HISTORIA CHOROBY
Dane personalne
Imię Nazwisko: Jan Podolak
Wiek: 53 lata
Zawód: robotnik budowlany
Data przyjęcia: 26.10.2008
Wywiady
Główne dolegliwości:
53 letni chory został przyjęty do szpitala w trybie ostro dyżurowym, z powodu rozlanego, kolkowego bólu całej jamy brzusznej, bez zależności od spożytych posiłków, umożliwiającego zasypianie, ustępującego po lekach, których nazwy nie pamięta.
Dotychczasowy przebieg choroby:
Powyższe objawy po raz pierwszy w życiu pojawiły się w 2007 r. Zdiagnozowano wówczas , według chorego, perforację jelita cienkiego. Wykonano badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej oraz tomografię komputerową. Chory był leczony operacyjnie, przeprowadzono resekcję 30-cm odcinka jelita cienkiego (brak dokumentacji).
Obecnie ból utrzymuje się od około 2 miesięcy. 2 dni przed przyjęciem uległ znacznemu nasileniu. Dzień przed przyjęciem wystąpiły wymioty na czczo treścią płynną, z towarzyszącymi mdłościami, osłabieniem apetytu oraz stanem podgorączkowym (37OC).
Rytm wypróżnień regularny, kolor stolca prawidłowy, patologicznych domieszek chory nie zauważył. Pacjent neguje występowanie krwawienia z dziąseł, zgagi, fusowatych wymiotów, biegunki, smolistych stolców, obecność świeżej krwi, skrzepów, śluzu w stolcu, stolców tłuszczowych, bólu przy defekacji, krwawień z okolicy odbytu, wzdęć. Innych dolegliwości ze strony układu pokarmowego chory nie podaje.
Przebyte choroby:
Pacjent nie przechodził gruźlicy, zapalenia płuc, żółtaczki.
Dolegliwości ze strony innych układów
Dolegliwości ogólne:
Chory nie zauważył utraty masy ciała w ciągu ostatniego roku. Neguje osłabienie, łatwą męczliwość.
Układ sercowo-naczyniowy:
W 2003 r. Wykonano wszczepienie sztucznie zastawki aortalnej z powodu wrodzonej wady serca, rozpoznanej w 18 rż, dokładnie diagnozy chory nie pamięta.
Od 2004 r. występują kłujące bóle w lewej okolicy podłopatkowej, nasilające się przy wysiłku, z towarzyszącą dusznością, trwające około 10 min., pojawiające się około 1-2 w miesiącu. Bóle ustępują samoistnie, nie przyjmuje leków.
Od 2005 r. występują obrzęki podudzi, nasilające się w podwyższonej temperaturze otoczenia, ustępujące po przyjęciu pozycji leżącej. Chory neguje nykturię, bóle zamostkowe, kołatanie serca. U chorego nie wykryto nadciśnienia (120/70). Pacjent przyjmuje Acenokumarol, Bisocard, Tritace, Simmuratio, których dawek nie pamięta. Poza wymienionymi lekami innych nie stosuje.
Układ oddechowy:
Chory neguje krwawienia z nosa, chrypkę, kaszel, odksztuszanie plwociny, krwioplucie, ból podczas oddychania, duszność spoczynkową.
Układ moczowo-płciowy:
Chory neguje bóle w okolicy lędźwiowej, ból przy oddawaniu moczu, pieczenie w cewce moczowej, parcie na mocz, trudności z rozpoczęciem mikcji. Mocz barwy słomkowej, pacjent nie zauważył świeżej krwi lub skrzepów.
Układ mięśniowo-kostny:
W 2006 r. usunięto ostrogi piętowe. Pacjent neguje bóle i zmniejszenie ruchomości stawów, zmiany napięcia mięśniowego.
Układ nerwowy:
Chory nie zgłasza zawrotów głowy, utraty przytomności, apatii, bezsenności, senności, mrowienia.
Innych dolegliwości ze strony układów krążenia, oddechowego, moczowo-płciowego, ruchu, nerwowego nie podaje.
Uczulenia:
Chory neguje uczulenia pokarmowe, na leki i alergeny odzwierzęce.
Nałogi:
Nie pali, alkohol spożywa okazjonalnie.
Wywiad rodzinny:
W rodzinie nie występowało nadciśnienie, cukrzyca. Matka chorego w 70 rż przeszła mastektomię.
Warunki życiowe:
Dobre.
Badanie przedmiotowe
Stan ogólny:
Pacjent przytomny, świadomy, dobrze zorientowany, z pełnym kontaktem z otoczeniem, ułożenie ciała dowolne, budowa ciała prawidłowa.
Skóra:
Skóra barwy cielistej, o właściwym napięciu, sprężystości, wilgotności i uciepleniu, bez wykwitów i obrzęków. Owłosienie prawidłowe. Na klatce piersiowej wzdłuż lewego brzegu mostka blizna długości 13 cm. W śródbrzuszu w linii przymostkowej, równolegle do niej blizna dł. 15 cm. Obrzęków nie stwierdza się. Sinica nieobecna.
Głowa i szyja:
Skóra powiek bez wykwitów, spojówki różowe, wilgotne. Źrenice okrągłe, wąskie. Reakcja źrenic na światło, akomodację i reakcja konsensualna prawidłowe. Pole widzenia prawidłowe.
Małżowiny uszne i zewnętrzny kanał słuchowy prawidłowe. Przewód słuchowy zewnętrzny i wyrostek sutkowaty uciskowo niebolesne.
Nos symetryczny, drożny.
Przedsionek jamy ustnej bez zmian. Dziąsła różowe, język nie obłożony, migdałki niewidoczne, gardło bladoróżowe, ślinianki nie powiększone.
Węzły chłonne potyliczne, szyjne, nadobojczykowe niewyczuwalne, niebolesne. Cieśń tarczycy wyczuwalna, miękka, niebolesna, płaty niewyczuwalne.
Układ oddechowy:
Klatka piersiowa prawidłowo wysklepiona, symetryczna, ruchy oddechowe prawidłowe. Drżenie piersiowe prawidłowo wyczuwalne. Odgłos opukowy nad polami płucnymi jawny. Dolne granice płuc w linii łopatkowej na wysokości X międzyżebrza. Ruchomość oddechowa dolnych granic płuc zachowana, przy wdechu obniżenie o 2 palce. Szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy.
|
Linia środkowo -obojczykowa |
Lina środkowo -pachowa |
Lina łopatkowa |
Linia przykręgosłupowa |
Płuco prawe |
VI
|
VII
|
X
|
XI
|
Płuco lewe |
VI
|
VIII
|
X
|
XI
|
Układ naczyniowo-sercowy:
Okolica serca nieuwypuklona, uderzenie koniuszkowe i unoszenie okołomostkowe niewidoczne. Tętnienie aorty niewidoczne. Uderzenie koniuszkowe wyczuwalne na powierzchni 2 palców w V mż w linii środkowoobojczykowej. Opukowo lewa granica serca w linii środkowoobojczykowej w V mż., prawa granica 1 cm bocznie od linii mostkowej prawej. Czynność pracy serca miarowa o częstości 64/min. Tony 1 i 2 głośne, dźwięczne, II prawym mż. słyszalny dźwięk zamknięcia sztucznej zastawki. Tonów 3 i 4, szmerów skurczowych i rozkurczowych nie stwierdza się.
Tętno miarowe, 64/min, dobrze wypełnione, napięte, zgodne z czynnością serca. Na tętnicach: szyjnej, promieniowej, podkolanowej, grzbietowej stopy wyczuwalne, jednakowe w tętnicach jednoimiennych. Tętnienie żył szyjnych niewidoczne. Żyły i tętnice szyjne bez szmeru.
Jama brzuszna:
Brzuch wysklepiony ok. 3 cm w pozycji leżącej, symetryczny, pępek wciągnięty. Szmery perystaltyczne zachowane. Napięcie powłok brzusznych wzmożone. Patologicznych oporów i bolesności nie stwierdza się. Dolny brzeg wątroby wyczuwalny, gładki, 1 cm poniżej łuku żebrowego. Śledziona i jelito grube niewyczuwalne. Objaw Blumberga ujemny.
Układ mięśniowo-kostny i nerwowy:
Nie stwierdza się zniekształceń, bolesności, obrzęków, utrudnienia ruchomości w stawach. Siła mięśniowa prawidłowa. Nieobecne drżenie zamiarowe i ruchy mimowolne.
Stan psychiczny:
Orientacja zachowana, mowa bez odchyleń, uwaga i koncentracja zachowane.
Innych zmian w badaniu przedmiotowym nie stwierdza się.
Rozpoznanie wstępne:
Podejrzenie zapalenia jelita cienkiego.
Podejrzenie choroby niedokrwiennej serca- do diagnostyki kardiologicznej.
Stan po resekcji jelita cienkiego z powodu perforacji (2007 r.).
Stan po wszczepieniu sztucznej zastawki aortalnej (2003 r.).
Przyjmuje leczenie przeciwkrzepliwe.
Zlecone badania:
Badanie morfologiczne i biochemiczne krwi obwodowej, badanie ogólne moczu, badanie radiologiczne jamy brzusznej, badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej, badanie endoskopowe górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego.
Rozpoznanie różnicowe:
Bóle w jamie brzusznej o ww. charakterze mogą występować w przebiegu:
1) Choroby wrzodowej żołądka: ból w okolicy nadbrzusza ½-1h po posiłku.
Choroby wrzodowej dwunastnicy: ból ustępujący bezpośrednio po posiłku, pojawiający się 2-3 h po spożyciu pokarmu, bóle nocne. Przy obmacywaniu bolesność w okolicy środkowego nadbrzusza.
Chory neguje związek bólu z przyjmowaniem pożywienia, brzuch niebolesny.
Badania dodatkowe: w badaniu rtg żołądka i dwunastnicy w chorobie wrzodowej stwierdza się obecność niszy i zniekształceń ścian, endoskopia górnego odcinka pp ujawnia ubytek i nadżerki.
2) Wrzodziejące zapalenie jelita grubego: biegunka z domieszką krwi, bolesne parcie na stolec, początkowa lokalizacja zmian w okolicy odbytu.
Pacjent neguje biegunkę, nie zauważył obecności krwi w stolcu.
Badania dodatkowe: w badaniu rtg we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego stwierdza się owrzodzenia, zwężenia, polipy, brak haustracji jelita grubego, OB jest podwyższone, badanie rektoskopowe ujawnia obrzękłą, przekrwioną błonę śluzową
3) Zapalenie uchyłków: ból w okolicy podbrzusza, biegunka lub zaparcia, wzdęcia, przy obmacywaniu bolesność dolnego kwadrantu brzucha.
Chory neguje zmiany w rytmie wypróżnień, biegunki i zaparcia.
Badania dodatkowe: w rtg jelita grubego widoczne są uchyłki.
4) Nadmierna pobudliwość jelita grubego: bóle o charakterze kolki, biegunki lub zaparcia, obecność śluzu w kale.
Pacjent neguje występowanie patologicznych domieszek w stolcu.
Badania dodatkowe: w badaniu endoskopowym dolnego odcinka pp. wykazuje przekrwioną lub prawidłową błonę śluzową.
5) Rak jelita grubego: zaparcia, wzdęcia, bóle kurczowe, krwawienie z jelit, w badaniu bolesność uciskowa jelita grubego.
Chory neguje krwawienia z dolnego odcinka pp. i obecność krwi w stolcu.
Badania dodatkowe: w badaniu radiologicznym jelita grubego z wlewem kontrastowym stwierdza się zwężenie oraz ubytek zarysu jelita.
6) Zapalenie trzustki: ból zlokalizowany w nadbrzuszu, promieniujący do grzbietu, z towarzyszącymi wymiotami, bolesność brzucha przy obmacywaniu.
Pacjent nie zgłasza promieniowania bólu.
Badania dodatkowe: stężenia amylazy w surowicy krwi w przebiegu zapalenia trzustki jest podwyższone
7) Zapalenie jelita cienkiego: często nieswoisty początek choroby, bóle brzucha, biegunka, często bez domieszek krwi, lub 1-2 półuformowane stolce na dobę.
Badania dodatkowe: kolonoskopia połączona z pobraniem materiału do badania histopatologicznego, wlew kontrastowy jelita grubego, badania laboratoryjne: podwyższenie OB., CRP
3