Nowogród Bobrzański, ………………………………

………………………….

(imię i nazwisko)

……………………………….

(adres zamieszkania)

BURMISTRZ

Nowogrodu Bobrzańskiego

Zwracam się z prośbą o wyrejestrowanie mnie z ewidencji przedsiębiorców w zakresie prowadzonej działalności:

…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...

z dniem ……………………….

Do wniosku o likwidację działalności załączam posiadane zaświadczenie nr ………………. z dnia ……………………………………………………….

…………………………….

(podpis przedsiębiorcy)