CYTOSTATYKI

Cytostatyki - grupa substancji naturalnych i syntetycznych używanych w chemioterapii nowotworów, działające toksycznie na komórki nowotworowe charakteryzujące się szybkimi podziałami .

Leków cytotoksycznych używa się kiedy inne metody leczenia (chirurgiczna i radiologiczna) zawodzą lub przed albo po operacji usunięcia guza w celu zniszczenia ewentualnie pozostałych komórek rakowych.

1. Leki alkilujące

Uszkodzenie aktywnego DNA poprzez alkilacje atomu azotu guaniny, alkilacji mogą ulec grupy funkcyjne RNA, białek i glikozoaminoglikanów. Do najgroźniejszych powikłań odległych w terapii tymi lekami należy możliwość wystąpienia wtórnych nowotworów. Często powodują także bezpłodność.

- pochodne iperytu azotowego (chlorambual, chlorbutyna, cyklofosfamid, melfalan, fosfamid)

-pochodne nitrozomocznika (naturalne: streptozocyna; syntetyczne: fotemustyna, karmustyna, lomustyna, semustyna)

- pochodne kwasu sulfonowego (busulfan)

- dekarbazyna, karboplastyna.

2. Antymetabolity:

Analogi strukturalne naturalnych metabolitów lub enzymów warunkujących procesy życiowe komórki. Najgorszym objawem niepożądanym wynikającym ze stosowania antymetabolitów jest uszkodzenie szpiku.

- analogi kwasu foliowego - metotreksat

- analogi pirymidyn - fluorouracyl

- analogi puryn - cytarabina

3. Antybiotyki przeciwnowotworowe:

Służą do stabilizacji DNA poprzez utworzenie niemożliwej do rozplecenia spirali, bądź do przecięcia nici DNA (bleomycyna), bądź również do efektu alkilującego.

Główne działania uboczne: uszkodzenie mięśnia sercowego (antracykliny), uszkodzenie płuc (bleomycyna).

- bleomycyna, daktinomycyna, daunorubicyna, doksarubicyna, epirubicyna, idarubicyna, mitoksantron, mitomycyna.

4. Inhibitory topoizimeraz:

- alkaloidy roślinne, niekiedy modyfikowane chemicznie;

- dochodzi di hamowania enzymów potrzebnych do dalszej replikacji DNA;

- najgroźniejsze powikłania: wtórne białaczki, szczególnie w przypadku etopozydu i tenipozydu;

- pochodne kamptotecyny - (irynotekan, topotekan) - jako blokery I topoizomerazy;

- etopozyd, tenipozyd - jako blokery II topoizomerazy;

5. Inhibitory wrzeciona kariokinetycznego:

- alkaloidy barwinka (Vinca rosea) - winkrystyna, winblastyna, winorelbina.

- alkaloidy cisu, czyli taksoidy - paklitaksel, docetaksel.

- groźnym objawem ubocznym tej grupy leków jest neurotoksyczność, szczególnie w przypadku winkrystyny, a także toksyczne działanie na układ pokarmowy i oddechowy.

6. Działania niepożądane cytostatyków:

- anemia, trombocytopenia, neutropenia - na skutek hamowania podziałów w szpiku kostnym;

- obniżenie odporności, niekiedy zagrażające życiu;

- nudności, wymioty, wrzody żołądka i dwunastnicy, stany zapalne błon śluzowych układu pokarmowego - na skutek zaburzenia podziałów komórek nabłonka wyścielającego przewód pokarmowy;

- łysienie - na skutek ingerowania w podziały komórek skóry;

- niepłodność - w wyniku zahamowania spermatogenezy i miesiączkowania oraz uszkodzenie komórek płciowych;

- działanie teratogenne i embriotoksyczne;

- uszkodzenie nerek przez zwiększenie ilości kwasu moczowego pochodzącego z rozpadających się komórek;

7. Miejscowa toksyczność cytostatyków:

- wpływ na naczynia żylne - różny stopień wpływu na śródbłonki : obojętny, drażniący, indukujący odczyn zapalny, indukujący martwice;

- wpływ na tkanki otaczające po wynaczynieniu - silne działanie toksyczne alkaloidów Vinca, antracyklin, taksoidów, mogące doprowadzić do głębokich owrzodzeń martwiczych, wymagających interwencji chirurgii plastycznej.

Odpowiednie przepisy i wytyczne dotyczące postępowania po wynaczynieniu poszczególnych cytostatyków oraz stosowane antidota, dostępne na każdym oddziale chemioterapii.

8. Personel:

Osoby mające bezpośredni dostęp do leków cytostatycznych:

- personel farmaceutyczny:

* farmaceuci i studenci wydziałów farmaceutycznych, odbywający praktykę w aptece;

* technicy farmaceutyczni i słuchacze techników farmaceutycznych odbywających praktykę w aptece;

- personel niefarmaceutyczny:

* apteczny personel pomocniczy;

* pracownicy magazynowi;

* personel sprzątający;

* pracownicy transportowi;

ZA PRZYGOTOWANIE LEKÓW CYTOSTATYCZNYCH ODPOWIEDZIALNOŚĆ PONOSI MAGISTER FARMACJII.

- dla zapewnienia bezpieczeństwa przygotowania leków cytostatycznych przy jednym stanowisku pracy (loża) muszą pracować dwie osoby: operator i pomocnik;

- jeżeli preparaty są przygotowywane we współpracy z programem komputerowym sprzężonym z wagą elektroniczną, można dopuścić do przygotowywania leków cytotoksycznych jedną osobę;

- zaleca się aby praca bez przerw w loży trwała nie dłużej niż 2 godziny, a całościowy czas pracy nie przekraczał 5 godzin;

Wykluczone jest przygotowywanie leków cytostatycznych przez osoby:

- infekcją dróg oddechowych lub zakażeniami skórnymi;

- leczone lekami immunosupresyjnymi;

- kobiety w ciąży i karmiące;

- z nieprawidłowymi wynikami badań do czasu wyjaśnienia nieprawidłowości;

9. Bezpieczeństwo:

- pisemne procedury;

-szkolenia;

- odpowiednie warunki lokalowe;

- wstępne badania prze podjęciem pracy w pracowni;

- badania okresowe pracowników;

Dla procesu przygotowywania leków cytostatycznych apteka musi mieć dobrze przeszkolony i dostatecznie duży zespół pracowników.

W centralnej pracowni przygotowywania cytostatyków należy unikać stałych stanowisk pracy.

9. Centralna pracownia cytostatyków:

- w żadnym wypadku leki te nie mogą być sporządzane przez personel pielęgniarski na oddziale szpitalnym!!

- dostęp do pomieszczenie, gdzie przygotowywane są cytostatyki musi być ograniczony tylko dla przeszkolonego personelu aptecznego;

- znaki ostrzegawcze muszą czytelnie przedstawiać, że dostęp jest kontrolowany i ograniczony tylko dla upoważnionych osób;

- konieczność dostosowania się do nowych przepisów wcześniej istniejących aptek szpitalnych;

- okres przejściowy na przystosowanie pracowni leków cytotoksycznych, działających w ramach apteki szpitalnej, do nowych wymogów;

- zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 10 listopada 2006 r w sprawie wymagań jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej, termin tego dostosowania upływa z dniem 31 grudnia 2012r.;

- opinie dotyczące rozpuszczania leków cytostatycznych na oddziałach szpitalnych przez pielęgniarki;

CZĘŚĆ ASEPTYCZNA:

- loża z laminarnym pionowym przepływem powietrza, z opuszczoną szybą i filtrem HEPA;

- w komorze powinno panować nadciśnienie (10-15 Pa) a wokół otaczającej powierzchni komory ciśnienie powinno być niższe, w celu ochrony produktu przed zanieczyszczeniem;

- loża musi posiadać atest do produkcji leków cytotoksycznych;

- w części aseptycznej - system wentylacji nawiewno - wywiewnej poprzez filtry, zapewniające utrzymanie klasy czystości powietrza B

ŚLUZA:

- składa się z dwóch części ,,brudnej” i ,,czystej”;

- ,,brudna” - wyposażona w umywalkę, dozownik z mydłem, oraz miejsce do pozostawienia odzieży szpitalnej;

- ,,czysta” - wyposażona w dozownik środka dezynfekującego oraz szafka do przechowywania jałowej odzieży;

MAGAZYN LEKÓW:

-powinien tam znajdować się odpowiedni zapas leków oraz lodówka zapewniająca monitorowanie temperatury . Magazyn musi być połączony za pomocą śluzy materiałowej z częścią aseptyczną;

MAGAZYN GOTOWEGO PRODUKTU:

- połączony z częścią aseptyczną śluzą materiałową;

POMIESZCZENIE ADMINISTRACYJNE:

- przeznaczone do opracowywania recept;

10. Indywidualne środki ochrony

- jałowy ochronny fartuch + czepek (lub kombinezon);

- jałowa maseczka;

- jałowe rękawice ochronne;

W szczególnych sytuacjach:

- ochronna maseczka oddechowa;

- okulary ochronne;

- ochraniacze na obuwie;

Do sytuacji szczególnych zalicza się:

- sprzątanie wnętrza loży cytostatycznej, za wyjątkiem zwykłego przecierania powierzchni roboczej;

- usuwanie przypadkowo rozlanych leków cytostatycznych;

- wymiana filtrów w loży roboczej;

Rękawice:

- podczas przygotowywania i sprawdzania leków cytostatycznych należy zakładać rękawice;

- rękawice powinny być zmieniane zgodnie z procedurą (co 30 min), a także natychmiast po widocznym skażeniu lub przekłuciu. Należy zmieniać także wierzchnią parę rękawic po każdorazowym wyjęciu rąk z loży. Rękawice nie powinny być odkażane alkoholem!!

- w pomieszczeniach czystych (o klasyfikowanej czystości powietrza) nie powinno się nosić biżuterii, zegarków. Osoby pracujące w ww. pomieszczeniach powinny zrezygnować z makijażu.

11. Procedury i instrukcje:

Produkcje wykonuje się w oparciu o obowiązujące procedury i instrukcje przygotowane przez każdy szpital w oparciu o Ogólnopolskie Standardy Zatwierdzone przez Polskie Towarzystwo Farmaceutyczne.

- procedura sporządzania leku cytostatycznego w warunkach aseptycznych;

- procedura przygotowywania pomieszczeń pracowni leków cytostatycznych (CPLC)

- procedura wejścia i wyjścia pracownika z pracowni leków cytostatycznych;

- procedura pracy dla osoby przygotowującej preparaty (operator);

- procedura pracy dla osoby pomocniczej (pomocnik)

- procedura ekspedycji przygotowywanych leków;

- procedura dostarczania i przechowywania leków cytotoksycznych i innych materiałów niezbędnych w pracowni;

- procedury sprzątania w pracowni;

- procedury utylizacji odpadów;

- procedury awaryjne;

12. Zasady ogólne obowiązujące przy sporządzaniu cytostatyków:

I. Osoby pracujące w boksie aseptycznym wyposażone są w następujące środki ochrony osobistej:

- jałowy kombinezon ochronny, nieprzepuszczalny dla cieczy z przodu oraz w części rękawów od mankietów za łokieć;

- maskę ochronną;

- rękawice jałowe przeznaczone do pracy z cytostatykami;

- dodatkową parę jałowych rękawic ochronnych dla osoby wykonującej preparaty cytotoksyczne;

II. Wszelkie przedmioty przed wprowadzeniem do boksu aseptycznego musza zostać odkażone poprzez przetarcie kompresem nasączonym środkiem dezynfekującym.

III. Aby uniknąć pomyłek w śluzie materiałowej umieszcza się jednorazowo etykiety, płyny infuzyjne i leki przeznaczone tylko dla jednego pacjenta, natomiast w obszarze roboczym loży mogą znajdować się leki niezbędne do wykonania pojedynczego preparatu cytostatycznego.

IV. Do przygotowania leków cytostatycznych należy używać akcesoriów z połączeniem typu Luer Lock oraz butelek lub worków atestowanych pod kątem ich zastosowania do podawania chemioterapii.

V. O ile to możliwe do rozpuszczania i pobierania leków cytotoksycznych należy stosować urządzenia pozwalające uniknąć rozpylenia leku, umożliwiające wyrównanie ciśnienia we fiolce, jak również chroniące przed niekontrolowanym wypływem leku podczas podłączania i rozłączania strzykawki (np. urządzenia typu Spike, CytoLuer, system Viaflo).

VI. Do pobrania leków należy dobrać odpowiednią strzykawkę, tak aby jej pojemność była minimum 10% większa niż ilość pobieranego leku i jednocześnie nie przekraczala jej dwukrotności.

VII. Wszystkie przedmioty umieszczone w obszarze roboczym loży należy traktować jako potencjalnie skażone, co oznacza, że mogą one opuścić obszar roboczy loży tylko w pojemniku na odpady cytotoksyczne.

VIII Wykonany preparat oznacza się etykietą ,,UWAGA! LEK CYTOSTATYCZNY”. Analogiczne oznaczenie znajduje się na worku zewnętrznym preparatu, a także na pojemnikach służących do jego transportowania.

IX Blat roboczy zabezpiecza się jałowym podkładem chłonnym, który jest wyrzucany do pojemnika na odpady cytostatyczne każdorazowo po zakończeniu pracy lub w przypadku zabrudzenia.

X Po zakończeniu pracy należy usunąć zewnętrzną parę rękawic w obszarze roboczym loży i traktować jako odpad skażony. Po opuszczeniu boksu dokładnie umyć ręce.

XI Loże do pracy z cytostatykami są to loże z laminarnym przepływem powietrza (warstwowym).

12. Recepta:

- zamówienie na cytostatyki składane jest na przez lekarza na druku recepty;

- recepta lekarska musi (wypisana maszynowo, ręcznie, komputerowo) musi być podpisana przez lekarza i dostarczona do apteki;

- recepta w aptece jest sprawdzana w oparciu o schemat leczenia po względem poprawności przepisanych leków i dawek i przekazywana do realizacji;

Recepta musi być jednoznaczna i musi zawierać:

- dane pacjenta (imie, nazwisko, wiek, data urodzenia, PESEL, masa ciała (kg), wzrost (cm), powierzchnia ciała (m2), oddział, rozpoznanie);

- dane dotyczące leku (nazwa międzynarodowa lub handlowa, schemat terapeutyczny, dawka, rozpuszczalnik, postać)

- dane dotyczące lekarza (podpis, pieczęć);

- dane pozostałe (data)

Farmaceuta uzupełnia receptę o:

- nazwę handlową użytego leku i numer serii;

- nazwę użytego rozpuszczalnika i numer serii;

- ilość leku;

- ilość rozpuszczalnika;

- nazwisko pracownika przygotowującego preparat;

- godzinę wykonania preparatu;

- datę ważności przygotowanego preparatu;

13. Dokumentacja:

W czasie przygotowywania cytostatyków należy zapisywać i dokumentować przy pomocy odpowiedniej metody następujące dane:

- datę i czas przygotowania preparatu;

- dane partii gotowych do użycia produktów leczniczych oraz w razie potrzeby wszelkie ich pozostałości (środki cytotoksyczne, rozpuszczalniki, roztwory nośnikowe)

- ilość wykorzystanych rozpuszczalników oraz roztworów nośnikowych;

- nietypowe zdarzenia w trakcie przygotowywania preparatu;

- nazwisko osoby wykonującej preparat;

14. Etykieta powinna zawierać następujące dane:

- nazwa apteki, w której preparat został wykonany;

- nazwisko pacjenta;

- data urodzenia pacjenta lub jego PESEL;

- oddział szpitala lub nazwa jednostki prowadzącej leczenie onkologiczne;

- nazwa i ilość leku oraz jego objętość;

- rodzaj rozpuszczalnika;

- czas podania;

- warunki przechowywania;

- data produkcji;

- okres trwałości gotowego preparatu;

15. Transport:

Przeszkolenie personelu, zaopatrzenie w indywidualne środki ochronne:

- hurtownia;

-pracownicy transportu;

Leki cytotoksyczne w hurtowniach muszą być oddzielone od pozostałych leków i muszą znajdować się na oddzielnych regałach lub lodówkach.

Leki cytotoksyczne do aptek musza być bezwzględnie dostarczane w oddzielnych bezzwrotnych kartonach, szczelnie zamkniętych przy pomocy taśmy, starannie zabezpieczonych na czas transportu. Opakowania musza uniemożliwiać wydostanie się leków na zewnątrz, muszą być wyraźnie oznakowane dużą etykietą ,,UWAGA! LEKI CYTOTOKSYCZNE” - czarny napis na żółtym tle.

16. Przyjęcie leku w aptece:

- przyjęcie leku cytotoksycznego może wykonać jedynie osoba przeszkolona z zakresu właściwego obchodzenia się z tymi lekami oraz zapoznana z procedurą awaryjną;

- przed otwarciem kartonu z oznaczeniem: ,,UWAGA!! LEK CYTOTOKSYCZNY” osoba sprawdzająca zobowiązana jest założyć rękawice ochronne. Należy sprawdzić, czy w kartonie nie ma widocznych uszkodzeń. W przypadku zauważenia widocznych uszkodzeń należy zachować szczególną ostrożność.

- należy dokonać kontroli zawartości opakowania pod względem zgodności z fakturą;

- osoba sprawdzająca (farmaceuta) potwierdza własnym podpisem fakt kontroli merytorycznej a następnie wydaje leki cytotoksyczne w przeznaczonych wyłącznie do tego celu oznakowanych pojemnikach do magazynu leków;

- opakowania kartonowe, w których były dostarczone leki cytotoksyczne należy oddać

do utylizacji wraz z rękawicami , w których dokonano procedury przyjęcia i wydania;

17. Odkażanie po przypadkowym skażeniu:

W każdym pomieszczeniu, w którym prowadzi się pracę z cytostatykami musi znajdować się zestaw do odkażania. Zawiera on:

- instrukcje przeprowadzania odkażania;

- marker do oznaczania skażonego miejsca;

- jednorazowy fartuch laboratoryjny;

- ochraniacze na buty;

- maseczkę oddechową;

- rękawiczki ochronne;

- dodatkowa parę rękawiczek zapewniającą ochronę mechaniczną przed odłamkami szkła;

- okulary ochronne;

- jednorazowe chusteczki celulozowe;

- wodę i etanol do odkażania;

- środki pomocnicze do zbierania stłuczonego szkła;

- odpowiednia ilość pojemników na odpady stałe;

- druk na dokumentację wypadku;

18. Podawanie cytostatyku na oddziałach:

- za postępowanie z lekami cytostatycznymi na oddziałach odpowiadają lekarze i pielęgniarki;

- dotyczy to przyjmowania, przechowywania, przygotowania do podania i podawania leków cytotoksycznych, jak również postępowania z wydalinami i wydzielinami pacjenta, oraz postępowania w przypadku rozlania leku;

- leki parenteralne powinny być dostarczane przez aptekę w postaci gotowej do użycia;

- system infuzyjny powinien być już dołączony do roztworu nośnikowego zawierającego cytostatyk, tak by nie trzeba było przeprowadzać dodatkowych operacji;

- pacjent powinien być obserwowany przez cały czas podawania leku;

- środki ochrony personelu musza być zgodne z obowiązującymi przepisami i powinny składać się przynajmniej z fartucha ochronnego, rękawiczek ochronnych i materiału absorbującego;

- po zakończeniu podawania cytostatyku materiały skażone należy szczelnie zamknąć i usunąć zgodnie odpowiednimi krajowymi i regionalnymi procedurami prawnymi;

19. Urządzenia transferowe do substancji niebezpiecznych.

---