Nazwisko i imię

STAN PRZEDMIOTOWY

Wiek Wzrost cm Waga ciała kg

Tętno / min. RR mmHg

WYGLĄD OGÓLNY Stan chorego dobry, kontakt swobodny

Odchylenia od normy

Stan psychiczny prawidłowy

Odchylenia od normy

Budowa: typ konstytucjonalny

Chód: prawidłowy, odchylenia od normy

Odżywianie: prawidłowe; odchylenia od normy

SKÓRA

Barwy prawidłowej, ciepła, wilgotna, elastyczna,

bez wykwitów

Odchylenia od normy

Sinica:

Obrzęki: umiejscowienie

bolesność

charakter

Blizny:

WĘZŁY CHŁONNE OBWODOWE

Niemacalne; odchylenia od normy

GŁOWA

Kształt prawidłowy, niebolesna na obmacywanie i opukiwanie, zatoki niebolesne, ujście n. V niebolesne. Objaw Chwostka nieobecny

Odchylenia od normy

Gałki oczne: prawidłowo osadzone, ustawione, ruchome i napięte

Odchylenia od normy

Źrenice, równe, okrągłe, prawidłowej wielkości, reakcja na światło i zbieżność prawidłowa

Odchylenia od normy

Spojówki, różowo-wilgotne; odchylenia od normy

Nos: symetryczny, kształt i drożność prawidłowe

Odchylenia od normy

Uszy: małżowiny wykształcone prawidłowo, przewód słuchowy zewnętrzny wolny od treści, brak bolesności przy ucisku na skrawek i wyrostek sutkowaty

Odchylenia od normy

Jama ustna: czerwień wargowa prawidłowa, śluzówki wilgotne, różowe lśniące, dziąsła prawi­dłowe

Odchylenia od normy

Zęby: prawidłowe

Odchylenia od normy

Język: symetryczny, wilgotny, różowy, prawidłowo ruchomy

Odchylenia od normy

Migdałki: wielkość, zabarwienie i powierzchnia prawidłowe

Odchylenia od normy

SZYJA

Szyja miernie długa, symetryczna, prawidłowo ruchoma

Odchylenia od normy

Żyły szyjne prawidłowe; odchylenia od normy Tętnienia nie stwierdza się

Odchylenia od normy ,

Tarczyca niepowiększona, prawidłowego kształtu, powierzchni i konsystencji

Odchylenia od normy

KLATKA PIERSIOWA

Budowa: klatka piersiowa symetryczna, prawidłowo wvsklepiona, obustronnie ruchoma odde­
chowo, typ budowy

Odchylenia od normy

Obmacywanie: ściana klatki piersiowej prawidłowa, bolesności uciskowej nie stwierdza się,

drżenie głosowe obustronnie prawidłowe.

Gruczoły piersiowe bez zmian

Odchylenia od normy

Opukiwanie: odgłos opukowy obustronnie jawny

Odchylenia od normy

Granice płuc:

Ruchomość dolnych granic płuc .

Osłuchiwanie: prawidłowo głośny szmer pęcherzykowy, stosunek wdechu do wydechu prawidłowy
Odchylenia od normy .....

UKŁAD KRĄŻENIA

Okolica serca prawidłowa

Odchylenia od normy

Uderzenie koniuszkowe: prawidłowe, wyczuwalne w V przestrzeni międzyżebrowej, 1 cm na

wewnątrz od lewej linii środkowoobojczykowej

Odchylenia od normy .

Dołek podsercowy: prawidłowy

Odchylenia od normy

Granice serca: górna - III przestrzeń międzyżebrowa

lewa 1 cm na wewnątrz do lewej linii środkowoobojczykowej prawa - prawy brzeg mostka, 0,5-1 cm na prawo od brzegu mostka

Odchylenia od normy

Talia serca: prawidłowa

Odchylenia od normy

Akcja serca miarowa, częstość:

Odchylenia od normy

Tony serca: dźwięczne, głośne, prawidłowo akcentowane Ton III i IV, obecny, nieobecny

Odchylenia od normy

Szmery serca nieobecne

Odchylenia od normy

UKŁAD NACZYNIOWY

Tętno: zgodne z czynnością serca, miarowe, prawidłowo napięte i wypełnione
Odchylenia od normy

Tętno tętnic obwodowych: prawidłowe

Odchylenia od normy

Żyły: prawidłowe

Odchylenia od normy

BRZUCH

Brzuch symetryczny, wysklepiony w poziomie, nad i pod poziomem klatki piersiowej

Odchylenia od normy

Skóra prawidłowa, tkanka tłuszczowa mierna, obfita, znikoma

Odchylenia od normy

Obmacywaniem powierzchniowym i głębokim bolesności i oporów nie stwierdza się

Odchylenia od normy

Wątroba: wielkość prawidłowa, brzeg dolny niemacalny, macalny pod łukiem żebrowym, o pra -widłowej konsystencji i powierzchni

Pęcherzyk żółciowy: niemacainy i niebolesny, objaw Chełmońskiego nieobecny

Odchylenia od normy

Żołądek: niemacainy i niebolesny

Odchylenia od normy

Śledziona: niepowiększona, odchylenia od normy

Osłuchowo perystaltyka jelit prawidłowa

Odchylenia od normy

Przepukliny: nie ma, Odchylenia od normy

Objawy Blumberga i obrona mięśniowa nieobecne.

Per rectum:

NERKI

Nerki: niemacalne, brak bolesności w rzucie nerek.

Odchylenia od normy

Objaw Goldflamma: ujemny, dodatni

Bolesność wzdłuż moczowodów: nie stwierdza się

Odchylenia od normy

Okolica nad spojeniem łonowym: niezmieniona, niebolesna

Odchylenia od normy

Narządy płciowe prawidłowe

Odchylenia od normy..

NARZĄD RUCHU

Kręgosłup na opukiwanie niebolesny o zachowanych krzywiznach fizjologicznych

Odchylenia od normy

Stawy obwodowe o prawidłowych obrysach, niebolesne, prawidłowo ruchome
Odchylenia od normy

UKŁAD NERWOWY

Objawy oponowe: nieobecne.

Odruchy ścięgniste: symetryczne, żwawe

Patologiczne objawy neurologiczne

---