powłok

Charakterystyka bólu I

• Zwróć uwagę, jak pacjent określa charakter bólów?

• piekący – choroba wrzodowa

• ostry ból w nadbrzuszu ( porównywalny do pchnięcia bagnetem) – towarzyszy perforacji

• opasujący- (zapierający dech) – kamica żółciowa

• kurczowy o cyklicznym nasileniu – niedrożność jelit

• Czy ból wystąpił nagle, czy narastał stopniowo?

• Jakie jest promieniowanie bólu ?

• Jakie czynniki nasilają ból ?

Objawy towarzyszące

• wymioty, nudności – podrażnienie otrzewnej, perforacja, zapalenie trzustki, niedrożność jelit

• biegunka – ostre infekcje żołądkowo-jelitowe, niedokrwienne zapalenie jelit, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

• objawy zakażenia: gorączka, dreszcze

Przeszłość chorobowa pacjenta

• Czy w przeszłości rozpoznano chorobę wrzodową?

• Czy w ostatnich dniach nie wykonywano biopsji?

• Czy pacjent nie nadużywał alkoholu i nie rozpoznano u niego w przeszłości wodobrzusza?

• Czy u pacjenta rozpoznawano chorobę niedokrwienną serca lub choroby naczyniowe?

• U kobiet przed menopauzą ustal datę ostatniej miesiączki?

• Czy pacjent miał w przeszłości wykonywane operacje brzuszne?

• Czy pacjent nie jest leczony lekami przeciwzakrzepowymi lub antyagregacyjnymi?

Przyczyny zagrożenia życia u pacjentów z bólami brzucha

• perforacje i pęknięcia narządów jamy brzusznej

• ostre zapalenie dróg żółciowych

• martwica struktur jamy brzusznej

• ostre krwotoki z narządów jamy brzusznej

Na co należy zwracać uwagę

• ocena ogólna

• ciśnienie tętnicze

• temperatura ciała

• żółtaczka

• pajączki wątrobowe

• rozległe wybroczyny podskórne

Należy przeprowadzić badania:

• układu oddechowego

• układu krążenia

• jamy brzusznej

• per rectum

Badanie palpacyjne jamy brzusznej

Objaw otrzewnowy Blumberga

• wywołanie bólu przy szybkim oderwaniu ręki badającej od powłok brzucha

• napięcie i obrona mięśniowa -charakterystyczne dla zapalenia otrzewnej

• badanie w celu wykrycia patologicznych oporów w jamie brzusznej:

• wodniak, ropniak pęcherzyka żółciowego

• zapalenie uchyłków zstepnicy i esicy

• ropień, naciek okołowyrostkowy

Objaw Kehra

intensywny ból umiejscowiony w lewym górnym kwadracie jamy brzusznej i promieniujący do lewego barku – jest spowodowany podrażnieniem przepony i wskazuje z dużym prawdopodobieństwem na pęknięcie śledziony

Objaw Rowsinga

ból w prawym dolnym kwadrancie wyzwolony przy palpacji i ucisku jamy brzusznej w lewym dolnym kwadrancie

wskazuje na: zapaleniem wyrostka

robaczkowego

Objaw mięśnia biodrowo-lędźwiowego

jest to ból w dolnej części jamy brzusznej wywołany przez zginanie uda przy oporze stwarzanym ręką badającego

• wskazuje na ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, ropień okołonerkowy, zlokalizowany w pobliżu mięśnia biodrowo – lędźwiowego

Objaw zasłonowy

• jest to ból wywołany przy rotacji wewnętrznej lub zewnętrznej uda ustawionego w zgięciu

• wskazuje na możliwość procesu zapalnego w pobliżu mięśnia zasłonowego

Objaw Murphy’ego

• wywołuje się uciskając górny prawy kwadrant jamy brzusznej w czasie wdechu

- ból spowodowany jest uciskiem pęcherzyka żółciowego, który obniża się w momencie wdechu

• wskazuje na ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

Wybroczyny krwawe

• w bocznych częściach powłok brzucha, wokół pępka lub w okolicy lędźwiowej wskazują na możliwość krwotoku pozaotrzewnowego

• przyczyny to: zmiany pourazowe, ostre krwotoczne zapalenie trzustki, pękający tętniak aorty i zgorzel jelita

Szmery perystaltyczne

• wzmożone , dźwięczne – niedrożność jelit z zatkania

• brak szmerów perystaltycznych –zapalenie otrzewnej, niedokrwienie lub zgorzel jelit, albo przedłużajacej się ( ponad 3 dni) niedrożności mechanicznej

Bóle brzucha u pacjentów w
podeszłym wieku

• nieproporcjonalnie słabo wyrażone

• często są spowodowane

- perforacją jelita grubego związaną z chorobą uchyłkową

- ostrym niedokrwieniem jelit w przebiegu miażdżycy

Pacjent we wstrząsie

• szybkie przetoczenie płynu nawadniającego lub płynu Ringera

• transfuzja krwi pełnej

• w przypadku pacjentów wymiotujących – założenie sądy żołądkowej

• natychmiastowa konsultacja chirurgiczna

• po wdrożeniu powyższych: badania radiologiczne i USG

• Wykonanie badania EKG

Pacjent bez objawów wstrząsu

• terapia objawowwa

• głodówka

• nawodnienie dożylne i parenteralne

• podanie leków rozkurczowych

• konsultacja chirurgiczna

• po wdrożeniu powyższych badania radiologiczne i USG

• wykonanie badania EKG

badania laboratoryjne

• skład morfologiczny krwi

• badanie moczu

• aktywność amylazy w surowicy i moczu

• badanie gazometryczne krwi tętniczej

• znaczenie stężenia: elektrolitów, kreatyniny we krwi, koagulogram i badanie czynności wątroby

Morfologia

• Wartość leukocytozy może nie odpowiadać stanowi klinicznemu

• Leukopenia dotycząca limfocytów wskazuje na zakażenie wirusowe

• Leukocytoza 20000 – 40000 wskazuje na posocznicę wymagającą interwencji chirurgicznej

Badanie ogólne moczu

• Pozwala na wykluczenie zakażenia dróg moczowych lub kamicy nerkowej

Badania radiologiczne

• zdjęcie RTG klatki piersiowej- w pozycji stojącej

• zdjęcie przeglądowe brzucha – na leżąco, na boku i na stojąco

• zaburzenia w układzie kostnym

• układ gazów w przewodzie pokarmowym

• nieprawidłowy zbiornik gazu poza światłem jelit

• nieprawidłowe zwapnienia

• cienie tkanek miękkich

• Powietrze może znajdować się w żołądku i jelicie grubym, natomiast obecność gazu w jelicie cienkim wskazuje na chorobę w obrębie jamy brzusznej

• Równomierne rozmieszczenie powietrza w jelicie cienkim i grubym wskazuje na niedrożność porażenną, która pierwotnie nie wymaga leczenia operacyjnego

Kontrastowe badania radiologiczne

• dożylna pielografia ( urografia )

• badanie z doustnie podanym barytem

• badanie górnego odcinka p.p.

• wprowadzanie środków cieniujących do okrężnicy i odbytnicy

• pasaż kontrastu przez jelito cienkie

• ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

Ultrasonografia jamy brzusznej

• kamica żółciowa

• niedrożność dróg żółciowych lub ropień

• kamica nerkowa

• ostre zapalenie trzustki

Ogólne zasady I

1. Przeprowadzić dokładne i pełne badanie podmiotowe i przedmiotowe

2. Niektóre choroby występują częściej

3. Jeśli rozpoznanie nie jest na początku jasne, to uważna obserwacja i powtarzane badania krwi mogą pomóc w ustaleniu rozpoznania w miarę rozwoju procesu chorobowego.

4. Podawanie środków przeciwbólowych, a zwłaszcza narkotycznych należy wstrzymać do czasu ustalenia rozpoznania lub podjęcia decyzji o operacji.

5. Nie podaje się również antybiotyków do czasu ustalenia rozpoznania lub stwierdzenia że antybiotykoterapia jest konieczna.

6. Niedobory płynów i elektrolitów należy wyrównać przed operacją.

7. Sonda nosowo-żołądkowa powinna być założona przed wprowadzeniem do znieczulenia, aby opróżnić żołądek i zmniejszyć ryzyko zachłyśnięcia.

17