......................................, ............................

(miejscowość) (data)

ZARZĄDZENIE

o powołaniu zespołu powypadkowego

Stosownie do treści zgłoszenia wypadku śmiertelnego, ciężkiego, zbiorowego, innego *)

z dnia ..................................................................., godz. ..........................................,

w którym zostali poszkodowani:

1) .......................................................................................................................................................

2) .................................................................................................................................................

3) .................................................................................................................................................

Powołuję z dniem .............................................................. zespół powypadkowy w składzie:

1. Imię i nazwisko ......................................................................................................................

funkcja ...................................................................................................................................

2. Imię i nazwisko ......................................................................................................................

funkcja ...................................................................................................................................

...........................................

(data i podpis pracodawcy)

..........................................

(pieczęć adresowa pracodawcy)

* niepotrzebne skreślić.