SKIEROWANIE NA BADANIE WSTĘPNE

Niniejszym kieruję ................................................................................................................

(imię i nazwisko osoby przyjmowanej do pracy)

ur. ....................................., zam. ...........................................................................................

na badanie wstępne, związane z zatrudnieniem na stanowisku/ach

................................................................................................................................................

(wymienić powierzane stanowisko pracy)

Na ww. stanowisku występują następujące czynniki szkodliwe lub uciążliwe

dla zdrowia.............................................................................................................................

(wymienić rodzaje czynników)

.............................................

(podpis pracodawcy)

W podobny sposób z uwzględnieniem podanych wcześniej wymaganych informacji, sporządzacie skierowania pozostających w zatrudnieniu pracowników na badania kontrolne lub okresowe.