Zgłoszenie usprawnień i działań na rzecz poprawy warunków pracy

................................................... ............................................. .......................

(imię i nazwisko pracownika) (miejscowość) (data)

.........................................................

(wydział, miejsce pracy)

.........................................................

.........................................................

.........................................................

(stanowisko)

Do .............................................................................

(nazwa pracodawcy)

.................................................................................

Wnioskuję o wprowadzenie następujących działań ............................................................

(określenie rodzaju działań)

............................................................................................................................................,

które poprawią warunki pracy na stanowisku/ach^*) ............................................................

............................................................................................................................................,

w wydziale/ach^*) .................................................................................................................

............................................................................................................................................,

Poprawa warunków bhp polegać będzie na: ......................................................................

(określenie spodziewanych efektów bhp)

............................................................................................................................................. i dotyczy ............... osób.

....................................................

(podpis zgłaszającego)

Uwagi: Każdy pracownik może zgłosić wniosek o działania na rzecz bhp dotyczący jego stanowiska pracy, komórki macierzystej, innych stanowisk czy komórek albo całego zakładu.

^*) Niepotrzebne skreślić.