Sporządzanie leków cytostatycznych

Konspekt do ćwiczeń

dla IV roku Farmacji

Opracowanie:

mgr farm. Dominika Hapka-Żmich

mgr farm. Łukasz Pałkowski

mgr farm. Karolina Znajewska

Katedra Technologii Postaci Leku

Collegium Medicum w Bydgoszczy

UMK w Toruniu

Bydgoszcz 2012

Podstawa prawna

1. Ustawa Prawo Farmaceutyczne z dnia 6 września 2001 r. (Dz.U.2001.126.1381)

2. Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie wymagań Dobrej Praktyki Wytwarzania z dnia 1 października 2008 r.

Załącznik: Szczegółowe wymagania dobrej praktyki wytwarzania

Aneks 1: Wytwarzanie sterylnych produktów leczniczych

3. Ustawa o odpadach z 27.04.2001 z późn. zm. (Dz.U.2010.185.1243)

4. Rozporządzenie Ministra Zdrowia w Sprawie Bezpieczeństwa i Higieny Pracy przy przygotowywaniu, podawaniu i przechowywaniu leków cytotoksycznych w Zakładach Opieki Zdrowotnej z dnia 19.06.1996 r. wraz z późniejszymi zmianami (Rozporządzenie MZ z dnia 31.08.2000 r.)

5. Standardy Jakościowe w Farmacji Onkologicznej, zatwierdzone przez Polskie Towarzystwo Farmaceutyczne, Sekcję Farmacji Onkologicznej 2008

Część I

Wstęp teoretyczny

1. Podstawy prawne sporządzania leków cytostatycznych

2. Pomieszczenia

3. Personel

4. Schemat postępowania

5. Technologia pracy z cytostatykami

Zasady ogólne obowiązujące przy sporządzaniu leków cytostatycznych

1. Osoby pracujące w boksie aseptycznym wyposażone są w następujące środki ochrony osobistej:

• jałowy kombinezon ochronny, nieprzepuszczalny dla cieczy z przodu oraz w części rękawów od mankietów za łokieć,

• maskę ochronną,

• rękawice jałowe przeznaczone do pracy z cytostatykami,

• dodatkową parę jałowych rękawic ochronnych dla osoby wykonującej preparaty cytostatyczne (operatora).

2. Wszelkie przedmioty przed wprowadzeniem do boksu aseptycznego muszą zostać odkażone poprzez przetarcie kompresem nasączonym środkiem dezynfekcyjnym.

3. Aby uniknąć pomyłek, w śluzie materiałowej umieszcza się jednorazowo etykiety, płyny infuzyjne i leki przeznaczone tylko dla jednego pacjenta, natomiast w obszarze roboczym loży mogą znajdować się tylko leki niezbędne do wykonania pojedynczego preparatu cytostatycznego.

4. Do przygotowywania leków cytostatycznych należy używać akcesoriów z połączeniem typu Luer Lock oraz butelek lub worków atestowanych pod kątem ich zastosowania
   do podawania chemioterapii.

5. O ile to możliwe, do rozpuszczania i pobierania leków cytostatycznych należy stosować urządzenia pozwalające uniknąć rozpylenia leku, umożliwiające wyrównanie ciśnienia
   we fiolce, jak również chroniące przed niekontrolowanym uwolnieniem leku podczas podłączania i rozłączania strzykawki (przykładowo urządzenia typu Spike i CytoLuer, system Viaflo).

6. Do pobierania leków należy dobrać odpowiednią strzykawkę tak, aby jej pojemność była minimum 10% większa niż ilość pobieranego leku i jednocześnie nie przekraczała
   jej dwukrotności.

7. Wszystkie przedmioty umieszczone w obszarze roboczym loży należy traktować jako potencjalnie skażone, co oznacza, że mogą one opuścić obszar roboczy loży tylko
   w pojemniku na odpady cytotoksyczne.

8. Wykonane preparaty oznacza się etykietą „UWAGA! LEK CYTOSTATYCZNY”. Analogiczne oznaczenie znajduje się na worku zewnętrznym preparatu, a także
   na pojemnikach służących do jego transportowania.

9. Blat roboczy loży zabezpiecza się jałowym podkładem chłonnym, który jest wyrzucany
   do pojemnika na odpady cytostatyczne każdorazowo po zakończeniu pracy lub w przypadku jego zabrudzenia.

10. Po zakończeniu pracy z cytostatykami należy usunąć zewnętrzną parę rękawic w obszarze roboczym loży i traktować jako odpad skażony. Po opuszczeniu boksu dokładnie umyć ręce.

11. Loże stosowane do pracy z cytostatykami są to loże z warstwowym (laminarnym) przepływem powietrza.

Część II

Praktyczne wykonanie preparatu cytotoksycznego

Przykład recepty:

Cyklofosfamid (CTX) 740mg

(dla pacjentki, 71 lat; 49 kg; 156 cm wzrostu; powierzchnia ciała 1,46 m²)

Dawkę oblicza się na podstawie powierzchni ciała, w zależności od stosowanego schematu:

200 -1200 mg/1 m².

Opracowanie recepty

• Kontrola dawkowania i zgodności ze stosowanym schematem terapeutycznym,
  z uwzględnieniem wyników laboratoryjnych pacjenta.

• Sporządzenie przepisu wykonawczego.

Nazwa handlowa preparatu: Endoxan, producent: Baxter

Biały proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, w opakowaniach zawierających
1g Cyklofosfamidu. Opakowaniem bezpośrednim jest fiolka z przezroczystego szkła, zamknięta gumowym korkiem i zabezpieczona plastikowym kapslem.

Do wykonania preparatu niezbędne są:

• worek z 0,9% NaCl o odpowiedniej objętości. W przypadku Endoxanu:

• 50 ml 0,9% NaCl - dawki do 500 mg

• 100 ml 0,9% NaCl - dawki od 500 do 1000 mg

• 250 ml 0,9% NaCl - dawki od1000 do 2000 mg

• 500 ml 0,9% NaCl - dawki większe od 2000 mg

• aparat do infuzji Intrafix SafeSet (Braun)

• przyrząd do transferu leków CytoLuer (Baxter)

• przyrząd do przygotowywania i podawania leków do chemioterapii z fiolek
  z gumowymi korkami (Chemo-Aide Dispensing Pin z połączeniem bezigłowym Clearlink, firmy Baxter), tzw. „Spike”

• gaziki do dezynfekcji nasączone 70% alkoholem izopropylowym

• serweta jałowa (podkład chłonny)

• foliowe woreczki (jałowe Whirl-Pack, zasada działania podobna do woreczków strunowych) - największe stosowane jako worki na odpady powstające podczas pracy pod lożą (fiolki po lekach, strzykawki itp.), mniejsze - do przechowywania otwartych fiolek z lekami

• korek Luer-Lock

• rękawice jałowe

• rękawice jałowe do sporządzania cytostatyków (DermaShield firmy Ansell)

• fiolka z lekiem

• strzykawki typu Luer-Lock (50 ml)

Wykonanie preparatu

1. Przygotowanie do pracy aseptycznej

• przygotowanie boksu aseptycznego

• mycie i dezynfekcja rąk

• odzież ochronna: maseczka chirurgiczna, kombinezon przeznaczony do pracy
  z cytostatykami, rękawice jałowe przeznaczone do pracy z cytostatykami (należy założyć
  w śluzie przed wejściem do boksu jałowego w następującej kolejności: maseczka, rękawice, kombinezon). Przed wejściem do boksu aseptycznego należy zdezynfekować rękawice środkiem do dezynfekcji rąk i otworzyć drzwi do boksu łokciem

• w boksie aseptycznym: dwie pary jałowych rękawic (zwykłe jałowe + specjalnie, neoprenowe, przeznaczone do pracy z cytostatykami). Pierwszą parę operator (osoba wykonująca preparat) zakłada w boksie aseptycznym, ale poza lożą, natomiast drugą parę - w obszarze roboczym loży. Dwie pary rękawic stanowią dodatkowe zabezpieczenie na wypadek ich uszkodzenia, opóźniają również przenikanie cytostatyku do skóry w przypadku zabrudzenia nim rękawic. Zewnętrzna para rękawic jest zmieniana przez operatora
  co 30 min, lub w przypadku skażenia cytostatykiem.

• wszystkie przedmioty są dezynfekowane przed umieszczeniem w boksie jałowym poprzez przetarcie gazikiem zwilżonym środkiem do dezynfekcji. Przed umieszczeniem w obszarze roboczym loży są dezynfekowane ponownie w ten sam sposób. W przypadku przedmiotów pakowanych pojedynczo opakowanie otwiera się na granicy loży, skąd przedmiot jest pobierany przez operatora. Należy unikać kontaktu operatora z pomocnikiem podającym leki i sprzęt do jałowego obszaru roboczego loży.

II. Przygotowanie worka z płynem infuzyjnym do wprowadzenia do niego leku cytostatycznego

Worek z roztworem soli fizjologicznej umieścić pod lożą (osoba asystująca- asystent- otwiera opakowanie zewnętrzne worka na granicy loży, skąd pobiera je operator). Operator usuwa zawleczkę z lewego portu worka, przeciera gazikiem miejsce połączenia, po czym łączy worek z aparatem do infuzji, wkręcając go do portu ruchem zgodnym z kierunkiem wskazówek zegara. Zamyka aparat, przesuwając „kółko” (regulator przepływu) w dół. Podnosi worek NaCl lewą ręką do góry, natomiast prawą napełnia komorę kroplową do ok. 1/3 pojemności, naciskając dwukrotnie jej dolną część. Otwiera aparat, przesuwając regulator przepływu do góry. Lekko uciskając worek napełnia przewód aparatu (worek jest cały czas lekko uniesiony w lewej ręce)
i usuwa z niego pęcherzyki powietrza. Usuwa zabezpieczenie znajdujące się na końcu kaniuli
i zastępuje go zatyczką Luer-Lock.

Prawy port worka z solą fizjologiczną zdezynfekować przez przetarcie gazikiem nasączonym środkiem dezynfekującym, połączyć z przyrządem CytoLuer, wciskając go do portu tak,
aby krawędź worka znalazła się we wklęsłej części aparatu. Przed każdym połączeniem
ze strzykawką przetrzeć powierzchnię zastawki CytoLuera gazikiem do dezynfekcji.

3. Rozpuszczanie substancji leczniczej

Fiolkę z lekiem umieścić pod lożą. Usunąć kapsel, zdezynfekować septum fiolki. Usunąć ochraniacz bolca przekłuwającego z przyrządu Chemo-Aide, wkłuć przyrząd do fiolki jednocześnie obracając (ok. ½ obrotu), aż kryza osiągnie jej krawędź. Przed każdym połączeniem ze strzykawką przetrzeć powierzchnię kontaktu aparatu ze strzykawką gazikiem
do dezynfekcji.

Strzykawkę o pojemności 50 ml połączyć z workiem zawierającym 0,9% NaCl za pomocą CytoLuera (wkręcając ją ruchem zgodnym z kierunkiem wskazówek zegara). Unieść worek połączony ze strzykawką pionowo tak, aby worek znajdował się nad strzykawką i pobrać 50 ml soli fizjologicznej. Odłączyć strzykawkę od CytoLuera.

Połączyć strzykawkę z aparatem Chemo-Aide znajdującym się w korku fiolki z lekiem (wkręcając ją, analogicznie jak w przypadku łączenia z CytoLuerem), uprzednio zdezynfekować powierzchnię kontaktu. Wprowadzić 50 ml roztworu NaCl do fiolki, unikając generowania nadmiernego ciśnienia. Podczas tej czynności należy jedną ręką trzymać fiolkę stojącą na blacie loży, kciukiem i palcem wskazującym stabilizować aparat Chemo-Aide, natomiast drugą ręką trzymać cylinder strzykawki (kciukiem kontrolując tłok). Ten sposób pozwala zapobiec odłączeniu Spike`a od fiolki lub niekontrolowanym ruchom tłoka w przypadku wygenerowania nadmiernego ciśnienia i/lub wad używanego sprzętu (co mogłoby prowadzić do rozlania się cytostatyku).

Odłączyć strzykawkę od fiolki (pozostawiając Spike`a). Rozpuścić Cyklofosfamid w soli fizjologicznej (ten proces zachodzi dość wolno, można go przyspieszyć ostrożnie wstrząsając fiolkę).

Po całkowitym rozpuszczeniu Cyklofosfamidu należy pobrać przepisaną jego ilość
do strzykawki. Objętość roztworu, jaką należy pobrać oblicza się z proporcji:

1000 mg (ilość leku w 1 filoce) - 50 ml (objętość dodanego rozpuszczalnika)

740 mg (przepisana dawka leku) - x ml (x= 37)

Następnie strzykawkę należy odłączyć od fiolki z lekiem i połączyć z CytoLuerem umieszczonym w porcie worka z solą fizjologiczną. Dodać Cyklofosfamid do worka, przetrzeć CytoLuer, dokładnie wymieszać zawartość worka przez delikatne uciskanie, ocenić szczelność
i klarowność wykonanego leku, a następnie umieścić worek na granicy loży. Tam jest on oznaczany przez pomocnika etykietą, na której jest uwzględnione m.in. imię i nazwisko pacjenta, nazwa i dawka leku. Proces ten jest kontrolowany przez operatora, celem uniknięcia pomyłki.

Następnie worek z preparatem przez śluzę materiałową („okienko”) opuszcza boks aseptyczny. Jest umieszczany w specjalnym, nieprzepuszczającym światła worku, opisanym etykietą identyczną z tą umieszczoną bezpośrednio na preparacie oraz oznaczoną odpowiednim kolorem i symbolem literowym w zależności od zalecanego postępowania w przypadku wynaczynienia oraz ostrzeżeniem „UWAGA! LEK CYTOTOKSYCZNY”.

Po kontroli zgodności etykiety wewnętrznej z zewnętrzną oraz z receptą leki są dostarczane,
w odpowiednio oznaczonym pojemniku, do miejsca ich podania pacjentom.

---