UKŁAD BADANIA FIZYCZNEGO.
Każdy układ badania fizycznego ma różne zalet i także wady. Wraz z nabieraniem doświadczenia można zaproponowany układ zmodyfikować. Poniżej opisano układ, który nadaje badaniu sprawność, oszczędza wysiłek chorego i ułatwia sporządzenie opisu. Badanie rozpoczyna się w pozycji siedzącej chorego na brzegu stołu do badania lub łóżku, późnie stosownie do potrzeby chory przyjmuje pozycję siedząca lub leżąca na stole lub łóżku. Badający znajduje się od przodu chorego lub przy jego boku i bada poszczególne układy w kolejności jak podano poniżej.
BADANIE OGÓLNE.
Obejmuje ono:
Orientacyjne obserwację ogólnego stanu chorego. Wyrażać się on może sposobem zachowania się, nawiązaniem kontaktu i mową, ubraniem, poziomem osobistej higien, zapachem wydychanego powietrza lub ciała. W ocenie ogólnego stanu pomocne są także: obserwacja mimiki twarzy, sposobu siedzenia, chodzenia, pozycji ciała i możności rozmowy, charakter i adekwatność reakcji na otoczenie i pytania, uzewnętrznianie pobudzenia psychicznego ruchowego lub spowolnienia. Może to być także utrata przytomności.
Zmierzenie wzrostu i masy ciała oraz ustalenie typu jego budowy.
Określenie zespołu wskaźników życiowych, a więc częstości tętna i oddechu, temperatury ciała i ciśnienia tętniczego krwi. Tętno orientacyjnie bada się na tętnic promieniowej z jednoczesną oceną wyglądu i kształtu dłoni.
Skóro i tkanka podskórna:
Badanie skóry rozpoczyna się od okolic zwykle odkrytych od dłoni, ramion, twarzy i szyi, przechodząc następnie od góry do dołu. Na cechy skóry zwraca się uwagę także przy badaniu klatki piersiowej, brzucha i kończyn.
Ocenia się barwę, napięcie i sprężystość skóry. Dalej określa się cechy każdego rodzaju zmian ogniskowych, a więc ich rozległość i umiejscowienie, kształt, barwę, ucieplenie. Spoistość, stosunek do otaczającej, zdrowej skóry, zmianę barwy przy ucisku szkiełkiem podstawowym. Cechy morfologiczne zmian ocenia się przez lupę.
Ustala się stopień rozwoju tkanki podskórnej, określając grubość jej fałdu poniżej prawej łopatki oraz typ jej rozmieszczenia np.: głównie w okolicy barku i pasa barkowego lub głównie w okolicach biodrowych i pośladkowych.
Cechy obrzęku tkanki podskórnej wyraża się przez ustalenie ich obecności i nasilenia, barwy skóry w okolicy obrzękniętej, bolesności, zależności obrzęków od pozycji ciała.
Głowa:
Ustała się cechy włosów, ich rozmieszczenie. barwę, gęstość. grubość. elastyczność i odporność na łamanie a także typ łysienia.
Określa się kształt czaszki, blizny kostne, guzy, szmery. ponadto morfologię twarzy. symetryczność i ruchliwość mimiczną.
Oczy:
Bada się ustawienie gałek ocznych, stan powiek, spojówek, ruchliwość powiek i gałek ocznych, ich zborność.
Ocenia się tęczówki i źrenice.
Bada się reakcje źrenic na światło, zbieżność i nastawienie.
Ocenia się ostrość wzroku.
Wykonuje się badania dna oka.
Bada się nerwy czaszkowe III, IV i VI, oceniając ruchy gałek ocznych.
Odruch rogówkowy.
Ustawienie gałek ocznych, kolor spojówek i powiek.
Uszy:
Ogląda się małżowiny, ujścia przewodów słuchowych zewnętrznych.
Orientacyjnie ocenia się sprawność słuchu za pomocą słyszalności mowy.
Wykonuje się badania otoskopowe z oceną kanałów słuchowych zewnętrznych i błony bębenkowej.
Nos i zatoki:
Ocenia się zewnętrzne cechy nosa.
Zmienia się wziernik na krótszy i bada drożność nozdrzy, obecność bolesności, stan błony śluzowej nosa, przegrody i małżowi nosowych.
Opukuje się i uciska okolice zatok szczękowych i czołowych.
Jama ustna i gardło:
Ogląda się wargi, błonę śluzową jam ustnej.
Ogląda się dziąsła, zęby, podniebienie język, bada się ruchomość podniebienia miękkiego.
Ogląda się migdałki i łuki podniebienne.
Ogląda się ściany gardła.
Bada się nerwy czaszkowe IX, X i XII.
Szyja i kark:
Ocenia się wygląd i symetryczność szyi i karku, ruchomość, tętnienie, ewentualnie, guzy, nad obojczykiem przebiegają naczynia żylne.
Obmacuje się szczegółowo węzły chłonne szyi i karku, mięsień obojczykowo - mostkowo - sutkowy.
Stając za chorym wykonuje się badanie gruczołu tarczowego i tchawicy.
Grzbiet:
Wykonuje się badanie kręgosłupa, mięśni grzbietu, ocenia się istnie bolesności w kącie żebrowo - kręgosłupowym.
Dokonuje się tego stojąc za chorym.
Klatka piersiowa i płuca:
Bada dokonuje się zajmując kolejno pozycję z przodu i z tyłu badanego.
Obejmuje ono kolejno oglądanie, obmacywanie, opukiwanie i osłuchiwanie.
Cepowata, wyłamana ściana klatki piersiowe, ruchy paradoksalne.
Ocenia się:
Kształt klatki piersiowej,
Tor oddechowy,
Drżenie głosowe,
Odgłos opukowy,
Szmer podstawowy,
Szmery dodatkowe,
Gruczoł sutkowy:
Bada się je oglądaniem i obmacywaniem.
Pacjent przyjmuje pozycję siedząca lub leżącą, przy rozluźnionych a następnie uniesionych ramionach.
Okolice puchowe i zgięcia łokciowego:
Bada się oglądaniem i obmacywaniem oceniając węzły chłonne w tych okolicach.
Serce:
Chory powinien leżeć z tułowiem lekko uniesionym na poduszkach lub siedzieć.
Ogląda się obmacuje okolicę przedsercową.
Ocenia się uderzenie koniuszkowe.
Opukuje się serce.
Osłuchuje się w typowych miejscach, zarówno zakończeniem lejkowatym, jak i membranowym fonendoskopu.
Porównuje się cechy osłuchowe i cechy tętna na tętnicy szyjnej i ewentualnie tętna żył szyjnych. Określa się nieprawidłowość tonów, obecność i cechy szmerów serca. Jeśli odbiera się wrażenie 3 i 4 tonu serca, szmeru z zastawki aorty lub z zastawki dwudzielnej. w celu polepszenia ich słyszalności osłuchuje się chorego również w pozycji siedzącej. z pochyleniem do przodu i przy wydechu, oraz w pozycji leżącej, z częściowym obrotem ciała w lewo.
Tętno na tętnicach szyjnych i tętnienie żył szyjnych:
Choremu poleca się położyć z uniesionym na poduszkach tułowiem w celu lepszego uwidocznienia tętnienia żył szyjnych określenia ich najwyższego punktu na szyi.
Ogląda się i obmacuje tętno.
Osłuchuje się tętnice szyjne.
Określa się przebieg żył szyjnych i ich tętnienie.
Mierzy się pośrednio ciśnienie w tych żyłach.
Brzuch:
Chory leży płasko, z głową ułożoną na poduszce, rozluźniony z rękami ciała.
Ogląda się dokładnie wszystkie topograficzne okolice.
Dokonuje się osłuchiwania kolejnych okolicach.
Obmacuje się brzuch powierzchownie szczegółowo w celu określenia granic dolnego brzegu wątroby. Śledziony, nerek, esicy, ewentualnie pęcherza moczowego lub sprawdzenia obecności guza.
W okolicy pachwinowej bada się węzłów chłonne.
Kontrolujemy razem z klatką piersiową, płaskie wysklepienie.
Symetria, ruchomość, czasie oddychania brzuch wzdęty.
Perystaltyka pętle jelitowe zmiany guzowate, badanie delikatne.
Badanie przy głębokim wdechu.
Bolesność uciskową, występowanie oporów.
Opukiwanie bębenkowe, płyn - podbrzuszu stłumienie perystaltyki czas 2 minuty, odgłosy dźwięczny, przytłumiony, metaliczny - niedrożność mechaniczna jelit, cisza - porażenie.
Przepęknięcie drogi przepuklinowe, kaszlanie przepuklina, okolice pępka, udowa, nad i pod więzadłem pachwiny poniżej uda, powyżej pachwinowa, miednicy asymetria.
Kończyny górne oś kończyny:
Bada się ruchomość i zakres ruchów w stawach.
Szczegółowo ocenia się wygląd i sprawność dłoni.
Kończyny dolne:
Ocenia się ruchomość w stawach biodrowych, kolanowych, skokowych, w stawach stopy oraz kształt stopy, kostka przyśrodkowa poniżej, oraz temperaturę.
Bada się tętno na tętnicy udowej, podkolanowej, piszczelowej tylnej i grzbietowej stopy.
Ocenia się przebieg żył, obecność żylaków, obrzęków, zmian skórnych i owrzodzeń, zabarwienie.
Ocenia się rozwój mięśni.
Ocenia się stan owłosienia, szczególnie na stopach i podudziach.
Układ mięśniowo - stawowy:
Bada się czynne i bierne ruchy kręgosłupa, a także wszystkie większych stawów kończyn.
Narządy płciowe u mężczyzny:
W pozycji stojącej bada się członek i worek mosznowy, sprawdza się obecność przepukliny.
Narządy płciowe u kobiety:
Dokonuje się badana zewnętrznego.
Dokonuje się badania przez pochwę.
Określa się stan szyjki macicy.
Pobiera się rozmaz na badanie cytologiczne.
Badanie przez odbytnicę u obu płci:
Bada się w pozycji leżącej, skręconej lekko w lewo.
Sprawdza się obecność guzów.
Sprawdza się obecność żylaków odbytu.
Określa się cechy gruczołu krokowego u mężczyzn.
Zwraca się uwagę na ewentualną obecność krwi w odbytnicy.
W razie potrzeby bada się stolec na krew utajoną.
Orientacyjne badanie neurologiczne:
Obserwuje się chód, zdolność do chodu na piętach i palcach.
Wykonuje się próbę Romberga.
Bada się napięcie i siłę mięśni.
Ocenia się koordynację.
Bada się odruchy ścięgnowe i okostnowe w obrębie kończyn górnych i dolnych.
Bada się odruch Babińskiego i inne patologiczne odruchy.
Ocenia się czucie dotyku, bólu, temperatury, wibracji, stereognozji.
Obawy oczne patrzenie w ognisko, ścisnąć ręce, nierówne źrenice a ucisk.
Objaw ogniskowy.
Objaw oponowe, sztywność karku Brudzińskiego i Keriga.
Ocena stanu umysłowego:
Ocenia się funkcje poznawcze.
Ocenia się sprawność myślenia.
Określa się orientację, co do swojej osoby i otoczenia.
Powyższy układ badania fizycznego sprzyja wytworzeniu sprawnego stylu tego badania. Szczególne techniki stosuje się oddzielnie; dotyczy to np.: określenia różnych objawów patologicznych, jak np.: objaw Trousseau, Chvostka, objawy ostrego brzucha.
Jeszcze raz należy podkreślić potrzebę dużej dokładności w badaniu. Proszę zauważyć. że wykrycie np.: węzła chłonnego Virchova w raku żołądka, miękkiego szmeru rozkurczowego w niedomykalności zastawki aorty, pogrubienia błony maziowej w reumatoidalnym zapaleniu stawów, małego ogniska przebarwienia skóry z powodu czerniaka itd. wymaga dużej wiedzy i doświadczenia. Badanie fizyczne jest tu równorzędne z badaniami instrumentalnymi.
Po zakończeniu badania należy o tym choremu oznajmić wraz z podziękowaniem za współpracę.
Tematy samokontrole:
Przedstaw klimat psychologiczny i warunki zewnętrzne potrzebne do badania za pomocą wywiadów i metod fizycznych.
Jakiego sprzętu wymaga przedmiotowe badanie?
Przedstaw i uzasadnij układ badania fizycznego.
1