Żółtaczki

Hiperbilirubinemia to jest stan, w którym stężenie bilirubiny całkowitej w osoczu przekracza wartość 1mg%, czyli 17,1 ųmol/l. Nie należy utożsamiać jej z żółtaczką. Znacznej hiperbilirubinemii może towarzyszyć świąd skóry (objaw podrażnienia nerwów przewodzących czucie bólu na skutek kumulacji kwasów żółciowych).

Żółtaczka to objaw kliniczny, charakteryzujący się: zażółceniem powłok skórnych, zażółceniem błon śluzowych oraz twardówek, występujący przy stężeniu bilirubiny 2 - 3 mg%.

Podział preferowany żółtaczek to podział na:

• hemolityczną,

• miąższową,

• cholestatyczną.

Inny podział żółtaczek:

• przedwątrobowa

• wątrobowa

• pozawątrobowa

I jeszcze:

• z hiperbilirubinemią wolną

• z hiperbilirubinemią związaną

Żółtaczka hemolityczna

PRZYCZYNY:

• Wewnątrzkrwinkowe:

• Defekty błony erytrocytów (mikrosferocytoza wrodzona, owalocytoza)

• Enzymopatie krwinkowe (niedobór dehydrogenazy glukozo - 6 - fosforanowej, defekty enzymów glikolizy)

• Hemoglobinopatie (hemoglobina sierpowatokrwinkowa, hemoglobina C, hemoglobina S-C)

• Talasemie

• Zewnątrzkrwinkowe:

• Niedokrwistości autohemoimmunologiczne - układ immunologiczny rozpoznaje własne erytrocyty jako obce i produkuje przeciwciała przeciwerytrocytarne, doprowadzając do ich rozpadu.

• Niedokrwistości immunohemolityczne (spowodowane lekami) - do organizmu trafia obcy antygen, którego struktura jest bardzo podobna do struktury antygenu w krwinkach czerwonych i układ immunologiczny wytwarzając przeciwciała przeciw temu antygenowi przy okazji niszczy erytrocyty

• Po przetoczeniu krwi (wskutek niepełnej zgodności w pobocznych grupach krwi)

• Termiczne (pooparzeniowe)

• Uszkodzenie erytrocytów (np. mechaniczne zastawki serca)

• Czynniki zakaźne

PATOMECHANIZM:

Wzrasta dowóz hemu z rozpadłych erytrocytów do układu siateczkowo - śródbłonkowego. Enzymy tego układu mają dużą rezerwę czynnościową i każdą ilość hemu przerabiają w bilirubinę. Po jakimś czasie dojdzie do wyczerpania miejsc wiążących na albuminie i wolna bilirubina zaczyna występować w układzie krążenia i szuka miejsca np. w tkance tłuszczowej. Wątroba nie jest uszkodzona i każdą ilość wolnej bilirubiny sprzęga. Przez to, że zwiększyła swoją wydajność w zakresie sprzęgania wzrosła również ilość bilirubiny związanej, która zostaje dostarczona do jelita. Duża ilość sterkobilinogenu w jelicie, oznacza równocześnie wzrost ilości urobilinogenu, który się wchłania (20%). Wątroba jest zajęta wychwytem wolnej bilirubiny, która jest toksyczna (odkłada się w tkance tłuszczowej i OUN) i nie może wyłapywać urobilinogenu. Tym samym pula urobilinogenu, który przedostaje się do krążenia ogólnego - wzrasta i w efekcie więcej niż zwykle wydala się z moczem.

BADANIA LABORATORYJNE:

Badanie laboratoryjne:	Wynik:
Bilirubina całkowita
Bilirubina pośrednia
Bilirubina bezpośrednia	W normie
Odczyn van den Berga	Pośredni
Barwniki żółciowe (mocz)	Nieobecne
Urobilinogen (mocz)	Wzmożony
Żelazo (surowica)
Czas protrombinowy	W normie
Enzymy indykatorowe	W normie
Enzymy cholestazy	W normie
Oporność krwinkowa
Haptoglobina
Aktywność izoenzymu LDH3
Okres półtrwania krwinek znakowanych ^51Cr	skrócony
W przypadku przyczyn immunologicznych obecność zimnych aglutynin lub erytrocytów opłaszczonych przeciwciałami	dodatni odczyn Coombs'a

Żółtaczka miąższowa

PRZYCZYNY:

• Zapalenie wątroby:

• Wirusowe typ A, B, C, D, E, G

• Autoimmunologiczne (komórka wątrobowa jest zaatakowana przez układ immunologiczny)

• Poalkoholowe

• Polekowe (np. leki psychotropowe)

• Nowotwory przerzutowe do wątroby (nie pierwotne)

• Uszkodzenie wątroby:

- Zatrucie związkami hepatotoksycznymi (tetrachlorek węgla)

- Zatrucie grzybami (muchomor sromotnikowy)

- Poalkoholowe

• Marskość wątroby

PATOMECHANIZM:

Ilość bilirubiny wolnej docierającej do wątroby nie jest większa (nie dochodzi do rozpadu erytrocytów), ale w skutek uszkodzenia komórki wątrobowej uszkodzeniu ulega każda z funkcji wątroby, zarówno wychwyt bilirubiny, wiązanie z ligandyną, sprzęganie i wydzielanie na części wydalniczej. W skutek defektów bieguna wychwytującego część bilirubiny nie zostanie wyłapana i wraca do krążenia. Komórka część bilirubiny sprzęga. To co nie zostało sprzężone, jest rozpuszczalne w tłuszczach, czyli wywędrowuje z powrotem do krwiobiegu. Część bilirubiny, która uległa sprzęgnięciu zostaje wydalona do żółci. Ale w wyniku defektu bieguna wydalniczego część tej bilirubiny przeciekła również do układu krążenia i mamy obecną w krążeniu również bilirubinę związaną, sprzężoną, czyli bezpośrednią. Ta bilirubina sprzężona, która przeciekła jest bilirubiną rozpuszczalną w wodzie, czyli dostaje się do nerki i zostaje wydalona z moczem Urobilinogenu wcale nie jest więcej, ale nie jest wyłapywany (bo uszkodzona jest komórka wątrobowa) i trafia do moczu.

BADANIA LABORATORYJNE:

Badanie laboratoryjne:	Wynik:
Bilirubina całkowita
Bilirubina pośrednia
Bilirubina bezpośrednia
Odczyn van den Berga	Dwufazowy
Barwniki żółciowe (mocz)	Obecne
Urobilinogen (mocz)	Wzmożony
Żelazo (surowica)
Czas protrombinowy	Ulega wydłużeniu
Enzymy indykatorowe (AlAT, AspAT)	aktywność >500 U
Enzymy cholestazy	W normie
Stężenie albumin (surowica) (w przewlekłych chorobach wątroby)
Stężenie globulin (surowica) (w przewlekłych chorobach wątroby)

Żółtaczka cholestatyczna (zastoinowa)

Cholestaza - obniżona synteza lub wydzielanie żółci do dwunastnicy

PRZYCZYNY:

• Wewnątrzwątrobowe (patologie dróg żółciowych poniżej lewego i prawego przewodu wątrobowego):

• Wrodzona niedrożność (atrezja) dróg żółciowych

• Zapalenie wątroby

• Marskość wątroby

• Kamica dróg żółciowych

• Zaburzenia ukrwienia wątroby we wstrząsie, niewydolności krążenia)

• Zewnątrzwątrobowe (dotyczące dróg wyprowadzających żółć):

• Kamica dróg żółciowych

• Nowotwory dróg żółciowych (brodawczaki, gruczolaki)

• Rak brodawki Vatera

• Rak głowy trzustki

• Powiększone węzły chłonne

• Guzy przerzutowe

• Ostre zapalenie trzustki

• Włóknienie dróg żółciowych spowodowane chorobami autoimmunologicznymi

PATOMECHANIZM:

Komórka wątrobowa wychwytuje prawidłowe ilości bilirubiny wolnej, ale bilirubina nie może się przedostać do jelita, z tego powodu, że albo w drogach zewnątrzwątrobowych, albo w drogach wewnątrzwątrobowych dochodzi do zmniejszenia światła przewodów. W związku z czym cała bilirubina sprzężona, która powinna być w żółci przedostaje się do układu krążenia. To jest bilirubina rozpuszczalna w wodzie, czyli znajdujemy ją w moczu. Jelita są puste, nie dopłynęła tu bilirubina i tym samym bakterie nie mogły z niej zsyntezować sterkobilinogenu i tym samym urobilinogen nie może znaleźć się w moczu. ZÓŁTACZKA NIEPOWIKŁANA.

Przy dłużej działającym zastoju w drogach żółciowych kolonizują się bakterie. Te bakterie doprowadzają do dekoniugacji i do redukcji bilirubiny, czyli w drogach, żółciowych dojdzie do wytworzenia urobilinogenu. Jeśli żółtaczka cholestatyczna trwa dłużej to urobilinogen się w moczu pojawia, ale nie pochodzi z jelita, ale z dróg żółciowych skolonizowanych przez bakterie ŻÓŁTACZKA POWIKŁANA.

BADANIA LABORATORYJNE:

Badanie laboratoryjne:	Wynik:
Bilirubina całkowita
Bilirubina pośrednia	W normie
Bilirubina bezpośrednia
Odczyn van den Berga	Bezpośredni
Barwniki żółciowe (mocz)	Obecne
Urobilinogen (mocz)	Nieobecny w żółtaczce niepowikłanej	W żółtaczce powikłanej wzmożony
Żelazo (surowica)
Czas protrombinowy	ulega wydłużeniu
Enzymy indykatorowe (AlAT, AspAT)	W normie lub
Enzymy cholestazy (GGTP, FA, LAP)
Bilirubina δ (kowalencyjnie związana z albuminami)	Obecna w surowicy przy znacznej hiperbilirubinemii
Lp(X)	Obecna w surowicy

Cholestazie może towarzyszyć:

- żółtaczka

- świąd skóry

- powiększenie wątroby

- odbarwione stolce

- ciemny mocz (koloru ciemnego piwa z żółtą pianą)

Żółtaczka zakaźna to jest typowa choroba bakteryjna wywołana przez bakterię o nazwie Leptospira Icterohemorhagie - nie jest to synonim wirusowego zapalenia wątroby.

Nie następuje normalizacja czasu protrombinowego po podaniu egzogennej witaminy K.

Czas protrombinowy w żółtaczce cholestatycznej normalizuje się po podaniu egzogennej witaminy K.

1

---