Ocena stanu zdrowia i badanie fizykalne

Badanie podmiotowe - wywiad :

• Choroby wieku dziecięcego

• Choroby przebyte

• Powikłania i objawy niepożądane

• Hospitalizacje

• Choroby przewlekłe i ich leczenie

• Obciążenia rodzinne (szczególnie choroby psychiczne, zakaźne, dziedziczone

• Obciążenia społeczne

1. układ oddechowy:

1. kaszel

2. chrypka

3. duszność

4. ból w klatce piersiowej

5. krwioplucie

6. gorączka*

KASZEL:

• ostry ( infekcje wirusowe, odczyny toksyczne, alergiczne, ciało obce)

• przewlekły (alergia, przewlekłe choroby oskrzeli, rak płuca, gruźlica)

• produktywny

• nieproduktywny

• nocny (niewydolność krążenia)

• ranny (palacze tytoniu, rozstrzenia oskrzeli, przewlekłe nieżyty)

PLWOCINA

• ilość

• kolor (rdzawa lub śliwkowata w paciorkowcowym zapaleniu płuc)

• zapach

• czas pojawiania się, jej zmienność

KRWIOPLUCIE

• nowotwory

• gruźlica

• ropnie miąższu płucnego

• zapalenie oskrzeli

• uraz tkanki płucnej lub oskrzela

• zawał płuca

• przetoki tętniczo - żylne

• skazy krwotoczne (w tym także jatrogenne)

• kamica oskrzelowa

różnicowanie: #krwawienie z górnych dróg oddechowych (z nosa, gardła, błony śluzowej jamy ustnej, z ucha)

# krwawienie z przewodu pokarmowego :

• choroby przełyku: uraz, oparzenie, ciało obce, nadżerki , zespół Mallory - Weissa, żylaki, przebicie uchyłka, rak przełyku

• choroby żołądka: choroba wrzodowa, zapalenie błony śluzowej krwotoczne, nadżerkowe, urazy (przebicie, oparzenie, postrzał), rak żołądka, zespół Zollingera - Ellisona, polipy, bezoary)

• choroby dwunastnicy (choroba wrzodowa, zapalenie błony śluzowej krwotoczne, uraz, choroba npl itp.)

# skaza krwotoczna (małopłytkowość samoistna, Hemofilia, skazy osoczowe, przyczyny jatrogenne - niewłaściwe używanie antagonistów witaminy K, pochodnych kwasu acetylosalicylowego, NLPZ, przedawkowanie heparyny)

BÓL W KLATCE PIERSIOWEJ

• zapalenie opłucnej - unerwiona opłucna ścienna (szczególnie suche, wstępna faza wysiękowego zapalenia opłucnej), bóle nasilają się w trakcie ruchów oddechowych

• zapalenie mięśni międzyżebrowych

• neuralgia międzyżebrowa

• półpasiec

• choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa szyjnego lub piersiowego

• odma

• choroba nowotworowa (międzybłoniak, npl płuca lub oskrzela naciekający opłucną)

• zawał płuca, zapalenie płuca

• zator tętnic płucnych

• choroby przepony (bóle promieniujące do łopatek i szyi)

różnicowanie: ból zawałowy serca, złamanie żeber, przebicie płuca, odma śródpiersiowa, tętniak rozwarstwiający aorty , zapalenie osierdzia, przepuklina rozworu przełykowego, achalazja przełyku, inne choroby przełyku (patrz opracowania dla układu pokarmowego), nerwice)

DUSZNOŚĆ

Subiektywne odczucie: braku oddechu , niepełnego wdechu lub wydechu, braku „tlenu”, trudności w nabraniu powietrza, trudności w wypuszczeniu powietrza, wysiłek i męczliwość przy oddychaniu = „brakuje mi powietrza”

a) ostra

b) przewlekła

• choroby zapalne płuc i oskrzeli

• rozstrzenie oskrzelowe,

• mukowiscydoza

• astma oskrzelowa

• rozedma

• POCHP

• odma

• śródmiąższowe włóknienie płuc

• sarkoidoza

• gruźlica płuc (jamy rozpadowe)

• choroby zapalne opłucnej

• płyn w jamie opłucnowej

• oparzenie dróg oddechowych (gorące powietrze, para wodna, gazy, dymy)

• oparzenia chemiczne (kwasy, zasady)

• ciało obce w drogach oddechowych (np. u dzieci wepchnięte do nosa kulki, kółka itp.

• zaaspirowane ciała stałe lub płyny - „krztuszący się chory”

różnicowanie: choroby układu krążenia (wady serca, niewydolność serca prawokomorowa, niewydolność serca lewokomorowa, obrzęk płuc, nadciśnienie płucne), układu nerwowego (porażenie mięśni oddechowych, np. w przebiegu tężca, miastenii, urazu kręgosłupa szyjnego z uszkodzeniem rdzenia kręgowego, urazy czaszkowo - mózgowe: krwiak śródmózgowy, obrzęk mózgu , krwawienie podpajęczynówkowe, nadtwardówkowe, npl CUN itp.)

Nerwice.

Kwasica metaboliczna.

ŚWISTY oraz inne fenomeny osłuchowe

• świsty - powstają na skutek zwężenia światła oskrzela (- li) często słyszalne przez samego chorego jak i jego otoczenie, występują w:

• astmie oskrzelowej

• odczynowym skurczu światła oskrzela - po np. zachłyśnięciu, kontakcie dróg oddechowych z substancjami drażniącymi (gazy, pyły, alergeny u osób uczulonych - przy czym alergen nie zawsze musi być w powietrzu którym oddycha chory aby wystąpił reaktywny skurcz oskrzela)

• zapaleniu oskrzeli - szczególnie u dzieci, u których reakcja skurczu oskrzeli bywa bardzo żywa !

• procesie rozrostowym oskrzela

• procesach chorobowych z rozmiękaniem ściany oskrzela (utrata elementów sprężystych - zapadanie się ściany oskrzela, np. genetycznie uwarunkowane choroby wadliwego kolagenu)

• trzeszczenia - w toczących się procesach zapalnych tkanki płucnej, dobrze słyszalny szczególnie na początku i końcu choroby, w niewydolności układu krążenia z „zastojem nad płucami” - słyszalne przy osłuchiwaniu chorego

• furczenia - muzyczne odgłosy towarzyszące zalegającej lepkiej wydzielinie w oskrzelach o większym świetle - np. mukowiscydoza, zapalenie oskrzeli, rozstrzenie oskrzeli

• rzężenia - drobno-, średnio-, lub grubobańkowe - wdechowe lub wydechowe, liczne lub nieliczne, stwierdzane w stanach zapalnych oskrzeli, rozstrzeniach oskrzeli, ostrej dekompensacji wydolności układu krążenia np. obrzęku płuc

• szmer oskrzelowy - dotyczy stanów gdy np. rozwijający się proces npl zamyka światło oskrzela doprowadzając do zaniku szmeru pęcherzykowego

• tarcie opłucnowe - w zapaleniu opłucnej lub procesie rozrostowym wywodzącym się lub przechodzącym na opłucną - słyszalny przy osłuchiwaniu chorego , odgłosem przypomina „zgniatanie śniegu podczas spaceru”

ZAWÓD

• pytamy o zawody od początku pracy zawodowej (choroba płuc może ujawnić się w kilka lat po zmianie pracy)

• narażenie na pyły , gazy, zanieszczyszczenia,

• krzemica - choroba górników, hutników, pracowników walcowni, ceramików; wywoływana przez SiO2 (krzem krystaliczny, krysobalit, trydymid) pyły o śr. Pon.7 um - wychwytywane przez makrofagi - pobudzenie fibroblastów - włóknienie tkanki płucnej, tworzenie guzków, powiększanie się przywnękowych węzłów chłonnych, objawy: odkrztuszanie szarej wydzieliny, duszność wysiłkowa, częste infekcje płucne

• Zespół Caplana - połączenie pylicy krzemowej lub krzemowo - węglowej z przewlekłym zapaleniem stawów

• Azbestoza - choroba pracowników budownictwa (cement z azbestem), chryzolit - azbest biały i krykodolit - azbest niebieski :(, niebezpieczne są włókna o długości powyżej 5 um, które zalegają w tkance płucnej - wywołując w okresie od 1 roku do 20 lat : npl płuc, npl opłucnej - międzybłoniak (mesalioma), raka krtani, raka oskrzela, włóknienie płuc,

Objawy: duszność, furczenia, typowy obraz rtg płuc

Międzybłoniak: duszność, ból w klatce piersiowej, wysięk opłucnowy , utrata masy ciała, wyniszczenie itp

• Alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych po ekspozycji na pyły organiczne:

• Płuco farmera - narażenie na gnijące siano (Actinomyces)

• Płuco hodowców pieczarek - narażenie na kompost i kultury pieczarkowe (Micropolyspora faeni)

• Płuco serowników - narażenie na spleśniały ser (Penicillium)

• Płuco robotników tartaków - narażenia na korę dębów, klonów (pleśnie)

• Płuco hodowców ptaków- narażenia na wydaliny ptaków (antygeny gołębi, papużek falistych, kur)

• Płuco kuśnierzy - narażenie na pył futer (antygeny z futer)

• Płuco robotników produkujących mączkę rybną - antygeny ryb

• Płuco pracowników chemicznych - narażenia na poliuretan, gumy (izocyjanki, węgliki kwasu ftalowego)

Objawy:

• 6-8 godzin po kontakcie z alergenem

• duszność

• kaszel

• furczenia

• gorączka (czasem z dreszczami)

• wycofywanie się objawów w ciągu kilku dni po zaniechaniu kontaktu z alergenem

• w postaciach podostrych i przewlekłych: powolne , stopniowe narastanie kaszlu, duszności, sinica

MIEJSCE ZAMIESZKANIA

• mieszkańcy wsi - narażenie na pyły organiczne

• mieszkańcy miast - spaliny samochodowe itp.

• lokalizacja w pobliżu dużego zakładu przemysłowego np. huty, elektrociepłowni

• warunki mieszkaniowe: grzybice ścian, wilgoć, rodzaj materiału budowlanego, niedogrzanie lub przegrzanie mieszkania

• współmieszkańcy: małe dzieci, zwierzęta, przewlekle lub ostro, zakaźnie chorzy członkowie rodziny

NAŁOGI i stosowane leki

• palenie tytoniu

• 85 % przypadków nowotworów płuca ma udowodniony związek z wdychaniem dymu tytoniowego

• RAK PŁUCA

• objawy: kaszel (każdy kaszel u chorego powyżej 40 roku życia trwający więcej niż 4 tyg jest podejrzany!!!), duszność , krwioplucie (często jest już późnym objawem choroby), ból w klatce piersiowej, postępująca utrata masy ciała, bóle kostne, limfadenopatia, chrypka, palce pałeczkowate

• nawracające, oporne na leczenie infekcje oskrzeli, zapalenia płuc - szczególnie u osób pow. 40 roku życia powinny budzić niepokój !

• Zespół Pancoasta - powstaje na skutek naciekania raka szczytu płuca na opłucną, kość żebra I i Th 1, nerwy splotu ramiennego i korzeni szyjnych, typowa triada objawów:

• Miosis, ptosis, entophtalmus - zespół Hornera

• Nerwoból splotu ramiennego („bóle ramienia”), nerwobóle międzyżebrowe

• Obrzęk i ból ramienia - z zastoju żylnego lub limfatycznego przy nacieczeniu naczyń

• Zespoły paranowotworowe - powstające na skutek czynności hormonalnej komórek nowotwora płuca np., raka drobnokomórkowego (komórki APUD)

• zespół Cushinga - ektopowe wydzielanie ACTH

• złosliwa hyperkalcemia - ektopowe wydzielanie PTH

• zespół Lamberta - Eatona- osłabienie proksymalnych mięsni kończyn („ trudności z wejściem na schody”)

• polymyositis - zapalenie wielomięśniowe i zapalenia skórno- mięśniowe (dermatomyositis)

• zakrzepice - nadmierna aktywacja układu krzepnięcia przez nowotwór

• polekowe choroby narządu oddechowego:

• toksyczne działanie leków cytostatycznych:

• rozlane zmiany miąższowe: busulfan, cyklofosfamid, azatiopryna, metotreksat, bleomycyna ; inne: amiodaron, nitrofurantoina, sulfonamidy, tiazydy, sulfasalazyna, heroina, metadon

• powiększenie węzłów chłonnych w śródpiersiu: metotreksat, kortykosteroidy, fenytoina

• wysięk opłucnowy: nitrofurantoina, tetracyklina, streptomycyna, kwas acetylosalicylowy, tiazydy, metylodopa, naparstnica, doustne leki antykoncepcyjne, złoto

• zwapnienia w płucach: witamina d, fosforany nieorganiczne, wapń

• skurcz oskrzeli: propranolol, leki w areozolu (potencjalnie każdy), sproszkowane wyciągi z przysadki mózgowej, Pyramidon, NPLZ, jod

• niedowład mięśni oddechowych: neomycyna, polimyksynaB, streptomycyna, gentamycyna

• zmiany miąższu płuc z gorączką: nitrofurantoina (odczyn ostry), busulfan, cyklofosfamid, kortykosterydy, jod

• Kwas acetylosalicylowy - astma aspirynowa!

• Captopril, enalapril - kaszel!

• Alkohol - predysponuje do łatwych infekcji dróg oddechowych, obniża odporność, zwiększa ryzyko powikłań zachłystowych (wymioty pijanych), zwiększone ryzyko urazów klatki piersiowej

• Morfina i pochodne - przy przedawkowaniu - uszkodzenie ośrodka oddechowego (zwolnienie liczby oddechów do 3-4 /min) niewydolność oddechowa prowadząca do śmierci

2. układ krążenia

• BÓLE WIENCOWE

• Czas pojawienia się bólu i jego trwanie (Dławica Prinzmetala - charakterystyczne bóle wczesnoporanne)

• Charakterystyka rodzaju bólu - ból stenokardialny: ból zamostkowy, wywołany wysiłkiem fizycznym lub stresem, z częstym promieniowaniem do karku, żuchwy, okolicy barków, lewego ramienia, aż do czubków palców po stronie łokciowej lub tylko wrażenie ucisku w klatce piersiowej

• Zespół Roemhelda - bóle sternokardialne wywołane przez niską temperaturę lub pełny żołądek

• Czas ustępowania bólu i okoliczności: reakcja na podanie azotanów, odpoczynek

Różnicowanie:

• inne bóle pochodzenia sercowego: przełomy nadciśnieniowe; wady aortalne; zespół wypadania płatka zastawki mitralnej; kardiomiopatia przerostowa; zapalenie osierdzia;

• Zespół Blanda - White'a- Garlanda - nieprawidłowe odejście prawej tętnicy wieńcowej od tętnicy płucnej i bóle wieńcowe już w młodym wieku!

• Przyczyny pozasercowe:

• Choroby płuc i opłucnej (zapalenia opłucnej, płuc, odma, zatorowość płucna, pleurodynia (zakażenie Coxackie B)

• Choroby śródpiersia i aorty : tętniak rozwarstwiający, guz sródpiersia, odma śródpiersiowa, zapalenie śródpiersia

• Choroby przełyku: uchyłki, zapalenia, blizny, npl, refluks żołądkowo - przełykowy, achalazja

• Choroby kręgosłupa i żeber: choroby zwyrodnieniowe kręgów, dyskopatie, zespół ciasnoty kanału kręgowego; nerwobóle i zapalenie mięśni międzyżebrowych)

• Choroby układu pokarmowego: choroba wrzodowa, ostre zapalenie trzustki

• SINICA

• Definicja: niebieskawe (ciemnowiśniowe, sinawe) zabarwienie skóry i błon śluzowych

• Centralna: spowodowana zmniejszonym wysyceniem tlenem krwi tętniczej - zasinienie skóry płatków uszu, twarzy, języka; w sinicy centralnej pochodzenia płucnego - poprawa zabarwienia skóry przy oddychaniu czystym tlenem; przy sinicy pochodzenia sercowego - brak poprawy

• Obwodowa: na skutek zwiększonego zużycia tlenu przez tkanki obwodowe: np. w niewydolności układu krążenia, w zmianach krwi (poliglobulia, krioglobulinemia), zaburzeń miejscowego przepływu krwi np. żylakowatość , zakrzepice i zespoły pozakrzepowe

• Zaburzenia nośnika tlenu np. methemoglobina - powstaje przy Fe ++ - Fe +++, np. przy terapii nitrogliceryną, nitroprusydkiem sodu, sulfonamidami, w zatruciach substancjami przemysłowymi (niektóre sole do peklowania mięsa)

• Sinica rzekoma - odkładanie się pigmentu w skórze lub np. soli srebra (argyroza)

• ZABURZENIA RYTMU SERCA

• Skargi na uczucie nierównej pracy serca, wrażenia pt.„ chwilami moje serce przestaje bić”, uczucie mocnego bicia serca lub kołatania serca, galopowania serca

• Istotne jest dokładne zebranie wywiadu co do czasu pojawienia się zaburzeń pracy serca, ich napadowego charakteru, nasilania się w określonych warunkach, wcześniejszego występowania podobnych objawów, hospitalizacji z tego powodu, oraz dodatkowo: zażywanych leków (bradykardia przy przedawkowaniu lub połączeniu leków z grupy B - adrenolityków, blokerów kanału wapniowego) oraz chorób i objawów towarzyszących np. tachykardia , napadowe migotanie przedsionków może być pierwszym objawem zwracającym uwagę chorego przy tyreotoksykozie

• Bardzo ważny jest czas trwania zaburzeń pracy serca - decyduje o wyborze rodzaju leczenia, np. w napadowym migotaniu przedsionków 72 godziny od początku napadu dają szansę na podjęcie prób umiarowienia pracy serca - w pozostałych przypadkach wymaga to wielotygodniowego przygotowania chorego z włączeniem profilaktyki przeciwzakrzepowej

• Pytania o objawy dodatkowe: pogorszenie wydolności fizycznej, osłabienie, zawroty głowy, towarzyszące bóle, uczucie lęku, omdlenia i utraty przytomności, zaburzenia widzenia, bóle głowy, drętwienia, obrzęki

• Przebyte w przeszłości incydenty: NZK, udarów mózgowych, drgawek,

• Zastosowane leczenie: pobyty w oddziałach kardiologicznych, neurologicznych, wszczepienie rozrusznika serca

• DUSZNOŚĆ

• Czas pojawienia się duszności w szczególności w korelacji z innymi objawami z układu krążenia (ból w klatce piersiowej, zaburzenia rytmu serca, obrzęki)

• Rodzaj duszności : przewlekła (stopniowo narastająca, nasilająca się np. w pozycji leżącej, narastająca w nocy - wymuszająca na chorym pozycję snu „na wielu poduszkach”) lub ostra , nagle się pojawiająca, ostra, rozwijająca się w ciągu minut lub sekund, ewentualne fenomeny osłuchowe (jak rzężenia w obrzęku płuc)

• Skojarzenie ze stosowanym leczeniem i przeszłość chorobowa (leki diuretyczne, leki wziewne, preparaty naprastnicy, leki antyarytmiczne itp. )

• GORĄCZKA REUMATYCZNA

• Wielonarządowe schorzenie związane z alergią paciorkowcową , którego objawy mogą dotyczyć : serca, stawów, skóry, tkanki podskórnej

• Gorączka - wtórnie 10 - 20 dni po przebyciu zakażenia górnych dróg oddechowych (pharyngitis, tonsillitis) spowodowanego paciorkowcem z gr.A

• Dolegliwości stawowe: zapalenia wędrujące, dotyczące dużych stawów (obrzęk , ból, wzmożone ucieplenie)

• Bóle głowy, poty

• Objawy skórne: erythema annulare rheumaticum (marginatum) - plamiste, obrączkowate wykwity, czerwone, na skórze brzucha; guzki podskórne; czasem erythema nodosum - sinoczerone, bolesne przy ucisku plamy na powierzchniach wyprostnych kończyn

• Uszkodzenie serca: szmer skurczowy, skurcze dodatkowe, ból okolicy przedsercowej, późne objawy uszkodzenia aparatu zastawkowego serca z konsekwencjami dla wydolności serca

• Pląsawica (Sydenhama) - objaw późny, niekontrolowane ruchy kończyn

3. układ naczyniowy

• tętno - słabo wyczuwalne w chorobach tętnic (miażdżyca zarostowa, zator)

• barwa skóry chorej kończyny (w chorobach tętnic zwykle blada, w chorobach żył - wzmożone przekrwienie, zasinienie)

• ucieplenie ( niedokrwiona tętniczo kończyna chłodniejsza, w niewydolności żylnej - ciepłota prawidłowa)

• zmiany troficzne skóry - w niewydolności tętniczej - zaniki skóry , włosów , paznokci, niebezpieczeństwo rozwinięcia martwicy tkanek, owrzodzenia zwykle od palców; w niewydolności żylnej - przebarwienia skóry, rozrosty tkanki podskórnej, trudno gojące się rany wrzodziejące okolicy kostek i dolnej części podudzi, ze skłonnością do nawracania, wielomiesięczego gojenia zagrożonego nadkażaniem ran)

• objawy ostrego zamknięcia tętnicy, zapalenia żył - patrz „bóle kończyn”

4. układ pokarmowy

1. zaburzenia łaknienia

• brak lub nadmierny apetyt

• brak łaknienia (anorexia) - częsty niespecyficzny objaw chorób układowych: procesów rozrostowych!, chorobach przebiegających z gorączką, w niewydolnościach narządowych: wątroby, nerek, serca, płuc , niewydolnościach hormonalnych (niewydolność nadnerczy, tarczycy), w chorobach przewodu pokarmowego jak np..: zapalenie jamy ustnej bakteryjne, grzybicze, wirusowe, zapalenie przełyku, (grzybicze, nadżerkowe, wirusowe), choroby żołądka i dwunastnicy: choroba wrzodowa, zapalenie błony śluzowej, uraz, polipy, uchyłki, npl)

• brak łaknienia w zaburzeniach psychicznych (nerwice, psychozy, objawy urojeniowe np. „oni chcą mnie otruć”)

• upośledzenie łaknienia w przewlekłym alkoholizmie, przy leczeniu chininą

• nadmierne łaknienia: np. bulimia, genetycznie uwarunkowana skłonność do otyłości

• zespół Pradera - Williego (zwyrodnienie siatkówki + niedorozwój umysłowy + polidaktylia + hipogonadym)

• zespół Alstrőma (barwnikowe zwyrodnienie siatkówki + głuchota nerwowa + cukrzyca)

• zespół Carpentera (akrocefalia + niedorozwój umysłowy + hiopgonadyzm + syndaktylia)

• zespół Cohena (upośledzenie umysłowe + niskie ciśnienie tętnicze + zmiany morfotyczne twarzy)

• zespół Downa

1. cuchnienie z ust (fetor ex ore)

• brak higieny

• zjadanie pokarmów o przykrych zapachach - cebula, czosnek, chili

• próchnica zębów

• bakteryjne zapalenia jamy ustnej np. angina Plaut - Vincenta (gnilny zapach z ust), błonica (słodkawy zapach z ust)

• wysychanie błony śluzowej - np. zespół Sjogrena, leki zawierające pochodne atropiny

„oddech złowonny” = halitosis - wydychanie substancji pochodzących z narządów położonych głębiej:

• uchyłki przełyku , rak przełyku, pozapalne lub pooparzeniowe zwężenie przełyku (gnicie zalegających resztek pokarmowych)

• niedrożność jelit (zapach kałowy)

• krwawienie do przewodu pokarmowego (zapach słodkawy, ciężki)

• rozstrzenie oskrzeli, ropień płuca,

zaburzenia przemiany materii:

• w mocznicy (zapach moczu)

• w encefalopatii wąrtobowej (zapach surowej wątroby)

• w cukrzycy niewyrówanej (śpiączka - zapach acetonu)

1. zgaga (pyrosis seu orexis) pieczenie lub palenie za mostkiem lub w dołku sercowycm

• choroba refluksowa przełyku

• zapalenie błony śluzowej przełyku, nadżerki lub owrzodzenia przełyku

• przepuklina rozworu przełykowego

• choroba wrzodowa żołądka

• choroby dróg żółciowych

• wtórnie po operacjach żołądka , przełyku

• po używkach: kawa, alkohol, mocno przyprawione potrawy itp

1. niestrawność (dyspepsia) - zespół objawów dyskomfortu w jamie brzusznej pod postacią ucisku, pełności, zwykle w nadbrzuszu, czasem z nudnościami, wymiotami, zaparciami lub biegunką, odbijaniami, niesmakiem w ustach

• NUD non ulcer dyspepsia

• Zapalenie żołądka

• Choroba wrzodowa żołądka, dwunastnicy

• Choroby dróg żółciowych , trzustki

• Cierpienie kurczowe jelita grubego

• Zatrucia endo - i egzogenne

• Procesy npl

• Reakcja na sters

1. Dysfagia - utrudnienie aktu połykania, jeśli połykanie występuje z bólem nazywamy je - odynofagią

• stała lub przemijająca

• górna : trudności z przesunięciem kęsa do gardła i przełyku z towarzyszącym krztuszeniem się, odruchami wymiotnymi i zwracaniem nosem (szczególnie płynów)

• zmiany zapalne, urazy lub procesy npl. języka, błony śluzowej jamy ustnej, krtani, oraz na skutek zmian neurlogicznych: udar mózgu, stwardnienie rozsiane

• choroby mięśni: miastenia

• dolna: trudności z przemieszczeniem połkniętego kęsa pokarmowego do żołądka

• zapalenie błony śluzowej przełyku (grzybicze, wirusowe, bakteryjne)

• owrzodzenie przełyku

• npl. przełyku

• zespół Plummer - Vinsona (przewlekłe zapalenie przełyku, z niedokrwistością i niedoborem żelaza)

• kurcz wpustu - achalazja *

inne rzadziej spotykane przyczyny

• sklerodermia

• guz śródpiersia

• wole zamostkowe

• wścieklizna

• tężec

• globus hystericus

1. czkawka (singultus) jako skutek klonicznych skurczów przepony

• po spożyciu potraw zbyt zimnych, suchych

• przy mechanicznym drażnieniu przepony przez guzy przełyku, śródpiersia

• w ostrym rozlanym lub nowotworowym zapaleniu otrzewnej

• po zabiegach operacyjnych

• w zatruciach, posocznicach

1. nudności i wymioty (nausea et emesis) (ośrodek wymiotny umiejscowiony jest w podwzgórzu i pobudzany przez impulsy m.in. z przewodu pokarmowego)

• wymioty - gwałtowne skurcze żołądka, wspomagane przez mięśnie tłoczni brzusznej, mogą być krótkotrwałe (do 48 h) i przewlekłe (powyżej 48 h)

• z przyczyną w obrębie przewodu pokarmowego:

• stany zapalne błony śluzowej żołądka i dwunastnicy

• zatrucie pokarmowe

• choroby dróg żółciowych (zakażenie bakteryjne, kamica dróg żółciowych , kamica pęcherzyka żółciowego, dyskineza pęcherzyka żółciowego, )

• choroby trzustki (zapalenie ostre, podostre, przewlekłe, kamica przewodu Wirusnga, niedomoga zewnątrzwydzielnicza - niedobór enzymów trawiennych)

• zapalenie wyrostka robaczkowego

• niedokrwienie jelit (zator lub zakrzepica tętnicy krezki)

• niedrożność jelit (wysoka, niska)

• przyczyna bezpośrednia poza przewodem pokarmowym:

• ciąża (56% prawidłowych ciąż)

• choroby błędnika

• choroby metaboliczne: niedoczynność nadnerczy, mocznica, kwasica, nadczynność przytarczyc)

• choroby centralnego układu nerwowego (guzy mózgu, wzrost ciśnienia sródczaszkowego, padaczka, migrena, uszkodzenia rdzenia)

• choroby psychiczne: np. bulimia, atypowe depresje

• chemioterapia

• wygląd wymiocin - znaczenie diagnostyczne

• fusowate - podejrzenia krwawienia do żołądka (lub z wyższych odcinków dróg pokarmowych lub oddechowych)

• żółciowe - ziejący odźwiernik, refluks dwunastniczo - żołądkowy

• z domieszką świeżej krwi - żylaki przełyku perforowane, pęknięcie błony śluzowej przełyku, perforacja wrzodu żołądka lub dwunastnicy, objaw skazy krwotocznej

• domieszka niestrawionych resztek pokarmowych z posiłku spożytego kilkanaście godzin temu - niedrożność odźwiernika

• wymioty czystym sokiem żołądkowym na czczo lub nocne - choroba wrzodowa dwunastnicy

• brunatne, brązowawe o zapachu kału „kałowe” - niedrożność jelit

• bębnica (meteorismus) = wzdęcia, zwiększona ilość gazów w obrębie przewodu pokarmowego, odczuwane przez chorego jako ucisk, uczucie pełności w brzuchu, rozpieranie, rozdymanie, często z bólami , głośnym przelewaniem , odbijaniami, wiatrami

• z nadmiernego połykania powietrza : np. wypijanie dużych ilości napojów gazowanych

• z nadmiernej produkcji gazów: zaburzenia trawienia - choroby trzustki, dróg żółciowych, zatrucia pokarmowe, nasilone procesy gnilne

• z utrudnienia wydalania gazów: niedrożność jelit, cierpienie kurczowe jelita

• zmniejszona resorpcja gazów w jelitach: porażenna niedrożność jelit

1. biegunka (diarrhoea) - częste płynne wypróżnienia, wygląd stolca daje wstępne informacje o miejscu choroby:

• papkowate stolce , kwaśne, z domieszką tłuszczu - jelito cienkie

• płynny lub papkowaty stolec, o kolorze brunatnym, gnilnym zapachu, zasadowy - jelito grube

• biegunka ostra:

• zakaźna: wirusowa (Enterowisusy, Rota, Norwal), bakteryjna (Vibrio cholerae, E. Coli, Bacillus cereus)Salmonella, Shigella , grzybicza, pierwotniakowa - zwykle z objawami ogólnymi jak gorączka, złe samopoczucie, osłabienie, bóle brzucha, często z nudnościami, wymiotami

• po nadużyciu leków przeczyszczających

• w nietolerancjach pokarmowych

• w neuropatii jelitowej np. po wypiciu zimnego płynu

• przewlekła: (powyżej 3 - 4 tygodni)

• przewlekłe zakażenia bakteryjne ( Yersinia, Helicobacter), grzybicze, pierwotniakowe (Lamblia gardia, Entamoeba histolitica)

• zapalenia nieswoiste jelita: choroba Leśniowskiego - Crohna, colitis ulcerosa

• zespoły złego trawienia i wchłaniania: np. zespół krótkiego jelita, resekcje żołądka, niedobory enzymatyczne (laktazy, enterokinazy, lipazy itp.), celiakia, choroba Whipple'a (lipodystrofia jelitowa)

• metaboliczne i hormonalne: w nadczynności tarczycy, niedoczynności nadnerczy, rakowiak, gastrinoma, wipoma

• biegunki immunologiczne: np. w agammaglobulinemii

• przewlekłe niedokrwienie jelit

• popromienna choroba jelit

• zaburzenia unerwienia jelita: np. enteropatia cukrzycowa, zaburzenia czynności skurczowej jelita przy toczących się np. ropniu jelita, zapaleniu jajnika itp.

• Biegunka psychogenna : nerwice, zespoły lękowe

• Zespół jelita drażliwego

• W zatruciach endogennych np. mocznicy, niewydolności serca, niewydolności wątroby

• Przewlekłe stosowanie leków przeczyszczających , leków jak np. kolchicyna, kwas chenodezoksycholowy,

• Wtórne dysbakteriozy - np. rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego po antybiotykach (metronidazol, wankomycyna, bleomycyna)

1. Zaparcia (obstipatio) - przedłużone zaleganie treści w jelicie grubym lub utrudnione wydalanie mas kałowych - norma częstości oddawania stolca : 3 x dziennie - 3 x w tygodniu

1. Pierwotne (czynnościowe, nawykowe)

2. wtórne (zależne od organicznych zmian jelita , narządów sąsiednich, chorób ogólnoustrojowych)

inny podział:

• zaparcia przypadkowe - nagła zmiana miejsca zamieszkania ( np. szpital, obca toaleta, nerwowa atmosfera!), wyjazd, zmiana diety

• zaparcia krótkotrwałe - nawracające, z domieszka krwi, śluzu - mogą świadczyć o chorobie organicznej jelita

• zaparcia przewlekłe - zadawnione, nawykowe

ze względu na etiologię:

• choroby organiczne jelita : gruczolak, rak, zapalenie uchyłka ze zwężeniem światła, zrosty, choroby odbytu ( szczelina odbytu, ropnie, guzki krwawicze, npl)

• zespół jelita drażliwego

• zaburzenia neurogenne (neuropatia cukrzycowa, choroba Parkinsona, stwardnienie rozsiane, choroba Hirsprunga)

• przyczyny metaboliczne: niedoczynność tarczycy, ciąża

• zaburzenia elektrolitowe: hipokaliemia, hyperkalcemia

• polekowe : opiaty i pochodne, leki przeciwdepresyjne, antycholinergiczne, werapamil

1. wodobrzusze (ascites) - gromadzenie się płynu przesiękowego lub wysiękowego w obrębie jamy brzusznej, odczuwane przez pacjenta jako powiększanie się obwodu pasa „za wąskie spodnie, za ciasne spódnice” lub przyrost masy ciała „nigdy wcześniej nie ważyłem tak dużo”.

• stany zapalne otrzewnej

• nowotwory otrzewnej, przeszczepy nowotworowe do otrzewnej

• nadciśnienie wrotne

• niewydolność układu krążenia

• zaciskające zapalenie osierdzia

• zespół nerczycowy lub choroba głodowa

1. hepatomegalia- powiększenie wątroby (granice fizjologiczne: od góry - granica dolnej krawędzi płuca prawego, w linii pachowej środkowej - X - XI żebro, w linii środkowoobojczykowej - łuk żebrowy, linia pośrodkowa ciała - 1/3 odległości wyrostek mieczykowaty - pępek)

• u chorych wyniszczonych, wychudzonych - przez powłoki jamy brzusznej rysuje się zarys narządu w prawym nadbrzuszu

• jeśli wątroba powiększa się szybko - chory odczuwa silne bóle z napięcia torebki (np. WZW, ropień wątroby, szybko rosnący guz wątroby)

• spoistość:

• twarda - procesy npl, marskość narządu; bąblowica

• istotne w różnicowaniu guzów okolicy zgięcia wątrobowego okrężnicy, guzów nerki

1. ból brzucha - często towarzyszą stanom chorobowym wymagających pilnych interwencji lekarskich (chirurgicznych)! - dlatego szybkie postawienie diagnozy i umiejętnie zebrany wywiad ma istotne znaczne:

• bóle trzewne (z pobudzenia zakończeń nerwowych w samym narządzie np. kamień w moczowodzie, nerce, przewodzie trzustkowym, ostra mechaniczna niedrożność jelita) - trudna lokalizacja bólu, tępy, głęboki, odczuwany przez chorego jako skurcze lub kolkę, pacjent jest niespokojny, usiłuje stale wędrując po łóżku znaleźć pozycję , w której nie boli, zwykle bez nasilenia bólu przy uciskaniu, bez wzmożonego napięcia powłok brzusznych

• bóle somatyczne - z podrażnienia zakończeń nerwowych umiejscowionych w otrzewnej ściennej, krezkowej, sieci mniejszej, np. zapalenie otrzewnej - bóle stałe, ściśle zlokalizowane, odpowiadają miejscu podrażnienia otrzewnej, towarzysząca bolesność uciskowa i obrona mięśniowa, chory leży spokojnie - a dodatkowe poruszanie się wzmaga dolegliwości bólowe

• bóle somatyczno - trzewne - gdy zmiany chorobowe przechodzą w miarę trwania choroby na otaczającą otrzewną, np. atak kamicy pęcherzyka żółciowego jest początkowo bólem trzewnym, a następnie dołącza się ból somatyczny , kiedy procesem zapalnym objęta zostaje otrzewna ścienna

• bóle rzutowe, wypromieniowane - np. ból okolicy międzyłopatkowej w ataku kamicy pęcherzyka żółciowego, ból okolicy ramienia w tworzącym się ropniu podprzeponowym

ze względu na czas trwania:

• stałe (zwykle ze zmianami chorobowymi drążącymi do okolicy zaotrzewnowej, jak np. w procesach nowotworowych, chorobach trzustki, wrzodach dwunastnicy lub żołądka drążących do trzustki - bardzo silne bóle promieniujące do okolicy kręgosłupa, wymagające opiatów do opanowania cierpień chorego

• okresowe - np. w chorobie wrzodowej dwunastnicy - bóle głodowe, bóle nocne; sezonowość wiosenno - jesienna, w chorobie wrzodowej żołądka - bóle przy posiłkach

• napadowe - kolka żółciowa, nerkowa, bóle trzustkowe

Przykłady :

• kamica żółciowa - napadowy ból kolkowy, w nadbrzuszu, promieniujący po stronie prawej do pleców i prawej łopatki, trwający około 2 godzin, ustępujący po lekach rozkurczowych; napady bólu zwykle po błędach dietetycznych (tłustych posiłkach) lub stresie

• ropniak pęcherzyka żółciowego - bóle stałe , dłużej trwające, z gorączką , dreszczami, w prawym podżebrzu wyczuwalny bolesny guz, napięte powłoki brzuszne

• wodniak pęcherzyka żółciowego - bóle stałe , dłużej trwające, bez ewidentnej gorączki, ew stany podgorączkowe, w podżebrzu prawym badalny niebolesny guz, elastyczny

• zapalenie dróg żółciowych - bóle napadowe lub stałe, żółtaczka o zmiennym nasileniu, gorączka, dreszcze, bolesność uciskowa powłok brzucha

• ostre zapalenie trzustki - bóle początkowo napadowe , następnie stałe, w środkowym i lewym nadbrzuszu, promieniujące do lewej łopatki, nadbrzusze bolesne na ucisk, brzuch wzdęty, lewa okolica lędźwiowa bolesna na ucisk i wstrząsanie, rzadko obrona mięśniowa, często - porażenna niedrożność jelit (zatrzymanie stolca i gazów)

• przewlekłe zapalenia trzustki - bóle napadowe, ze stopniowo zmniejszającymi się okresami czasowymi bezbólowymi, bóle nadbrzusza promieniujące w lewo do łopatki i kręgosłupa, ataki po posiłkach tłustych, dodatkowo biegunki tłuszczowe, brak łaknienia - często konieczność stosowania narkotycznych leków przeciwbólowych

• rak trzustki - bóle nadbrzusza promieniujące do pleców i lewej łopatki, stałe, tępe, niezależnie od posiłków, nasilające się w pozycji leżącej - dlatego chorzy przybierają pozycję siedzącą lub kolankowo - łokciową - bóle wyczerpujące, nawracające - nierzadko doprowadzające chorych do ataków samobójczych

• rak żołądka - we wczesnym okresie skargi na uczucie pełności i ucisku w nadbrzuszu, brak łaknienia, chudniecie, osłabienie, wstręt do potraw mięsnych, bóle w późnym okresie choroby

• ostre zapalenie wyrostka robaczkowego - początkowo niewielki kolkowy ból w całym brzuchu, stopniowo ogniskujący się w prawym podbrzuszu i narastający, narastający podczas kaszlu i ruchu, dlatego chory przyjmuje pozycje leżącą z podciągniętymi kolanami, objaw Blumberga, gorączka, czasem może imitować zapalenie pęcherza moczowego (przy położeniu zapęcherzowym wyrostka robaczkowego; lub zapalenie pęcherzyka żółciowego - położenie okołowątrobowe)

• kamica nerkowa - kolka nerkowa - bardzo silne bóle okolicy lędźwiowej promieniujący wzdłuż moczowodu do narządów płciowych (ból trzewny) - chory niespokojny - „poszukuje pozycji dogodnej”, często parcie na mocz, oddawanie różowego lub krwistego moczu

• odmiedniczkowe zapalenie nerek - okolice lędźwiowe bolesne na wstrząsanie (objaw Goldflamma), gorączka, często ból przy oddawaniu moczu

• skręt torbieli jajnika - ból po stronie torbieli, obrona mięśniowa, tkliwy okrągły, elastyczny opór w rzucie zmiany, gorączka

• pęknięcie ciąży pozamacicznej - zwykle w 2 - 3 miesiącu ciąży (możliwe, że pacjentka nie podejrzewa u siebie ciąży!); nagły bardzo silny ból w podbrzuszu, z objawami wstrząsu krwotocznego: pacjentka blada, pokryta zimnym potem, przyspieszające tętno, opadające ciśnienie tętnicze krwi, senność, ziewanie, utrata świadomości - bolesność uciskowa , niekiedy obrona mięśniowa

• układ moczowy

Typowe dolegliwości :

• zaburzenia mikcji :

• stany zapalne cewki, pęcherza moczowego: ból, pieczenie , szczypanie przy oddawaniu moczu, dyskomfort, bóle podbrzusza, krwiomocz, ewentualne objawy ogólne jak gorączka, osłabienie

• trudności w oddawaniu moczu (przerost prostaty u mężczyzn , obniżenie narządu rodnego u kobiet) lub w utrzymaniu moczu - pęcherz neurogenny, kamica pęcherza moczowego, rozrosty npl

• częstość oddawania moczu: częstomocz (choroby prostaty, stany zapalne każdego odcinka dróg moczowych) okres niewyrównanej niewydolności nerek lub skąpomocz (do anurii) - niewydolność nerek, przeszkoda w odpływie moczu

• poliuria : V> 2000 ml; oliguria : V< 500 ml; anuria : V < 200 ml

• Polakizuria - częste parcie na mocz - u chorych z zapaleniem pęcherza moczowego

• Alguria - bolesne oddawanie moczu

• Strianguria - kurczowe, silne bóle pęcherza moczowego (zapalenie pęcherza lub cewki moczowej)

• Dyzuria - utrudnione oddawanie moczu

• zaburzenia w budowie anatomicznej - dostrzegane przez pacjenta: spodziectwo, owrzodzenia, zgrubienia, zmiany grzybicze błony śluzowej, skóry

• kolka nerkowa (patrz „bóle brzucha”)

• npl nerki, pęcherza moczowego, moczowodu , cewki - niepokojący - krwiomocz, ból okolicy lędźwiowej, bóle podbrzusza, zaburzenia w dopływie moczu - często pierwszym objawem jest niewydolność nerek, nawracające stany zapalne, meta do innych narządów

• występowanie obrzęków , nadciśnienia tętniczego

• wcześniejsze przebyte choroby układu moczowego, czas, ilość, stosowane leczenie, zabiegi instrumentalne, leczenie operacyjne

6. układ rozrodczy

Najczęściej dolegliwości bólowe podbrzusza, zaburzenia cyklu miesięcznego, niepokojące wydzieliny , zmiany rozrostowe - skłaniają chorych do zgłaszania się do lekarza

Wywiad kobiecy:

• data pierwszej miesiączki , czas trwania krwawienia, obfitość, długość cykli miesięcznych, zaburzenia cyklu miesięcznego (od momentu pokwitania), ilość ciąż (ich przebieg - powikłania: cukrzyca ciążowa, zatrucie ciążowe itp.), ilość poronień (samoistne czy sztuczne?), stosowane metody antykoncepcji, inne zażywane teraz lub w przeszłości leki, pobyty na oddziałach ginekologii, zabiegi operacyjne (jakie? Z jakiego powodu?), obciążenia rodzinne (rak sutka, rak macicy, rak jajnika)

• ból podbrzusza:

• ból owulacyjny - uczucie dyskomfortu , ból o charakterze głuchego ucisku w prawym lub lewym podbrzuszu lub w głębi miednicy, niekiedy z podrażnieniem otrzewnej, nasilanie się przy kaszlu, siadaniu , niekiedy z towarzyszącymi plamieniami z dróg rodnych

• zapalenie przydatków: jednostronne lub obustronne bóle podbrzusza o różnym nasileniu, dolegliwości rozpoczynają się zwykle tuż po miesiączce, tkliwość w rzucie przydatków, możliwe bóle krzyża, wymioty, gorączka, dreszcze aż do objawów otrzewnowych

• zapalenie endometrium - po poronieniu, zabiegach diagnostycznych w jamie macicy, ale także przy wkładce wewnątrzmacicznej - centralnie zlokalizowany ból podbrzusza, dotkliwy szczególnie podczas stosunku płciowego, cuchnące upławy, krwawienie z dróg rodnych

• endometrioza - obecność (wszczep) endometrium w miejscu nietypowym (na powierzchni jajnika, w ścianie otrzewnej) - dotyczy zwykle kobiet między 30 a 40 rokiem życia, ból podbrzusza na kilka dni przed miesiączką i w trakcie jej trwania, możliwa podwyższona temperatura ciała, możliwa zaznaczona obrona mięśniowa (przy krwawieniu do jamy otrzewnowej), możliwe odczuwanie parcia na stolec, możliwe narastanie dolegliwości bólowych podczas defekacji

Wywiad męski:

• ból prącia, jąder

• wycieki z cewki moczowej, dolegliwości bólowe lub dyskomfort przy oddawaniu moczu, współżyciu seksualnym

• stwierdzone przez samego chorego niepokojące objawy w budowie anatomicznej prącia , jąder, moszny - zaburzeń funkcji seksualnych, narośli na skórze, owrzodzeń, powiększania się jądra

• przepukliny pachwinowe, mosznowe (czas powstania , sposób leczenia, ew. powikłania, nawroty)

• choroby przenoszone drogą płciową (czas przebycia, ilość, sposób leczenia, powikłania)

• stosowane metody antykoncepcji

7. układ krwiotwórczy

1. niedokrwistość - objawy kliniczne-

1. z niedoboru żelaza (sideropeniczna): skóra i błony śluzowe: łamliwość włosów i paznokci, suchość włosów, zajady w kącikach ust, zaklęśnięcie paznokci; bladość skóry i błon śluzowych, osłabienie, męczliwość

2. z niedoboru witaminy B12 (megaloblastyczna): zmęczenie, bladość skóry (odcień słomkowo - żółty), zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka, zanikowe zapalenie języka (język wygładzony , piekący), zaburzenia neurologiczne (zwyrodnienie sznurów tylnych rdzenia - zaburzenia chodu, niedowład spastyczny, parestezje (uczucie stąpania po filcu, mrowienie)

2. choroby krwinek białych:

1. agranulocytoza - spadek liczby granulocytów poniżej 500/mm³; gwałtowne infekcje, z dreszczami, gorączką, owrzodzeniami błon śluzowych i migdałków podniebiennych, zagrożenie posocznicą

3. objawy ogólnoustrojowe chorób hematologicznych rozrostowych (chłoniaków, białaczek):

1. nocne poty

2. utrata masy ciała

3. gorączka

4. zmniejszenie wydolności fizycznej

5. świąd skóry i bóle węzłów chłonnych po alkoholu w ziarnicy złośliwej

6. powiększenie węzłów chłonnych: pojedyncze lub w pakietach (ziarnica złośliwa, przewlekła białaczka limfatyczna, rzadko przewlekła białaczka szpikowa)

7. powiększenie wątroby i/lub śledziony (ucisk w lewym nadbrzuszu - przewlekła białaczka szpikowa)

8. w szpiczaku mnogim - dodatkowo - bóle kostne (niszczenie kośćca osiowego), objawy niewydolności nerek, samoistne złamania (szczególnie kręgów), zespół nadlepkości krwi (nadciśnienie tętnicze, zatory , objaw Renaulda)

9. objawy skazy krwotocznej (z wyparcia megakariocytów przez linię nowotworową) - wybroczyny, podbiegnięcia krwawe, krwawienia do przewodu pokarmowego, z dróg rodnych, z dróg moczowych, podspojówkowe, podsiatkówkowe (zaburzenia widzenia), domózgowe (zaburzenia neurologiczne)

10. uopśledzenie odporności : grzybice, zakażenia skóry i błon śluzowych, Zapalenia płuc Pnemocystis carini, półpasiec

11. nacieki w skórze, bóle kostne (ostra białaczka limfoblastyczna)

4. czerwienica prawdziwa:

• zaczerwienienie twarzy i kończyn

• świąd skóry

• sinica warg

• zawroty i bóle głowy, nadciśnienie, zaburzenia widzenia

• zmęczenie krwawienia z nosa

• powikłania zakrzepowo - zatorowe

• powiększenie śledziony

1. objawy skazy krwotocznej w małopłytkowościach i zaburzeniach krzepnięcia (patrz wykład „Zaburzenia Hemostazy”)

PŁYTKOWE SKAZY KRWOTOCZNE:

a) Trombocytopenia

poziom płytek w surowicy krwi < 140 tys

poziom zagrożenia krwawieniem <30 tys

poziom zabezpieczenia zabiegowego> 50 tys

czas przeżywania w krwiobiegu 8 -10 dni

okres półtrwania ok. 4 dni

2/3 ilości płytek krwi w krwiobiegu i 1/3 w magazynach (śledziona)

czas krwawienia (N: do 5 min) - wydłużony

Etiologia:

• zmniejszona produkcja płytek:

( aplazja szpiku; wyparcie linii megakariocytów przez linię nowotrorową np. białaczki, szpiczaki, chłoniaki ;zaburzenia produkcji w niedoborze wit. B12, kwasu foliowego; uszkodzenie szpiku przez czynniki fizyczne - promieniowanie ; chemiczne - leki; biologiczne - zakażenia np. HIV, EBV)

3) OSOCZOWE SKAZY KRWOTOCZNE ( KOAGULOPATIE)

1. z niedoborów

2. immunokoagulopatie

3. ze zużycia

ad1) z niedoborów:

• wrodzone: Hemofilia A; B

Choroba von Willebranda

• nabyte: z niedoboru czynników witamino -K zależnych

(kompleks protrombinowy: czynnik II, VII, IX, X; białko S i C

Witamina K

K1 - z pokarmu

K2 - produkowana przez florę jelitową

Niedobory:

• zespół złego wchłaniania

• antybiotykoterapia ( zniszczenie flory bakteryjnej)

• choroby wątroby ( uszkodzenie wchłaniania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach)

• stosowania antagonistów witaminy K : kumaryna)

Hemofilia A

Klinika:

Charakterystyczne są krwawienia pojawiające się po kilku godzinach od zabiegu, obfite, uporczywe, nie dające się powstrzymać metodami chirurgicznymi powszechnie stosowanymi (podwiązanie, zszycie, elektrokoagulacja)

Postać ciężka - dzieci rodzą się pozornie zdrowe. Około 1- 2 roku życia ujawnia się skaza krwotoczna pod postacią podskórnych i domięśniowych wylewów krwawych, przedłużonych krwawień ze skaleczeń wargi, języka.

Ok. 4 r.ż. zaczynają się wylewy dostawowe

Odległe konsekwencje: pes eqinus (końskie ustawienie stopy), rzekome guzy hemofilowe (torbiele kostne), porażenie stopy lub dłoni typu Volkmana

• krwawienia o dużej powierzchni

• krwawienia do stawów ( z następowymi artropatiami)

• krwawienia do mięśni

Krwawienia do przestrzeni międzypowięziowych

Odległe konsekwencje: pes eqinus (końskie ustawienie stopy), rzekome guzy hemofilowe (torbiele kostne), porażenie stopy lub dłoni typu Volkmana

• krwawienia o dużej powierzchni

• krwawienia do stawów ( z następowymi artropatiami)

• krwawienia do mięśni

• Krwawienia do przestrzeni międzypowięziowych (szczególnie niebezpieczne okolice gardła, dno jamy ustnej)

• Przy dużych krwawieniach dołączają się objawy ogólnoustrojowe (↑ OB., temperatura, bóle maskujące, inwalidztwo w konsekwencji)

ZESPÓŁ VON WILLEBRANDA - JURGENSENA

Opisana w 1926 roku przez E.A. von Willebranda u ludności Wysp Alandzkich

• Czynnik von Willebranda - adhezywna glikoproteina osocza występująca w kompleksie z czynnikiem VIII

• 1) ułatwia adhezję płytek w naczyniach mikrokrążenia

• 2) jest białkiem przenośnikowym dla cz. VIII chroniąc je przed proteolizą

Rodzaje zespołu:

• typ I-niedobór czynnika vWf niewielki

• typ II - zaburzenia struktury i funkcji czynnika vWf

• typ III - dziedziczy się autosomalnie i recesywnie, chorują tylko homozygoci, a niedobór czynnika vWf jest duży (<5%normy),

Klinika:

• Typ I: krwawienia z nosa, skłonność do podbiegnięć krwawych (siniaczenie), przedłużone i obfite miesiączki

• Typ III: krwawienia z nosa , z dziąseł, wylewy do mięśni i stawów (ale mniej dramatycznie niż w Hemofilii), rzadziej krwawienia z przewodu pokarmowego lub dróg moczowych

Ad 1) NACZYNIOWE:

• rzadko dają duże krwawienia

• czas krwawienia - względnie wydłużony

• dodatni objaw Rumpela - Leedego (15 minutowy maksymalny zastój żylny poprzez ucisk mankietem manometru przy zachowanym tętnie na tętnicy promieniowej daje punktowe wybroczyny w zgięciu łokciowym)

Wrodzone skazy naczyniowe:

• wrodzona krwotoczna teleangiektazja Rendu - Oslera

(punktowe naczyniaki na wargach, języku, końcach palców blednące przy ucisku, mogą być także połączenie tętniczo - żylne w płucach, wątrobie; dziedziczy się autosomalnie dominująco)

• Plamica Schőnleina - Henocha

(reakcja z nadwrażliwości z zapaleniem małych naczyń (vasculitis allergica) po epizodzie infekcji dróg oddechowych (ok. 50% grypa typu A), która wyzwala odczyn immunologiczny typu Arthusa.

Obraz kliniczny:

Dotyczy przeważnie dzieci w wieku przedszkolnym

# skóra - wybroczyny i wysypki na powierzchniach wyprostnych nóg i pośladkach

# stawy - bolesne obrzęki stawów skokowych

# przewód pokarmowy - bóle brzucha kolkowe, wymioty, stolce smoliste

# nerki - (glomerulonephritis mesangioproliferativa) mikro - lub makrohematuria

# CUN - bóle głowy , zaburzenia eeg, zachowania

różnicowanie z plamicą w posocznicy meningokokkowej

8. układ kostny

• bóle krzyża

• a) ból więzadłowy: występuje w okolicy lędźwiowej , rozlany i stopniowo narastający, zmienia się w zależności od pozycji ciała chorego np. niektórym przynosi ulgę położenie się na boku lub na plecach z kończynami dolnymi zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych, niekiedy występuje jako ostry ból z wywołaniem odruchowego napięcia mięśni przykręgosłupowych. Objaw Lasequ'a ujemny, bez zaburzeń czucia .

2. ból korzeniowy - przyjmuje postać rwy kulszowej (lumbago, „korzonki” itp.), ból promieniujący wzdłuż nerwu kulszowego do stopy, pięty, małego palca. Pojawia się najczęściej ostro po wysiłku fizycznym, ale może też rozwinąć się stopniowo. Pacjent odczuwa tępy ból okolicy krzyża, pośladków, tylnej powierzchni uda i dalej do stopy - jest bardzo silny i nie ustępuje przy zmianie pozycji ciała, dodatni objaw Laseque'a, Fajersteina - Krzemieckiego, często zaburzenia czucia pod postacią niedoczulicy, osłabienia siły mięśniowej, drętwienia

3. ból ogona końskiego - bóle pośladków i ud typu opasujących spodenek, możliwe porażenie funkcji zwieraczy pęcherza moczowego i odbytu

4. zapalenia kręgosłupa

• zapalenie gruźlicze kręgosłupa - uporczywe bóle z towarzyszącą gorączka , osłabieniem innymi wykładnikami ogólnoustrojowej reakcji zapalnej

• zapalenie reumatoidalne kręgosłupa - bóle okolicy krzyżowo lędźwiowej nasilające się w pozycji leżącej i po ogrzaniu ciała

• zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa - często z e zwyrodnieniem innych stawów np. kolanowych, biodrowych - bóle pleców nasilające się zaraz po wstaniu, po nocnym wypoczynku, po dłuższym spacerze, pracy fizycznej

• nowotwory kręgosłupa - pierwotne lub meta z raka jasnokomórkowego nerki, raka oskrzela, sutka, tarczycy, prostaty itp. - bóle wyprzedzające zniszczenie kręgu

BÓLE KOŃCZYN

• zmiany stawowe:

a) ostry proces zapalny - dotkliwy ból podczas spoczynku , nasilający się podczas każdego ruchu, dodatkowo obrzęk , zaczerwienienie, wzmożone ucieplenie np.w napadzie dny moczanowej - silny , stały ból niezależny od pory dnia, pozycji ciał; w rzs - charakterystyczna poranna sztywność stawów (śródręczno - paliczkowych) ustępująca po około 1-2 godz. , natomiast bóle stopniowo narastają w ciągu dnia

• bóle pochodzenia mięśniowego

1. zapalenie wielomięśniowe - ból przy ucisku

2. zapalenia z zakażenia drobnoustrojem - osłabienie siły mięśniowej, ,ból głównie mięśni proksymalnych barku, ramion, ud, łydek, z napadowymi kurczami

3. zespół piszczelowy przedni - pourazowa martwica przedniej grupy mięśni podudzia, u młodych zdrowych ludzi w następstwie wysiłku - bóle w przedniej grupie mięśni podudzia w trakcie lub wkrótce po wysiłku, z zaczerwienieniem i obrzękiem skóry tej okolicy

4. dystrofie mięśniowe - osłabienie z postępującymi zanikami mięśniowymi

• bóle kostne

dotkliwe pulsujące bóle nasilające się nocą , z silną miejscową tkliwością

• bóle pochodzenia nerwowego

1. bóle kauzalgiczne - powstają na skutek mechanicznego uszkodzenia nerwu kulszowego lub pośrodkowego, mogą utrzymywać się długo po wygojeniu urazu, należą tu także bóle fantomowe

2. neuropatie - równocześnie osłabienie, zaniki mięśniowe, brak odruchów ścięgnistych, zanikanie czucia, lub parestezje

3. polineuropatia cukrzycowa - przeszywające , rwące bóle kończyn głównie dolnych, czasem ze znacznie wyrażonymi cechami zaniku mięśni

4. polineuropatia obwodowa cukrzyków i w awitaminozie B - piekące bóle stóp

5. zapalenie nerwu (neuritis) - np. zapalenie nerwu kulszowego, zapalenie nerwu twarzowego

6. bóle na skutek ucisku nerwów - ból w obszarze unerwienia przez dany nerw, tępe bóle z zaostrzeniami, wzmagające się przy kaszlu, kichaniu, pracy tłoczni brzusznej, możliwe zaniki mięśniowe w danym obszarze unerwienia, przykurcze mięśniowe np. zespół cieśni nadgarstka

• bóle pochodzenia naczyniowego:

1. ostre zamknięcie tętnicy - w kolejności: drętwienie - ból przy wykonywanych ruchach - intensywny ból spoczynkowy z bladością kończyny, ochłodzeniem , brakiem tętna, zapadnięciem żył - tężenie mięśni, przykurcze, marmurkowatość skóry - plamy opadowe - martwica

2. przewlekłe niedokrwienie tętnicze

1. - chromanie przestankowe - bóle pojawiające się przy wysiłku fizycznym , ustępujące po odpoczynku, „dystans chromania” ilość metrów które chory może przebyć bez bólu,

2. - spoczynkowy ból kończyny przewlekle niedokrwionej- wyraz skrajnego niedokrwienia, uporczywe, stałe bóle nasilające się jeszcze nocą , ze zmianami troficznymi kończyn, nadwrażliwością na zimno, zanikami mięśniowymi i kostnymi, możliwą martwicą

3. choroba i objaw Renaulda - symetryczne zblednięcie palców głównie dłoni, z uczuciem palenia, pieczenia, rozpierania, drętwienia palców

4. bolesny rumień kończyn - napadowe, piekące bóle rąk i stóp, z zaczerwienieniem i wzmożonym uciepleniem skóry, ustępujące po zanurzeniu w zimnej wodzie

5. bóle pochodzenia żylnego -

1. zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych - miejscowa bolesność i tkliwość zgrubiałego zajętego zapaleniem naczynia żylnego

2. zakrzepica żył głębokich - ból całej kończyny, obrzęk, wzmożone ucieplenie, zaczerwienienie, często z objawami ogólnoustrojowymi (gorączka, osłabienie), ulgę przynosi choremu uniesienie kończyny

• bóle endokrynne

• akromegalia - bóle kostne przy ruchach, sztywność, bolesność zajętych stawów

• choroba Graves - Basedowa - zmniejszenie siły mięśniowej, bóle przy wysiłku

• niedoczynność przytarczyc - mrowienie, kłucia, drętwienie, sztywność rąk i stóp, napady tężyczki „ręka położnika”, w nadczynności przytarczyc - ogniska wapnienia naczyń tętniczych - pogorszenia ukrwienia kończyn

• oteoporoza - osłabiebnie i nużliwość kończyn, w późniejszych etapach niebezpieczeństwo złamań patologicznych

• nowotwory - w zależności od lokalizacji, zajęcia lub ucisków nerwów i naczyń bóle o różnorodnym obrazie klinicznym , ciężkie, przewlekłe , trudne w leczeniu

OBRZĘKI;

1. uogólnione

• pochodzenia sercowego - kończyny dolne, podbrzusze, naciekanie tkanki podskórnej brzucha, z powiększoną wątrobą , czasem bóle prawego podżebrza z napinania torebki narządu

• wątrobowe - równomierne obrzęki kończyn, wodobrzusze, dominujące w obrazie klinicznym odbiałczenie, obraz głowy meduzy, pajączki naczyniowe

• obrzęki pochodzenia nerkowego - obrzęki kończyn, twarzy (z przewodnienia, z odbiałczenia)

• obrzęki pochodzenia hormonalnego -

• nadmiar mineralo - i kortykosetroidów

• niedoczynność tarczycy - z odkładania w tkance podskórnej glikozaminoglikanów, wtórnie z niewydolności serca

• w nadczynności tarczycy, np. w chorobie Graves - Basedowa - obrzęk przedgoleniowy

• obrzęki przedmiesiączkowe

• obrzęki ciężarnych (utrudniony odpływ żylny, niewydolność żylna, zatrucie ciążowe)

• obrzęki alergiczne

1. miejscowe

• pochodzenia zapalnego

• pochodzenia limfatycznego (słonowacizna - w przebiegu npl, pasożytów)

• z zaburzeń w odpływie żylnym

• zlokalizowane pochodzenia alergicznego

• choroby skóry

• wywiad zaczynamy od zmian niepokojących chorego, czas ich wystąpienia, rozwój zmian (miejsce wyjścia, zmiany w wyglądzie , kształcie, rozprzestrzenianie się, który epizod w życiu? długość trwania? Zakaźność? Stosowane leczenie?)

• barwa:

• sinice

• czerwona - reakcje naczyniowe w gorączce, po spożyciu alkoholu, leków rozszerzających naczynia, po ekspozycji na zimno lub gorąco

• żółta - żółtaczki zakaźne, kamica dróg żółciowych (żółtaczka mechaniczna), choroby trzustki, anemia hemolityczna, żółtaczka noworodkowa - zmiany uogólnione (również śluzówki i spojówki)

• ziemisto - żółtawa - niewydolność nerek

• żółtawo - pomarańczowa: nadmiar barwników karotenowych (dłonie , podeszwy, twarz, bez błon śluzowych)

• brązowa: w ciąży (linia biała brzucha, otoczki sutków, twarz), w chorobie Addisona, pod wpływem promieni słonecznych

• szaro - brązowa: hemosyderoza

• ucieplenie (zwiększone np. w hypertyreozie, odczynach zapalnych, gorączce; zmniejszone - niedoczynności tarczycy, niedokrwieniu)

• unaczynienie (zatory, żylaki, żylakowatości, pajączki naczyniowe)

• wilgotność i charakter powierzchni (skóra plastyczna, szorstka, chropowata

• stan przydatków, włosów , paznokci

• wykwity skórne

4. układ endokrynologiczny

Częstymi objawami są dolegliwości niespecyficzne stopniowo i podstępnie postępujące: osłabienie, męczliwość, znużenie, apatia, utrata zainteresowań pracą

• zaburzenia wzrostu:

• gigantyzm - pierwotny - olbrzymi wzrost, proporcjonalna budowa ciała, pełna sprawność fizyczna ; gigantyzm przysadkowy (akromegalia) - olbrzymi wzrost, grube rysy twarzy, przerośnięcie języka, rozejście się zębów, powiększenie obwodu głowy, nieproporcjonalne dłonie i stopy, osłabienie siły mięśniowej (dodatkowo możliwe objawy z ucisku guza przysadki na sąsiednie struktury mózgowia np. ograniczenia pola widzenia, ślepota, bóle głowy itp), możliwe: zespół cieśni kanału nadgarstka, nadmierna potliwość, zaburzenia gospodarki węglowodanowej, wtórny brak miesiączki

• zespół Marfana - nadmierny wzrost, zniekształcenie klatki piersiowej i kręgosłupa, długie i cienkie palce, szczupłe kończyny słabo rozwinięte mięśnie

• karłowatość- wzrost bez leczenia 140 - 155 cm, pochodzenia przysadkowego, podwzgórzowego lub w zespołach genetycznych ( Zespół Turnera, Downa)

Pierwotne choroby kości i chrząstek: achondroplazja, dysplazja nasad kostnych, krzywica oporna na wit D

- prolactinoma - u kobiet: wtórny brak miesiączki, cykle bezowulacyjne, czasem mlekotok, utrata libido; u mężczyzn - utrata libido i potencji + objawy z ucisku na struktury mózgowia

- niewydolność przedniego płata przysadki mózgowej:

• zespół Sheehana - poporodowa martwica przedniego płata przysadki w następstwie wstrząsu porodowego: brak poporodowej laktacji, wtórny brak miesiączki, opóźniony odrost włosów łonowych 9po ogoleniu przed porodem) - może ujawnić się ciężką niewydolnością przysadki po kilku latach

• uraz przysadki

• zniszczenie przysadki na tle autoimmunologicznym

• obraz kliniczny: wypadnięcie czynności gonadotropowej- wtórny brak miesiączki, utrata libido; niewydolność tarczycy - nietolerancja zimna, senność, męczliwość, obniżenie barwy głosu, bradykardia itp.; niewydolność kory nadnerczy - woskowato blade zabarwienie skóry, hypotonia, męczliwość; wypadanie bocznych części brwi

• przełom przysadkowy : hypotonia, bradykardia, hipowentylacja, hipoglikemia, hioptermia, bladość

• moczówka prosta - brak zdolności zagęszczania moczu w warunkach niedoboru płynów z powodu braku wazopresyny (moczówka ośrodkowa) lub brakiem reakcji nerek na wazopresynę (moczówka nerkowa) - wielomocz (5 - 25 l/24h), wzmożone pragnienie

• ginekomastia - jedno lub obustronny przerost sutków u mężczyzn: fizjologiczna - u noworodków, w okresie pokwitania; z nadmiaru estrogenów (leczenie estrogenami, guzy jąder, rak drobnokomórkowy oskrzela, marskość wątroby), polekowy (spironol, cymetydyna)

• hirsutyzm - nadmierne owłosienie typu męskiego u kobiet (broda, górna warga, uda , okolica sromu) bez objawów wirylizacji - pochodzenia jajnikowego (zespół PCO, guzy jajników produkujące androgeny) - pochodzenia nadnerczowego (zespół Cushinga, guz nadnerczowy produkujący androgeny, otyłość z cukrzyca t II)

• niewydolność kory nadnerczy (choroba Addisona)- w meta do nadnerczy, autoimmunologicznym zniszczeniu nadnerczy, zespół Waterhouse'a - Fridrichsena ( krwotoczne zniszczenie nadnerczy) : bardzo znaczna męczliwość, przebarwienie skóry i błon śluzowych, utrata masy ciała i odwodnienie, niskie ciśnienie tętnicze, dodatkowo objawy brzuszne: wymioty, biegunka, bóle brzucha - w warunkach stresu niebezpieczeństwo przełomu addisonowego: odwodnienie, hypotonia, wstrząs, pseudoperitonitis, biegunka, wymioty, hipoglikemia, kwasica, majaczenie, śpiączka!

W badaniach jonogramu (w każdej Izbie Przyjęć i POZ!) : sód ↓, potas↑, iloraz stężenia sodu i potasu < 30, dodatkowo hipercalcemia, limfocytoza, eozynofilia

• hiperkortykolizm (zespół Cushinga) - (ośrodkowy - choroba Cushinga, pierwotny - zespół Cushinga): zaburzenia przemiany lipidowej (twarz „księżyc w pełni”, „bawoli kark”, otyłość wisceralna); osteoporoza, zaniki mięśniowe, adynamia, zaburzenia tolerancji glukozy, trądzik , skłonność do czyraków, czerwone rozstępy skórne; zaburzenia cyklu miesięcznego u kobiet, zaburzenia owłosienia, zaburzenia psychczne

• hiperaldosteronizm (choroba Conna) - sód ↑, potas ↓, zasadowica, nadciśnienie tętnicze, bóle głowy, objawy hipokaliemii (adynamia, zaparcia, ), wielomocz, pragnienie

• TARCZYCA

• Niedoczynność tarczycy: objawy przy urodzeniu (przedłużająca się żółtaczka noworodków, brak łaknienia , zaparcia, apatia, zaburzenia wzrostu, następnie obraz postępującego kretynizmu - nieproporcjonalna karłowatość, zaburzenia mowy, opóźnienie rozwoju umysłowego, niska inteligencja, zaburzenia słuchu)

Objawy kliniczne dorosłych: apatia, wyczerpanie, osłabienie, zwiększona wrażliwość na zimno, sucha, zimna, ciastowata skóra (uogólniony obrzęk śluzowaty), suche kruche włosy, szorstki , ochrypły głos, bradykardia, miażdżyca, miopatia

Przełom tarczycowy w niedoczynności (śpiączka): hipotermia, hipowentylacja, bradykardia , hipotonia

• Nadczynność tarczycy: wole, niepokój psychoruchowy, drobnofaliste drżenie rąk, zwiększone napięcie nerwowe, bezsenność, przyspieszona akcja serca, utrata masy ciała (pomimo zwiększonego apetytu), ciepła wilgotna skóra, miękkie , jedwabiste włosy i skóra, nietolerancja ciepła, skłonność do luźnych stolców, adynamia mięśniowa,

Przełom tarczycowy hypermetaboliczny:

Tachykardia nadkomorowa, migotanie przedsionków, wzrost temperatury ciała do 41 st.C, poty, odwodnienie, niepokój psychoruchowy aż do delirium, wymioty, biegunka, adynamia, zaburzenia świadomości , senność - śpiączka

• Nadczynność przytarczyc: kamica nerkowa, wielomocz, nadmierne pragnienie, bóle kręgosłupa i kończyn (resorpcja kości), utrata apetytu, nudności, zaparcia, owrzodzenia żołądka, zapalenie trzustki

• Niedoczynność przytarczyc: tężyczka hipokalcemiczna, objaw Chwostka, objaw Trosseau, zmiany troficzne: zaćma, zaburzenia wzrostu włosów i paznokci, drażliwość, depresja

CUKRZYCA

Objawy kliniczne nasuwające podejrzenie cukrzycy:

• zmęczenie, osłabienie

• wzmożony apetyt, wzmożone pragnienie,

• oddawanie zwiększonej ilości moczu

• utrata masy ciała

• poty, bóle głowy nocne koszmary (nocne hiopglikemie)

• kurcze łydek

• zmiany skórne: czyraki, grzybice

• osłabienie potencji, zaburzenia miesiączkowania

Powikłania narządowe cukrzycy:

• makroangiopatie (miażdżyca, nadciśnienie tętnicze - choroba wieńcowa, udar mózgowy)

• mikroangiopatie (nefropatie, retinopatia, neoroptia)

• neuropatia układu autonomicznego:

• kardioneuropatia: tachykardia spoczynkowa, sztywnośc rytmu serca

• neuropatia naczyń krwionośnych: hipotonia ortostatyczna, miejscowe porażenie naczyń - sinica stopy

• neuropatia przewodu pokarmowego: zaburzenia połykania, atonia żołądka, poposiłkowe biegunki, zaparcia,

• neuropatia układu moczowo - płciowego: atonia pęcherza moczowego , zaburzenia opróżniania, zaleganie moczu, zwiększona podatność na infekcje, zaburzenia potencji do impotencji włącznie

• neuropatia skóry : sucha atroficzna skóra stóp, owrzodzenia troficzne na powierzchniach przeciążonych (pięta, opuszki stóp)

• stopa cukrzycowa

• upośledzenie odporności

• zaburzenia gospodarki tłuszczowej

• niebezpieczeństwo ciężkich ogólnoustrojowych zaburzeń metabolicznych - śpiączka cukrzycowa

5. układ nerwowy

Wywiad:

• ważne od kogo pochodzą informacje (od chorego, od rodziny - jeśli tak to dlaczego?, z dokumentacji medycznej, od świadków zdarzenia?)

• dane osobowe

• pytamy o główne niepokojące chorego dolegliwości

• czas wystąpienia i trwania

• bóle i zawroty głowy

• zaburzenia snu

• zaburzenie mowy

• zaburzenia świadomości (omdlenia, utrata świadomości)

• zaburzenia widzenia (nieostre widzenie (+ kręgi świetlne - jaskra), niedowidzenie połowicze (guz okolicy skrzyżowania wzrokowego), podwójne widzenie (zez, wytrzeszcz jednej lub obu gałek ocznych), ślepota jednego lub obojga oczu)

• zaburzenia pracy narządów zmysłu (odczuwania smaku, zapachu , dotyku, równowagi (krwotok do móżdżku, choroba błędnika) słuchu)

• niedowłady kończyn lub osłabienie siły mięśniowej (udar mózgowy)

• napady drgawek (epi)lub drżenia utrwalone (Parkinsonizm)

• bóle kończyn (np. rwa kulszowa) , bóle segmentowe (półpasiec)

• zaburzenia w oddawaniu i/lub utrzymaniu moczu i stolca (porażenie rdzenia kręgowego, neurogenny pęcherz moczowy, guz odbytnicy)

Ból głowy:

• migrenowy - występują cyklicznie, maja charakter napadowy, tętniące o dużym nasileniu, mogą być jednostronne, umiejscowione nad gałka oczną, z nadwrażliwością na bodźce słuchowe i światło, nudnościami, wymiotami; zaczyna się w wieku kilkunastu lat z maksymalnym natężeniem ataków między 30 - 40 r.ż., u kobiet napady mogą korelować z miesiączką, ciążą, menopauzą - skłonność do rodzinnego występowania

• napięciowy- bóle o charakterze ściskającej obręczy, zlokalizowane głównie w okolicy potylicznej lub czołowej, rozlane, ciągłe - pojawia się po 10 roku życia, po stresie, w godzinach wieczornych, cyklicznie

• klasterowy - jednostronny ból o dużym natężeniu zlokalizowany nad gałka oczną, między 20 - 60 rokiem życia, występują seriami w ciągu dnia, tygodniami lub miesiącami i ustępują samoistnie. Mężczyźni odczuwają je częściej niż kobiety. Może być skojarzony z zaczerwienieniem twarzy, łzawieniem oka, wyciekiem z nosa

• Ból „podejrzany”- ból pojawiający się u osoby wcześniej nie cierpiącej na bóle głowy, ze stopniowo narastającą częstotliwością i nasileniem - niebezpieczeństwo npl mózgu, narastania ciśnienia śródczaszkowego, nasila się podczas kaszlu, parcia - najsilniejszy jest rano po wstaniu z łóżka

• Objawy prodromalne - tzw. aura typowe dla migreny klasycznej, kilkuminutowe zaburzenia neurologiczne poprzedzające napad bólowy: błyski świetlne, mroczki, niedowidzenie połowicze, ewentualnie zaburzenia czucia (drętwienia, mrowienia), siły mięśniowej (przejściowy niedowład połowiczy)

• Inne przyczyny bólu głowy - organiczne uszkodzenia mózgowia (stan po urazie: wstrząśnienie, stłuczenie, krwawienie podpajęcze, śródmózgowe); zapalenie tętnicy skroniowej, jaskra (dodatkowo ból gałki ocznej, zaczerwienienie oka, wymioty), reakcja naczyniowa w kryzie nadciśnieniowej lub hypotonii, ból towarzyszący zmianom niedokrwiennym w miażdżycy naczyń, zwyrodnieniu kręgosłupa szyjnego, zespołów uciskowych rdzenia kręgowego, depresje

Otępienie - postępujące upośledzenie funkcji intelektualnych, decydujących o zdolności do wykonywanej pracy, działań i zachowań społecznych:

• trudności w pracy , których wcześniej nie było

• incydenty zagubienia, dezorientacji

• zaburzenia czynności zwieraczy (zespół normotensyjnego wodogłowia)

• niewłaściwe używanie lub zapominanie słów (choroba Alzheimera)

• zaniedbywanie dbałości o wygląd zewnętrzny, o higienę osobistą

• zmiany osobowościowe (ataki gniewu, podejrzliwości)

• przebyte w przeszłości urazy CUN: udary, operacje, leki

Ocena stanu umysłowego:

• świadomość - zaburzenia uwagi, snu, zaburzenia percepcji, wzmożona aktywność układu wegetatywnego

• orientacja- co do własnej osoby, miejsca, czasu

• pamięć świeża- prosty test zapytania o szczegół z przeszłość (np.” 5 minut temu pytałam o...proszę powtórzyć odpowiedź”)

• pamięć dawna

• myślenie abstrakcyjne

• nastrój (adekwatny, nieadekwatny) zaburzenia psychiczne: lęki , urojenia, omamy, halucynacje itp.

Zaburzenia chodu:

• chód hemiparyczny - „koszący” np. po udarze mózgowym (porażona stopą chory zatacza koła, inicjując krok ruchami w stawie biodrowym)

• chód brodzący- w porażeniu nerwu strzałkowego - w zapaleniach wielonerwowych, w dyskopatii - chory wysoko podczas chodu unosi kończyny dolne starając się niewładną stopa nie zawadzać o przeszkody

• chód małymi kroczkami „parkinsonowski” - w Parkinsonizmie, zespołach parkinsonowskich - postawa ciała pochylona ku przodowi, brak współruchów kończyn górnych, drobne kroczki

• chód móżdżkowy - guzy z uciskiem na móżdżek, stwardnienie rozsiane - chód chwiejny, z zataczaniem się, na szerokiej podstawie - „ chód marynarski”, tułów sprawia wrażenie pozostawania w tyle za kończynami

Zaburzenia mowy:

• Afazja - nieprawidłowe używanie lub rozumienie słów

• ruchowa (Broca) - utrudniona „produkcja „mowy - niepłynne wypowiadanie słów, z zachowanym zrozumieniem języka pisanego i mówionego, pacjent jest świadomy trudności w wypowiadaniu się

• czuciowa (Wernikiego) - mowa płynna, ale chory popełnia błędy w dobieraniu słów, nazywaniu przedmiotów, tworzy neologizmy, nie zdaje sobie sprawy z trudności w mówieniu

• przewodzeniowa - mowa jest płynna, ale występują parafazje (zniekształcone słowa, niewłaściwie dobrane), upośledzone powtarzanie słów i nazywanie przedmiotów

• Dyzatria -zła artykulacja wypowiadanych słów , które chory poprawnie dobiera gramatycznie i ze zrozumieniem

• Dysfonia- trudności w wypowiadaniu słów z odpowiednią siłą głosu np. w miastenii, chorobie strun głosowych

15

---