W Y W I A D
Chłopiec (Nikodem Czeplarski) ur. 18.10.2010, zam. w niewielkiej miejscowości pod Lublinem
Rodzice: ojciec (Piotr) lat 33, zawód kierowca
Matka (Magdalena) lat 28, zawód sprzedawca
Rodzeństwo: brak
W rodzinie są choroby społeczne i przewlekłe (cukrzyca - babcia)
Warunki mieszkaniowe - dobre
Dziecko z ciąży 1, porodu 1, czas trwania ciąży - 39 tygodnie. Przebieg ciąży powikłany: anemia, zastosowana dieta z dużą ilością żelaza (buraki).
W 18 tygodniu ciąży stwierdzono skrócenie szyjki macicy i nisko położone łożysko (przodujące). Pacjentka 2 tygodnie leżała na Oddziale Patologii Ciąży. W 33 tyg. założono PESSAR, który zdjęto w 37 tyg.
Poród - przebieg prawidłowy, drogami i siłami natury odbył się w szpitalu w Lubartowie
Dziecko urodzone z masą 3560g, dł. ciała 53cm, obw. głowy 35cm, obw. klp. 33cm otrzymało 10 pkt. w skali Apgar.
Dziecko karmione piersią do 6 miesiąca życia. Aktualnie karmione jest sztucznie Bebilon Pepti 2. Od 4 miesiąca je zupki, dobrze zbilansowana dieta.
Rozwój psychomotoryczny prawidłowy. Szczepienia zgodne z kalendarzem szczepień.
Choroby przebyte: . . .
Brak kontaktu z chorobami zakaźnymi.
WYWIAD AKTUALNY
STATUS PRAESENS z dnia 17.05.2011.
Dziecko w stanie ogólnym dobrym, przytomne, prawidłowo nawiązuje kontakt z otoczeniem.
Ułożenie ciała dowolne.
Budowa ciała proporcjonalna.
Stan odżywienia dobry.
Rozwój fizyczny prawidłowy.
Długość ciała 69 cm.
Masa ciała 7840 g
SKÓRA - różowa, ciepła, elastyczna z obecnością wysypki na całym ciele. Na lewym ramieniu blizna po szczepieniu BCG jest niewidoczna pomimo przebytego szczepienia.
TKANKA PODSKÓRNA - dobrze rozwinięta.
WĘZŁY CHŁONNE OBWODOWE - niepowiększone. Wyczuwalne, przesuwalne względem podłoża.
UKŁAD KOSTNO-STAWOWY - rozwinięty prawidłowo.
UKŁAD MIĘŚNIOWY - rozwinięty prawidłowo. Siła i napięcie mięśni prawidłowe.
GŁOWA:
- kształt: znaczne spłaszczenie potylicy po stronie lewej
- obwód 43 cm
- w badaniu opukowym niebolesna
- kości pokrywy czaszki twarde
- szwy czaszkowe 1 cm x 1 cm
Ciemiączko - w poziomie czaszki, nie tętniące.
Gałki oczne - osadzone prawidłowo. Szpary powiekowe symetryczne. Spojówki powiekowe i gałkowe wilgotne, prawidłowo ukrwione. Źrenice równe, okrągłe, prawidłowo reagują na światło, zbieżność i akomodację. Na powiekach i ponad nimi widoczne są naczyniaki płaskie.
Nos - kształtny, przewody nosowe drożne.
Małżowiny uszne - wykształcone i osadzone prawidłowo. Skrawki uszne i wyrostki sutkowate na ucisk niebolesne. Przewody słuchowe bez patologicznej wydzieliny.
Jama ustna - śluzówki różowe, wilgotne. Język prawidłowo ruchomy. Łuki podniebienne różowe, migdałki niepowiększone, bez cech zapalnych. Uzębienie mleczne.
SZYJA: o prawidłowej ruchomości, gruczoł tarczowy niepowiększony.
KLATKA PIERSIOWA: kształtna. Opukowo nad polami płucnymi wypuk jawny.
Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy fizjologiczny. Dolne granice płuc:
Strona prawa: linia mostkowa - VI międzyżebrze
linia środkowo-obojczykowa - VI międzyżebrze
linia pachowa środkowa - VII międzyżebrze
linia łopatkowa - X międzyżebrze
linia przykręgowa - X Th
Strona lewa: linia środkowo-obojczykowa - IV międzyżebrze
linia pachowa środkowa - VIII międzyżebrze
linia łopatkowa - X międzyżebrze
linia przykręgowa - XI międzyżebrze.
Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy fizjologiczny. Okolica przedsercowa niezmieniona. Uderzenie koniuszkowe widoczne i wyczuwalne. Akcja serca miarowa 150 / min. Dziecko niespokojne. Płakało podczas badania.
Tony głośne, czyste. Tętno obwodowe zgodne z akcją serca. Tętno na tętnicach udowych wyczuwalne.
JAMA BRZUSZNA: powłoki wysklepione powyżej poziomu klatki piersiowej, miękkie, niebolesne, bez oporów patologicznych. Wątroba wyczuwalna poniżej łuku żebrowego w linii pachowej przedniej 1,5 cm i środkowo - obojczykowej 1 cm, brzeg zaokrąglony, powierzchnia gładka, spoistość prawidłowa. Śledziona niemacalna.
NARZĄDY MOCZOWO - PŁCIOWE - typu męskiego, rozwinięte odpowiednio do wieku. Oba jądra obecne w worku mosznowym.
BADANIE NEUROLOGICZNE - odruchy skórne brzuszne prawidłowe, odruchy ścięgniste i okostnowe żywe, symetryczne. Brak odruchów patologicznych. Objawy oponowe ujemne.
Diagnoza najbardziej prawdopodobna:
- zaburzenia układu moczowo - płciowego
- anemia.
Badania zalecane:
- morfologia
- analiza i posiew moczu
- uretrocystoskopia mikcyjna
- USG jamy brzusznej.