Cukrzyca typ I

Choroba metaboliczna, nieuleczalna, insulinozależna, dotyka dzieci i młodzież. Jest stanem przewlekłej hiperglikemii spowodowanej postępującą niewydolnością komórek β trzustki produkujących insulinę. Główne dolegliwości i objawy cukrzycy spowodowane hiperglikemią, to:

- wielomocz

- zwiększone pragnienie

- utrata masy ciała

- postępujące osłabienie

- a ostatecznie objawy związane z wystąpieniem kwasicy ketonowej.

Uszkodzenie ok. 80% komórek β wysp trzustkowych prowadzi do ujawnienia się choroby.

Glikemia na czczo > 125mg% świadczy o cukrzycy.

W cukrzycy typu I wyróżniamy:

- typ autoimmunologiczny (występuje zjawisko immunizacji skierowane przeciwko komórkom β wysp trzustkowych);

- typ idiopatyczny (samoistny), w którym nie występuje zjawisko immunizacji.

W etiologii rolę odgrywają 3 zasadnicze grupy czynników:

- genetyczne (mutacje genów w obrębie chromosomu 6);

- środowiskowe (zakażenia wirusami np.: Coxsackie, świnki, różyczki, cytomegalii);

- immunologiczne (autoagresja).

W przebiegu cukrzycy dochodzi do przewlekłych powikłań, które objawiają się głównie w postaci zmian naczyniowych i prowadzą do uszkodzenia: oczu, nerek, nerwów i serca.

Hipoglikemia

Czyli niedocukrzenie. Jest najczęstszym ostrym powikłaniem cukrzycy i występuje, gdy stężenie cukru we krwi spada <60mg%.

Objawy hipoglikemii łagodnej:

- głód - bladość

- drżenie - podniecenie

- niepokój - poty

- kołatanie i szybkie bicie serce

- upośledzenie koncentracji

- trudności w kojarzeniu faktów.

Objawy hipoglik.umiarkowanej:

- bóle głowy - bóle brzucha

- zmiany w zachowaniu - agresja

- osłabienie - senność

- zaburzenia widzenia

- trudności w wysławianiu

- przyspieszenie czynności serca

- rozszerzenie źrenic

Objawy hipoglikemii ciężkiej:

- dezorientacja

- utrata przytomności

- uogólnione drgawki

- śpiączka.

Przyczyny hipoglikemii:

* Błędy w insulinoterapii:

- omyłkowe wstrzyknięcie zbyt dużej dawki insuliny

- zbyt głęboka podaż insuliny (domięśniowo) i jej silniejsze działanie

- nieprawidłowy rozkład dobowej dawki insuliny

- zbyt długa przerwa między wstrzyknięciem insuliny a posiłkiem

* Błędy w odżywianiu:

- opuszczenie lub zmiana posiłku

- zbyt duża przerwa między posiłkami

- zbyt mała ilość węglowodanów w danym pożywieniu

- utrata przyjętych posiłków spowodowana wymiotami lub biegunką

* Inne czynniki:

- nieprzewidziana aktywność fizyczna.

Hiperglikemia

Wysokie stężenie cukru we krwi.

Objawy hiperglikemii:

- zwiększone pragnienie

- częste oddawanie moczu

- kłopoty z koncentracją

- senność,zmęczenie, przytłoczenie

- zapach acetonu z ust

- obecność glukozy i acetonu w moczu.

Przyczyny hiperglikemii:

- przypadkowe lub celowe opuszczenie wstrzyknięcia insuliny

- nieprawidłowa ocena samokontroli zmniejszenie dawki insuliny

- podanie insuliny o małej aktywności (źle przechowywana lub przeterminowana)

- zakażenie bakteryjne lub wirus.

- stres psychiczny i fizyczny

- nierozpoznana cukrzyca.

Powikłanie cukrzycy typu I

Powikłania ostre cukrzycy:

- hiperglikemia

- hipoglikemia i śpiączka hipoglikemiczna

- cukrzycowa kwasica ketonowa

Późne (przewlekłe) powikłania cukrzycy:

* Mikroangiopatie:

- retinopatia cukrzycowa

- nefropatia cukrzycowa

- neuropatia cukrzycowa

*Makroangiopatie:

- choroba niedokrwienna serca

- udar mózgu

- miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych.

Cukrzycowa kwasica ketonowa

Jest zespołem ciężkich objawów klinicznych przebiegających z zaburzeniami lub utratą przytomności, powstającym w wyniku gwałtownych zmian metabolicznych lub nagłego niedoboru insuliny. Kwasica może przejść w śpiączkę ketonową.

Objawy poprzedzające wystąpienie kwasicy to narastające pragnienie i wielomocz. Następnie objawy ketozy i kwasicy:

- brak łaknienia - nudności

- bóle głowy -narastająca senność

- śpiączka.

W badaniu przedmiotowym stwierdza się:

- skóra twarzy zaczerwieniona i sucha, później bladoszara z sinicą

- zajady w kącikach ust

- tętno przyśpieszone w zapaści słabo wypełnione, wypadające

- obwodowe części kończyn zimne i zasinione

-wysuszone błony śluzowe j.ustnej

- język pokryty białym nalotem

- nad płucami zmiany osłuchowe

- głuche tony serca

- czynność serca przyśpieszona

- mogą pojawić się objawy brzuszne: bolesność przy palpacji, objawy otrzewnowe

- zapalenie zewnętrznych. narządów płciowo-moczowych

-ciśnienie w normie lub obniżone.

Objawy świadczące o bezpośrednim zagrożeniu życia:

- hipotonia mięśniowa

- zniesienie reakcji na ból

- brak odruchów rzęskowego i rogówkowego i reakcji na światło

- bradykardia z niemiarowością

- nieregularny spłycony oddech (Kussmaula)

- hipotermia lub znaczna hipertermia.

Diagnostyka kwasicy ketonowej

Bezwzględnie w trybie nagłym wykonuje się rutynowy zestaw badań: glikemii, glikozurii, ketonurii, stężenie mocznika, kreatyniny i elektrolitów w surowicy, badanie gazometryczne krwi, osmolarność, morfologię oraz grupę krwi i Rh. Wykonuje się także: EKG, rtg kl. Piersiowej. Jeśli to możliwe oznacza się poziom hemoglobiny glikowanej. A u dzieci ze świeżo rozpoznaną cukrzycą przeciwciała przeciw antygenom trzustki: ICA, GAD, IA-2.

W badaniach laboratoryjnych stwierdza się:

* Przy umiarkowanej kwasicy:

- glikemia >300mg%

- ketonemia >3mmol/l

- ketonurię

- pH krwi <7,2

- kwasicę metaboliczną.

*Przy ciężkiej kwasicy:

- glikemia >500mg%

- ketonurię

- zasób zasad <10mmol/l

- pH krwi <7,0.

Śpiączka ketonowa

To najgroźniejsze i zagrażające życiu powikłanie kwasicy ketonowej. Gdy pojawią się objawy kwasicy ketonowej (wyżej opisane) bardzo szybko pogarsza się stan dziecka i zapada ono w śpiączkę. Charakterystyczny jest oddech Kussmaula i zapach acetonu z ust.

Śpiączkę ketonową należy różnicować z:

- innymi śpiączkami cukrzycowymi

- udarem mózgu (wylew, zakrzep, krwotok podpajęczynówkowy)

- guzami mózgu, zapaleniem mózgu, zapaleniem opon m-r

- mocznicą

- śpiączką wątrobową

- przełomem tarczycowym lub nadnerczowym.

Cukrzyca noworodków

Jest rzadką chorobą występującą z częstością 1 na 300 -400 tys, żywych urodzeń. Jest rozpoznawana w pierwszych 6m.ż.

Obecnie jest klasyfikowana jako „inne specyficzne typy cukrzyc”.

Wyróżnia się dwie postacie:

1. Przejściowa cukrzyca noworodkowa (TNDM), stanowi 50-60% przypadków cukrzycy noworodkowej i jest łagodniejszą formą choroby. Ustępuje zwykle w ciągu 12 tyg. od momentu rozpoznania, może jednak pojawić się ponownie w późniejszym wieku. Jej przyczyną są nieprawidłowości w obrębie chromosomu 6.

2. Przewlekła (utrwalona) cukrzyca noworodkowa (PNDM) ma charakter trwały i wymaga leczenia przez całe życie. Związana jest z defektem wydzielania insuliny w komórkach β wysp trzustkowych.

Najczęstsze przyczyny cukrzycy noworodkowej:

- mutacja genu KCNJ11 (Kir6.2) Obecnie leczy się ją podając pochodne sulfonylomocznika (tabletki doustne).

- mutacja genu insuliny. Jedynym leczeniem jest insulinoterapia.

- mutacja genu ABCC8 kodującego biało SUR1. Objawy i możliwość leczenia pochodnymi sulfonylomocznika zbliżają ją do nosicieli mutacji KCNJ11.

Powikłanie późne cukrzycy:

1.Mikroangiopatie: retinopatia cukrzycowa, nefropatia cukrzycowa, neuropatie. 2.Makroangiopatie: choroba niedokrwienna serca, udar mózgu, miażdżyca tętnic kończyn dolnych.

NEFROPATIA: kliniczny obraz mikroangiopati nerek powstałej w następstwie zaburzeń metabolicznych. Szczyt zachorowań po 10 latach choroby na cukrzycę.

Czynniki ryzyka, które można eliminować: złe wyrównanie cukrzycy, hiperglikemia, nadmiar białka w diecie, zaburzenie krzepnięcia, palenie tytoniu.

Czynniki które nie można eliminować: uwarunkowania genetyczne, płeć

męska.

Zapobieganie nefropatii:

Idealne wyrównanie metaboliczne- badanie DCCT: intensywna insulinoterapia , badanie ADVANCE: intensywne leczenie cukrzycy .

Eliminacja czynników ryzyka nefropatii:

leczenie nadciśnienia tęt. I zaburzeń lipidowych, regularny wysiłek, redukcja masy ciała, dieta nisko tłuszczowa, leki obniżające RR.

Wyróżniamy nefropatię:

1. NEF wczesną charakteryzuje się mikroalbuminurią( zwiększone wydalanie z moczem albumin w granicach 30-299mg/24h pod wpływem hiperglikemii wzrostu RR wysiłku, zwiększonego oddawania moczu diety bogatej w białko.

2. NEF póżna charakteryzuje się proteinurią powyżej 300mg/24h zwiększa się w miarę trwania nefropatii, stwierdza się zespół KIMMELSTIELA-WILSONA na który składa się białkomocz, nadciśnienie, obrzęki. NEF prowadzi do niewydolności nerek.

RETINOPATIA: zmiany na dnie oka wynikające z zaburzeń mikrokrążenia.

Czynniki ryzyka retinopatii:

Czas trwania i rodzaj cukrzycy, zła kontrola glikemii nadciśnienie tętnicze, nefropatia cukrzycowa, zaburzenia lipidowe.

Zapobieganie retinopatii:

Wwyrównanie cukrzycy.

NEUROPATIA CUKRZYCOWA:

Uszkodzenie obwodowego ukł nerwowego lub autonomicznego związane z cukrzycą, najczęściej jest późnym powikłaniem, przyczynia się do rozwoju stopy cukrzycowej. Wyróżniamy:

1. Neuropatia bezobjawowa charakteryzuje się nieprawidłowymi wynikami testów elektrofizjologicznych, obniżeniem progu czucia wibracji temperatury, bólu. NEUROPATIA

2. Neuropatia kliniczna tu zaliczamy:

A) Neuropatię obwodową symetryczną czuciowo-ruchową - charakteryzuje się uszkodzeniem nerwów czuciowych i ruchowych kończyn dolnych, występuje symetrycznie, obustronnie ,w postaci mrowienia pieczenia, rwących bóli stóp, zaburzeniem czucia bólu i temperatury.

B) Neuropatię ogniskową

Uszkodzeniu ulega pojedynczy nerw czuciowy lub ruchowy.

C) Neuropatię układu autonomicznego:

Dotyczy wielu narządów wywołując różnorodne objawy kliniczne(serce, ukł pokarmowy, ukł moczowo płciowy). Czynniki ryzyka: hiperglikema, czas trwania cukrzycy, palenie. Dolegliwości pacjentów: parastezje, drętwienie, ból o stałym nasileniu często nocny, kurcze łydek, przeczulica skóry na dotyk , chwiejny chód.

MAKROANGIOPATIE : Większa chorobowość i gorsze rokowanie. Cukrzyca 2-3 krotnie zwiększa ryzyko choroby wieńcowej i niewydolności serca. Choroba niedokrwienna serca: czynniki ryzyka: insulinooporność, wysokie BMI, otyłość brzuszna, hiperglikemia, wysoka HbA1c, wysoki cholesterol niski HDL, nadciśnienie tętnicze.

Choroba naczyniowa kończyn dolnych:

5xczęściej u osób z cukrzycą, dotyczy ludzi młodych, lokalizacja w dystalnych odcinkach kończyn dolnych rozlane zwężenia Rozpoznanie: badania podmiotowe i przedmiotowe, bad radiologiczne stóp, bad przepływów w naczyniach metodą dopplerowską. Zapobieganie: pielęgnacja stóp, odpowiednie obuwie, spacery ćwiczenia, oglądanie stóp codziennie, w razie otarć zmian kontakt z lekarzem. Opieka nad pacjentem z cukrzycą: edukacja, kontrola RR, oglądanie stóp.

SPIĄCZKA HIPERMOLARNA:

Jest ostrym powikłaniem cukrzycy, stanem zagrożenia życia. Jest to stan znacznego odwodnienia hipertonicznego u ludzi starszych z cukrzycą u których wystąpiło upośledzenie czynności ośrodka pragnienia.

Czynnikami wywołującymi są: zakażenia, ostre choroby sercowo naczyniowe(zawał serca, udar mózgu) nierozpoznana cukrzyca, niestosowanie się do zaleceń lekarskich.

Objawy: dominuje odwodnienie, sucha skóra i śluzówki, hipotonia, niskie RR skłonności do zapaści, inne- wielomocz, zwiększone pragnienie, wymioty utrata apetytu, zaburzenia świadomości. Chorzy są w ciężkim stanie. Rozpoznanie: oparty na objawach klinicznych, bad laboratoryjne, stwierdza się wysokie glikemie powyżej 600mg, oraz wysokie stężenie mocznika. Leczenie obejmuje nawadnianie, zwalczanie hiperglikemii przez podanie insuliny dożylnie, wyrównanie.

Rola insuliny:

- wzrastanie, budowa ciała, naprawa uszkodzeń ciała.

- przemiana węglowodanów: transport glukozy do wnętrza komórki, tworzenie zapasów glukozy.

- przemiana tłuszczów: tworzenie własnego tłuszczu(magazynowanie energii)

- przemiana białek: zwiększenie transportu aminokwasów.

- glukoza jest rozprowadzana przez krew po całym ciele.

- ins. Łącząc się z receptorem na błonie komórki umożliwia przejście glukozy przez błonę kom. Do wnętrza kom. Dzięki temu kom. otrzymuje paliwo.

- brak ins. powoduje że błona kom. jest zamknięta nie przepuszcza glukozy i głoduje.

Aceton głodowy występuje gdy: jest za mało glukozy, występuje spalanie tłuszczu, poziom cukru we krwi może być niski lub w normie. W moczu cukier jest nieobecny, aceton obecny. Postępowanie: zwiększyć posiłek.

Aceton w przecukrzeniu: za mało insuliny, spalany tłuszcz, wysoka glikemia

W moczu: cukier obecny, aceton obecny, kwasica ketonowa. Post: podać insulinę.

Próg nerkowy

to granica stężenia subs. glukozy we krwi powyżej którego pojawia się glukoza w moczu. Powyżej 160-180 mg%.

Hemoglobina glikowana:

stałe połączenie hemoglobiny z glukozą, odzwierciedla poziom glukozy w ciągu ostatnich 120 dni (wykonuje się co 3 miesiące) norma poniżej 6.5 im wyższa HbA1c tym większe ryzyko rozwoju powikłań.

Błędy przy pomiarze gluzkozy: nieprawidłowa kalibracja glukometru, przeterminowane paski testowe, próbki krwi nieodpowiedniej wielkości, wyczerpana bateria w glukometrze, pomiar wykonany z tego samego nakłucia, przeoczenie instrukcji sposobu wymiany igieł w nakłuwaczu.

Pompa insulinowa

: terapia ciągłym podskórnym wlewem ins.wykorzystuje się 3 rodzaje bolusów:

- bolus prosty-ma zastosowanie tylko przy spożywaniu posiłków węglowodanowych i Dawka korekcyjna przy Hiperglikemii

-bolus przedłużony podawany przy posiłkach białkowo-tłuszczowych.

-bolus złożony podawany w posiłkach węglowodanowo -białkowo -tłuszczowych.

BAZA-wlew podstawowy ustalony przez lekarza na każdą godzinę, ciągłe podawanie insuliny.

Wskazania do leczenia pompą (CPWI):

Złe wyrównanie metaboliczne, wysokie wartości glukozy w nocy, występowanie zjawiska brzasku, częste hipoglikemie, duże dobowe wahania glikemii, cukrzyca+inne choroby np. celiakia, dążenie do dobrego wyrównania cukrzycy, nieregularny tryb życia, planowanie i okres ciąży.

Zalety: fizjologiczny rytm podaży ins.,mniejsza chwiejność glikemii, redukcja zjawiska brzasku, brak reżimu dietetycznego, spokojniejszy sen, zajęcia sportowe.

Wady: koszty, ryzyko kwasicy, Zakażenia miejsc wkłuć.

Popełniane błędny przy stosowaniu pompy: przetrzymywanie wkłucia więcej niż 3 dni, zbiornik insulinowy wielokrotnego użytku, brak zasady aseptyki, nie stosowanie bolusów przedłużonych, brak rotacji miejsc wkłucia.

Popełniane błędny penem: niezmienianie miejsc wkłucia, nieprawidłowy wybór miejsc, przechowywanie penów z ins. W lodówce, wielokrotne używanie igły, niewłaściwe wymieszanie ins. W zawiesinie, podawanie ins. W przerosty, zbyt mocne ujęcie skóry w faud i podanie ins. Domięśniowo.

Kwasica ketonowa i śpiączka: Hiperglikemia rozwija się z jednej str w następstwie zmniejszenia zużycia glukozy przez tkanki(mięśniową) z drugiej str wybitnego nasilenia glukoneogenezy w wątrobie i zwiększonego oddania cukru do krwi.

Dochodzi do: znacznej diurezy, utrata energii, utrata wody i elektrolitów, zagęszczenie krwi, zmniejszenie przepływu krwi przez narządy głównie mózg i nerki. Zaburzenia przemiany białek, zaburzenia przemiany tłuszczów.

Przyczyny kwasicy ketonowej:

Zakażenia bakteryjne i wirusowe, nowe zachorowania na cukrzycę, przypadkowe lub celowe opuszczenie podania ins., nieprawidłowa ocena wyników samokontroli i zmniejszenie dawki ins.,podanie inw. O małej aktywności, stres, czynniki nieustalone.

Organizacja leczenia kwasicy ketonowej: Monitorowanie tętna RR oddechu, bilans płynów, ogrzanie chorego, u chorego nieprzytomnego sonda do żołądka, cewnik do pęcherza, wykonujemy wlew doodbytniczy, podłączamy monitor, w razie potrzeby tlenoterapia, normalizacja temp. Antybiotykoterapia, EKG,RTG.

Leczenie kwasicy ketonowej:

Insulinoterapia- dożylnie podajemy ins krótkodziałającą lub szybkodziałającą we wlewie dożylnym lub pompą infuzyjną, kontrolujemy poziom glikemii co 1-2 godz a następnie co 3-4 godz .Nawadnianie i uzupełnianie elektrolitów, właściwe nawodnienie przyczynia się do spadku cukru we krwi. Potas podaje się w każdym przypadku kwasicy ketonowej ale po potwierdzeniu zachowanej czynności nerek. Jeżeli jest poniżej 3,5 mmol/l wstrzymujemy się od podania ins. Którą włączamy po podniesieniu potasu. Alkalizację stosuje się w ciężkich kwasicach przy pH krwi powyżej 7,0.wodorowęglan sodu podaje się w postaci 8,4%NaHCO. Alkalizację prowadzi się przez 2 godz i po 30 min przerwie sprawdza się pH i rezerwę alkaliczną.

Powikłania kwasicy ketonowej:

Obrzęk mózgu jest powikłaniem zagrażającym życiu dziecka. Powstaje w 4-6 godz leczenia kiedy większość wskaźników wraca do normy. Objawy: silny ból głowy, narastająca senność, drgawki, wzrost RR, obniżone stężenie Na we krwi. Leczenie mannitol, deksametazon, ograniczenie płynów.

Samokontrola w cukrzycy:

Pomaga uzyskać lepsze wyniki a jej celem jest ocena poziomu cukru we krwi i powikłań cukrzycy:

Elementy samokontroli: zdrowe odżywianie, umiarkowany wysiłek fiz, prawidłowe podanie ins. I modyfikacji dawek, badanie glukozy we krwi i moczu i mikroalbuminuri, znać objawy hipo i hiperglikemii, pomiar RR, pielęgnacja stóp, pomiar masy ciała, dzienniczek samokontroli. Korzyści z samokontroli: Normalizacja glikemii, zapobieganie wczesne rozpoznawanie hipo i hiperglikemii, dobre samopoczucie, zmniejszenie rozwoju powikłań. Pacjent powinien opanować naukę samokontroli aby osiągnąć kontrolę metaboliczną.

Wysiłek fizyczny w cukrzycy:

jest jednym z elementów leczenia. W czasie ćwiczeń dochodzi do zwiększonego wykorzystania substratów energetycznych oraz ich uwalniania z magazynów tkankowych. Głównym substratem energetycznym jest glukoza z glikogenu krążąca we krwi i syntetyzowana w wątrobie. Zapasy glukozy nie są duże i przy dłużej trwającym wysiłku wyczerpują się. Po zakończeniu aktywności glikogen się odbudowuje. Proces odbudowy jest stymulowany przez insulinę. Dzięki wysiłkowi dobrej samokontroli i edukacji można: zmniejszyć zapotrzebowanie na insulinę, poprawić wrażliwość na insulinę, osiągać lepsze wartości glikemii, poprawić przebieg reakcji metabolicznych, łatwiej utrzymać prawidłową masę ciała, obniżyć RR, poprawić samopoczucie i samoocenę pacjenta. Jeżeli cukrzyca jest przewlekle żle wyrównana wykonywanie intensywnych ćwiczeń jest p/wskazane, szczególnie gdy glikemia wynosi powyżej 250mg% i w moczu pojawiły się ciała ketonowe. W tej sytuacji wysiłek może : spowodować wzrost glikemii, pogorszyć samopoczucie, wywołać lub pogłębić kwasicę ketonową, doprowadzić do wahań glikemii.

Przeciwwskazania do wysiłku w cukrzyc: retinopatia, nefropatia, neuropatia wegetatywna, hiperglikemia powyżej 250mg%, niedocukrzenie, obecność ciał ketonowych. Przed wysiłkiem należy zmierzyć cukier w zależności jaki będzie wysiłek(lekki, średni, ciężki) spożyć posiłek 1-2 ww przed i w trakcie wysiłku, można zredukować insulinę, kontrolować cukier w czasie wysiłku i po wysiłku.

---