Zgłoszenie nieprawidłowości w zakresie bhp

................................................... ............................................. .......................

(imię i nazwisko pracownika) (miejscowość) (data)

.........................................................

(wydział, miejsce pracy)

.........................................................

.........................................................

.........................................................

(stanowisko)

Do .............................................................................

(nazwa pracodawcy)

.................................................................................

Zgłaszam następujące nieprawidłowości występujące na stanowisku/ach^*) pracy .................................... w wydziale ...................................................................................:

(nazwa wydziału)

............................................................................................................................................

(określenie nieprawidłowości)

............................................................................................................................................

........................................................................................................................................... ,

które mogą spowodować: ..................................................................................................

........................................................................................................................................... ,

(określenie mogących wystąpić skutków: wypadek, choroba, przemęczenie, itp.)

........................................................................................................................................... ,

.....................................................

(podpis zgłaszającego)

Uwagi: Pracownik może zgłosić nieprawidłowości telefonicznie, wówczas pracownik służby bhp sam wypełni zgłoszenie.

Pracownik może zgłosić nieprawidłowości dotyczące jego stanowiska pracy, komórki macierzystej, innych stanowisk czy komórek albo całego zakładu.

^*) Niepotrzebne skreślić.