WYWIAD I BADANIE FIZYKALNE.
Wywiad:
W czasie zbierania wywiadu należy zwrócić szczególną uwagę na:
Bóle w obrębie jamy brzusznej, klatki piersiowej, odbytnicy i odbytu,
Gorączkę i dreszcze,
Odbijanie, nudności i wymioty,
Obecność krwi w wymiocinach,
Zgagę,
Trudności w połykaniu,
Zaburzenia w oddawaniu stolca (zaparcia, biegunki, lub obie na przemian, parcie na stolec, zatrzymanie gazów i stolca),
Krwawienie oraz wydalanie śluzu i ropy z odbytu,
Powiększenie rozmiarów brzucha (wzdęcia, wodobrzusze),
Zaburzenia łaknienia,
Cuchnienie z ust,
Czkawka,
Zachowanie masy ciała,
Badanie fizykalne:
Badanie tętna, ciśnienia tętniczego i temperatury ciała,
Oglądanie,
Obmacywanie,
Opukiwanie,
Osłuchiwanie,
Badanie per rectum,
Obrona mięśniowa: objaw zapalenia otrzewnej polegający na odruchowym pojawieniu się napięcia mięśni brzucha podczas badania palpacyjnego, mówimy wtedy o brzuchu ,,deskowatym”.
Objaw Blumberga: objaw otrzewnowy, nagłe oderwanie ręki uciskającej bolesną część brzucha, powoduje gwałtowne nasilenie się bólu.
Objaw Rovsinga: ucisk lewego dołu biodrowego w kierunku antyperystaltycznym wywołuje ból w prawym dole biodrowym - okolice wyrostka robaczkowego (pkt. McBurnea)
Objaw Chełmońskiego: chorzy odczuwają krótkotrwały ból w prawym podżebrzu podczas uderzania ręką tej okolicy i świadczy to o zapaleniu pęcherzyka żółciowego.
OPUKIWANIE SERCA.
Opukiwaniem serca ocenia się jego wielkość i kształt, choć w badaniu tym mniejsza od rzeczywistej jest prawa granica serca i większa granica lewa na wysokości IV i V przestrzeni międzyżebrowej. Serce opukiwać należy możliwie cicho palec opukiwany przylegać musi dokładnie do skóry i równolegle do przewidywanej granicy serca. W warunkach fizjologicznych prawy przedsionek serca stanowi prawe obrzeże sylwetki serca i sięga on 2 cm na prawo od mostka na wysokości III i IV międzyżebrza. Lewy przedsionek serca znajduje się na wysokości III przestrzeni międzyżebrowej po stronie lewej a do przedniej ściany klatki piersiowej zbliża się tylko jego uszko. Prawa komora serca położona jest poza mostkiem, lewa tworzy wąski rąbek na lewym obrysie serca. Opukiwaniem serca można, więc wykazać tylko powiększenie prawego i lewego przedsionka serca i z dużym przybliżeniem powiększenie prawej i lewej komory serca. Powiększenie prawego przedsionka powoduje stłumienie w V przestrzeni międzyżebrowej większe od pół centymetra na prawo od mostka. Powiększenie lewego przedsionka można rozpoznać na podstawie stłumienia w III przestrzeni międzyżebrowej po stronie lewej, co określane jest jako zatarcie talii serca. W powiększeniu prawej komory serca stłumienie sięga na lewo od linii śród - obojczykowej lewej na wysokości V przestrzeni i towarzyszy mu tętnienie pod wyrostkiem mieczykowatym mostka. Powiększenie lewej komory serca wywołuje stłumienie sięgające na lewo od linii śród - obojczykowej lewej sięgając do VI a nawet VII przestrzeni międzyżebrowej lewej. Ocena wielkości serca i patologicznych stłumień może być błędna u osób otyłych, u chorych na rozedmę płuc, na wysiękowe zapalenie osierdzia, na zrosty opłucno - sercowe, u chorych na marskość płuc i ze zniekształceniami klatki piersiowej.
OSŁUCHIWANIE SERCA.
Serce należy osłuchiwać słuchawką lekarską posiadającą zarówno membranę jak i lejek. Membraną osłuchuje się tony serca o najwyższej częstotliwości, które występują w większości wad serca, lejkiem tony o niskiej częstotliwości, charakterystyczne dla zwężenia zastawki dwudzielnej. Membranę słuchawki lekarskiej należy mocno przyciskać do skóry badanego, natomiast lejek powinien do skóry przylegać lekko, ponieważ mocne jego przyciśnięcie napina skórę na kształt membrany, co tłumi szmery i niskiej częstotliwości.
Przy osłuchiwaniu tonów serca należy w pierwszej kolejności ocenić częstość serca i jego miarowość, następnie uwagę należy skoncentrować na rozpoznaniu I i II tonu serca, określić należy głośność i rozdwojenie tonów serca i ich zależność od fazy oddychania a także obecność dodatkowych tonów serca, tak w okresie skurczu jak i rozkurczu. W ostatniej kolejności należy ocenić czy u chorego występują szmery serca. Osłuchiwanie tonów i szmerów serca wymaga dużego napięcia uwagi i dlatego przy trudnościach w interpretacji osłuchiwanych zjawisk należy robić krótkie przerwy w osłuchiwaniu.
Osłuchiwanie serca przeprowadza się w obszarze pola zastawki dwudzielnej, trójdzielnej, zastawek półksiężycowatych aorty i tętnicy płucnej oraz w punkcie Erba.
Pole zastawki dwudzielnej znajduje się w V przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo - obojczykowej nazywane jest również polem koniuszkowym lub lewej komory serca.
Pole zastawki trójdzielnej znajduje się przy przyczepie IV żebra do mostka po lewej jego stronie,
Pole zastawek półksiężycowatych aorty znajduje się w III przestrzeni międzyżebrowej przy prawym brzegu mostka.
Pole zastawek tętnicy płucnej w II przestrzeni międzyżebrowej po stronie lewej.
Punkt Erba znajduje się w IV przestrzeni międzyżebrowej po stronie lewej.
Wymienione pola osłuchiwania serca są punktami orientacyjnymi a powiększenie serca powoduje przesunięcie zastawek w stosunku do tych pól i dlatego zasadą powinno być osłuchiwanie całej okolicy serca. Serce osłuchuje się zazwyczaj u chorego leżącego, zarówno w czasie wdechu jak i wydechu. W czasie wdechu nasilają się szmery w niedomykalności lub zwężeniu zastawki trójdzielnej i w niedomykalności zastawek tętnicy płucnej, czasem nasila się szmer tarcia osierdziowego. W lewobocznej pozycji chorego lepiej słyszalne są szmery w zwężeniu zastawki dwudzielnej i niskie tony rytmu cwałowego w niewydolności komory lewej. Osłuchiwanie chorego w czasie zmiany pozycji ciała z leżącej na wznak do pozycji na lewym boku ułatwia wysłuchanie opisanych szmerów serca. W pozycji siedzącej chorego z pochyleniem ciała ku przodowi i w okresie wydechu najlepiej w punkcie Erba słyszalne są szmery niedomykalności zastawek półksiężycowatych aorty i tętnicy płucnej, rozdwojenie II tonu serca i często tarcie osierdziowe. U chorych na rozedmę płuc, tony i szmery serca osłuchiwać należy po pionizacji chorego, szmery tarcia osierdziowego najlepiej są słyszalne po ułożeniu chorego w pozycji kolanowo - łokciowej.
1