PK KPiG AM

Nieprawidłowości

II i III

trymestru ciąży

Katedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii

Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego

w Poznaniu

PK KPiG AM

Nieprawidłowy przebieg

ciąży może charakteryzować



Nieprawidłowy czas trwania ciąży
( poronienie, poród przedwczesny, ciąża po terminie)



Nieprawidłowe miejsce rozwoju ciąży ( np. ciąża ektopowa)



Nieprawidłowy wzrost płodu ( hipo lub hypertrofia)



Nieprawidłowości dotyczące łożyska
- łożysko przodujące,
- przedwczesne oddzielenie łożyska,
- ciążowa choroba trofoblastyczna



Nieprawidłowa ilość płynu owodniowego ( mało lub wielowodzie)



Nieprawidłowe reakcje organizmu matki związane z ciążą
- niepowściągliwe wymioty ciężarnych

- koagulopatie położnicze
- niewydolność cieśniowo - szyjkowa

PK KPiG AM

Nieprawidłowy przebieg

ciąży może charakteryzować



Choroby współistniejące z ciążą

- nadćiśnienie
- cukrzyca
- choroby układu krwiotwórczego
moczowego
sercowo naczyniowego
oddechowego
choroby wątroby
gruczołów dokrewnych

immunologiczne

nowotworowe



Zakażenia i zarażenia

PK KPiG AM

Nieprawidłowy

czas trwania ciąży



Poród przed 22- poronienie



Poród między 22-36 poród przedwczesny



Poród po 42 po terminie

Poród po terminie zwiększa ryzyko

krwotoku poporodowego,
porodu zabiegowego
cięcia cesarskiego

PK KPiG AM

Nieprawidłowy czas trwania

ciąży

poród po 42 (2%-5%)

powoduje:



Niedotlenienie płodu



Obecność smółki w płynie owodniowym



Zespół aspiracji smółki



Dystocję barkową



Wady rozwojowe



Urazy płodu

PK KPiG AM

Nieprawidłowy czas trwania

ciąży

wzrost ryzyka ciąży

przeterminowanej



z 10% do 27% po jednym porodzie po terminie

do 39% po 2 porodach po czasie



2-3 krotny wzrost ryzyka gdy kobiety same
urodziły się po terminie



Anencephalia



Trisomia chromosomów 16 i 18



Karłowatość Seckela



Zaburzenia układu nadnercza przysadka mózgowa

PK KPiG AM

Nieprawidłowy czas trwania

ciąży

wzrost ryzyka ciąży

przeterminowanej



Pierworodność



Złe warunki socjoekonomiczne



Słaby poziom edukacji



Zagrażające poronienie w wywiadzie



Zanieczyszczenie powietrza



Praca w warunkach zagrożenia tlenkiem
etylenu



Nawyki żywieniowe (podaż kw.tł. Omega –3)

PK KPiG AM

Nieprawidłowy czas trwania

ciąży

Profilaktyka w ciąży

przeterminowanej



Wczesne badanie USG celem
określenia dokładnego wieku
ciążowego



Wcześniejsza indukcja porodu



Kompleksowe monitorowanie stanu
płodu

PK KPiG AM

Nieprawidłowy wzrost

płodu



Hipotrofia (3%-10%)

SGA

- masa urodzeniowa poniżej 10 percentyla

określonego dla danej populacji

IUGR

- patologiczny proces

wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrostu

płodu

typ symetryczny

(25%) już w I trym. ciąży

typ asymetryczny

w II połowie ciąży

PK KPiG AM

Nieprawidłowy wzrost płodu

Etiopatogeneza hipotrofii



Palenie papierosów



Mały przyrost masy ciała



Mała masa ciała matki przed ciążą



Rasa czarna



Pierwsza ciąża



Noworodek płci żeńskiej



Niski wzrost matki i mała masa ciała



Poprzednia ciąża również hipotroficzna



Infekcje wewnątrzmaciczne



Zaburzenia metaboliczne



Zaburzenia genetyczne

PK KPiG AM

Nieprawidłowy wzrost płodu

Etiopatogeneza hipotrofii



Ekspozycja na promieniowanie X



Nieprawidłowa dieta



Choroby nerek u matki



Cukrzyca <100mg/100ml lub >150mg /100ml



Stan przedrzucawkowy



Przewlekłe choroby płuc (gruźlica, sarkoidoaz , astma
oskrzelowa



Czynnik immunologiczny



Zespół antyfosfolipidowy



Lupus erythematosus

PK KPiG AM

Nieprawidłowy wzrost płodu

Etiopatogeneza hipotrofii



Wcześniactwo



Ciąża wielopłodowa



Wady macicy



Macica dwurożna



Przegroda w macicy

PK KPiG AM

Nieprawidłowy wzrost płodu

Etiopatogeneza hipotrofii

Zakażenia krwiopochodne



Różyczka (60%)



Cytomegalia (35%)



Opryszczka



ospa wietrzna



WZW typu B



Toxoplazmoza



Malaria



Gruźlica



Listerioza



Kiła



Patologie w obrębie
łożyska



Nieprawidłowa
budowa



Przedwczesne
oddzielenie
łozyska



Łożysko
przodujące



Błoniasty przyczep
pępowiny

PK KPiG AM

Nieprawidłowy wzrost

płodu



Hypertrofia (10%)

LGA

- masa płodu przekracza 90 percentyl lub o

2SD masę należną dla danego wieku ciążowego

Hypertrofia związana jest ze

zwiększonym odsetkiem porodów

zabiegowych oraz urazów

okołoporodowych

PK KPiG AM

Nieprawidłowy wzrost płodu

Etiopatogeneza hypertrofii



Wiek >35lat



Rodność ( stare wieloródki )



Otyłość (>90 percentyla)



Znaczny przyrost masy ciała w czacie ciąży



Cukrzyca



Poprzedni poród dużego dziecka (> 4500g)



Ciąża przeterminowana

PK KPiG AM

Nieprawidłowy wzrost płodu

Powikłania hypertrofii u matki



Wydłużenie czasu trwania porodu



Wtórne zatrzymanie akcji porodowej



Wtórna atonia macicy



Zakażenia połogowe



Uszkodzenie kanału rodnego



Rozejście się spojenia łonowego

PK KPiG AM

Nieprawidłowy wzrost płodu

Powikłania hypertrofii u płodu



Uszkodzenie splotu nerwowego lub nerwów



Porażenie splotu barkowego typu Erba ( C5-C7)



Porażenie splotu typu Klumpke ( C7- Th 1)



Porażenie nerwu przeponowego



Złamanie obojczyka, kości ramiennej,

zwichnięcie stawu barkowego



Upośledzenie umysłowe



Zgon noworodka

PK KPiG AM

Nieprawidłowości dotyczące

łożyska oraz krwawienia w II i

III trymestrze ciąży



łożysko przodujące (22%)



przedwczesne oddzielenie
łożyska (31%)



Urazy dróg rodnych



Rozpoczynający się poród



Współistnienie z ciążą
nowotworu

PK KPiG AM

krwawienia w II i III trymestrze ciąży

Łożysko przodujące

Łożysko zagnieżdzone w obrębie
dolnego odcinaka lub jego okolicy
ponad ujściem wewnętrznym szyjki
macicy lub w jego sąsiedztwie

Częstość występowania

( 0,1%- 1.0%) u pierwiastek
( 5% ) u wielokrotnych wieloródek

PK KPiG AM

krwawienia w II i III trymestrze ciąży

Rodzaje

Łożyska przodującego



Łożysko przodujące całkowicie

- całkowicie pokrywa

ujście szyjki macicy



Łożysko centralnie przodujące

łożysko zagnieżdzone jest

koncentrycznie nad ujściem wewnętrznym szyjki macicy



Łożysko przodujące częściowo

- łożysko pokrywa czesć

ujścia wewnetrznego szyjki macicy



Łożysko przodujące brzeżnie

- najniżej położona część

łożyska ( jego brzeg) dochodzi dochodzi do ujscia

wewnętrznego



Łożysko przodujące bocznie

– łożysko usadowione jest w

obrębie dolnego odcinak lecz jego najnizej połozona część

znajduje się w pewnej odległości od ujścia szyjki macicy

PK KPiG AM

krwawienia w II i III trymestrze ciąży

Łożysko przodujące - objawy



Dominującym objawem jest nagłe krwawienie
najczęściej ok. 34 t.c.



Pierwsze krwawienie jest niebolesne i mało obfite
pojawia się nieoczekiwanie podczas snu



Kolejne epizody krwawienia są barziej obfite i
bolesne najczesciej w III trymestrze ciąży



10 krotnie częściej stwierdza się poprzeczne lub
ukośne położenie płodu



5 x częściej położenie miednicowe



Rozpoznanie na podstawie USG i NMR

PK KPiG AM

krwawienia w II i III trymestrze ciąży

Łożysko przodujące - Leczenie



bezwzględna hospitalizacja



Ocena utraty krwi i wyrównanie
parametrów krążeniowch

Postepowaniem z wyboru
jest wykonanie cięcia
cesarskiego

PK KPiG AM

krwawienia w II i III trymestrze ciąży

Łożysko przodujące - powikłania



Łożysko wrośnięte



Naczynia przodujące



Wady rozwojowe płodu



Immunizacja matki



IUGR

PK KPiG AM

krwawienia w II i III trymestrze ciąży

Przedwczesne oddzielenie się

łożyska

częściowe lub całkowite oddzielenie
się od ściany macicy prawidłowo
usadowionego łożyska

Częstość występowania

( 0,5%- 1.5%) u pierwiastek
( 4,5% ) przebiega bezobjawowo

PK KPiG AM

krwawienia w II i III trymestrze ciąży

Przyczyny przedwczesnego

oddzielenia łożyska



nadciśnienie tętnicze



Krótka pępowina



nieprawidłowości w budowie miednicy



Palenie tytoniu



Urazy komunikacyjne



Niedobór kwasu foliowego



Wiek > 35r.ź.



Używanie kokainy

PK KPiG AM

krwawienia w II i III trymestrze ciąży

Rozpoznanie przedwczesnego

oddzielenia łożyska



Bolesność i wzmożone napięcie



Bóle brzucha podczas skurczów

macicy
(przemijające, tępe, z uczuciem

drętwienia)



W ostrych przypadkach ostry

nagły ból w podbrzuszu oraz w

okolicy krzyżowej z nudnościami

i wymiotami

PK KPiG AM

krwawienia w II i III trymestrze ciąży

Leczenie przedwczesnego

oddzielenia łożyska



Hospitalizacja



Ocena stanu ogólnego



Profilaktyka wstrząsu



Ocena stanu płodu

PK KPiG AM

krwawienia w II i III trymestrze ciąży

Zagrożenia przedwczesnego

oddzielenia łożyska



Wstrząs hipowolemiczny



Zaburzenia krzepnięcia krwi ( DIC)



Udar maciczno łożyskowy



Zator płynem owodniowym



Niedokrwienna martwica



Nerek



Wątroby



Nadnerczy



Przysadki mózgowej

PK KPiG AM

Nieprawidłowe ilości płynu

owodniowego



WIELOWODZIE ( POLIHYDRAMNION)



MAŁOWODZIE ( 0LIGOHYDRAMNION)



BEZWODZIE ( ANHYDRAMNION)

PK KPiG AM

Nieprawidłowe ilości płynu owodniowego

WIELOWODZIE

(OLIHYDRAMNION)

>2000ml w III tr.c. Lub AFI> 18-25cm wg

Phelana



Jest to nadmierne nagromadzenie płynu
owodniowego związane z
nieprawidłowymi zmianami rozwojowymi
płodu lub chorobami matki



Zwiększa wystąpienie powikłań w czasie
ciąży i porodu oraz wpływa na
umieralność okołoporodową noworodków

PK KPiG AM

Nieprawidłowe ilości płynu owodniowego

WIELOWODZIE

(OLIHYDRAMNION)

>2000ml w III tr.c. Lub AFI> 18-25cm wg

Phelana



Czestosc występowania ok. 1.5%



W

50% jest idiopatyczne

, występuje głównie w

trymestrze ciąży



Pozostałe

50% to wady płodu i schorzenia matki



Atrezja przełyku lub innego odcinka przewodu

pokarmowego



Wady ośrodkowego układu nerwowego



Zaburzenia układu moczowo płciowego



Konflikt serologiczny



cukrzyca matki

PK KPiG AM

Nieprawidłowe ilości płynu owodniowego

WIELOWODZIE- objawy



Zwiekszona ilość płynu owodniowego
AFI>25 cm wg Phelana



Powiększenie obwodu brzucha



Dyskomfort w jamie brzusznej



Utrudnione oddychanie



Niewydolność nerek



Nadmierna aktywność skurczowa macicy

PK KPiG AM

Nieprawidłowe ilości płynu owodniowego

WIELOWODZIE- leczenie



Leczenie zależy od etiologii



Wyrównanie glikemii



przeciwdziałanie anemii



Odbarczenie nadmiaru płynu – amniopunkcja



Terapia indametacyną < wytwarzania moczu w nerkach płodu



Stymulacja dojrzałości płuc płodu



Rozwiązanie ciąży w zależności od warunków – możliwy jest

poród drogami naturalnymi



konieczny stały intensywny nadzór



Aktywne prowadzenie III okresu porodu

Umieralność okołoporodowa płodów i noworodków z

powodu powikłanego porodu oraz częstych wad

rozwojowych wynosi około 60%

PK KPiG AM

Nieprawidłowe ilości płynu owodniowego

WIELOWODZIE- powikłania



Poród przedwczesny



Przedwczesne pęknięcie błon płodowych



Przedwczesne oddzielenie łożyska



Wypadnięcie części drobnych



Poprzeczne ułożenie płodu



Krwotok spowodowany atonią macicy

PK KPiG AM

Nieprawidłowe ilości płynu owodniowego

MAŁOWODZIE (OLIGOHYDRAMNION)

Płyn owodniowy <200ml lub AFI <

5cm

BEZWODZIE (ANHYDRAMNION)

Małowodzie spowodowane jest:

Metaplazją nabłonka owodnii oraz zmiany

zwyrodnieniowe łożyska

Zaburzenia w odżywianiu jaja płodowego
Czynnikami genetycznymi- wady płodu
Czynnikami egzogennymi – PROM
Ciężką postacią gestozy

Małowodzie we wczesnej ciąży współistnieje z wadami

płodu i źle rokuje

W późniejszym okresie współistnieje hypotrofia płodu,

lub niedotlenienie

PK KPiG AM

Nieprawidłowe ilości płynu owodniowego

MAŁOWODZIE- obraz kliniczny



Mała objętość macicy



Brak swobody ruchów płodu



Mały obwód brzucha ciężarnej



Mała przyrost masy ciała



Łatwo wyczuwalne części płodu



Trudności w przemieszczaniu cz.
przodującej płodu

PK KPiG AM

Nieprawidłowe ilości płynu owodniowego

ULTRASONOGRAFICZNE CECHY

MAŁOWODZIA

AFI < 5 cm
Małe wartości profilu biofizycznego płodu
Brak swobody ruchów płodu
Anatomia płodu trudna do oceny
Kompresja płodu – nieprawidłowa

biometria

PK KPiG AM

Nieprawidłowe ilości płynu owodniowego

Powikłania związane z

MAŁOWODZIEM

Hipotrofia płodu
Hipoplazja płuc płodu
Zespół zniekształceń płodu
Zespół taśm owodniowych
Infekcja wewnątrzmaciczna
Ciężki stan ogólny płodu
Obumarcie wewnątrzmaciczne lub śmierć

okołoporodowa

PK KPiG AM

Nieprawidłowe ilości płynu owodniowego

LECZENIE

MAŁOWODZIA



Zapobieganie nasileniu choroby



Wczesne wykrywanie wad wrodzonych



Właściwa terapia nadciśnienia, cukrzycy,
przewlekłych chorób nerek



Zapobieganie i leczenie zakażeń
wewnatrzmacicznych



Objawowe leczenie małowodzia:



Zachowawcze tj dieta leczenie spoczynkowe ß-
mimetyki.



Zabiegowe - amnioinfuzja