Hemodializa - zabieg stosowany w leczeniu zaawansowanej przewlekłej i ostrej niewydolności nerek, a także niektórych zatruć. Jego celem jest usunięcie toksycznych substancji znajdujących się we krwi.

Hemodializa polega na usuwaniu produktów przemiany materii i wody lub leków oraz toksyn z krwi pacjenta poprzez sztuczną błonę półprzepuszczalną, zabieg umożliwia także korektę kwasicy metabolicznej oraz zaburzeń elektrolitowych. Podczas zabiegu krew jest wielokrotnie przepompowywana na zewnątrz ciała do dializatora, który działa jak sztuczna nerka. Hemodializa może być przeprowadzana w domu lub w ośrodku dializ. W Polsce zabieg wykonywany jest wyłącznie w warunkach szpitalnych.

W trakcie zabiegu krew krąży pomiędzy aparatem („sztuczną nerką”) a pacjentem. Krew jest oczyszczana przepływając przez dializator.

Dializa otrzewnowa - zabieg, który stosuje się dla oczyszczenia krwi ze szkodliwych produktów metabolizmu, jest on stosowany w zaawansowanej przewlekłej niewydolności nerek.

W swoim zamyśle zabieg jest podobny do zabiegu hemodializy, ma doprowadzić do usunięcia z organizmu substancji toksycznych i w miarę możliwości pomóc w utrzymaniu adekwatnego bilansu płynowego. Jednak w tym przypadku półprzepuszczalną błoną dializacyjną jest otrzewna, która wyścieła jamę brzuszną i pokrywa znajdujące się w niej narządy.

Do jamy brzusznej wprowadza się specjalnie przygotowany płyn dializacyjny. Wymagane jest założenie stałego dostępu poprzez stosowany najczęściej cewnik Tenckhoffa, który umieszcza się na stałe w jamie brzusznej pacjenta w miarę możliwości na dnie jamy otrzewnej, w zatoce Douglasa. Ten cewnik pozwala na swobodne wprowadzanie i wyprowadzanie płynu z otrzewnej. W chwili obecnej rzadziej już stosuje się cewniki typu TWH (Toronto Western Hospital), typu Ash, czy też cewniki Moncrief-Popovich.

Przeszczepienie nerki - zabieg medyczny polegający na operacyjnym wprowadzeniu do ciała biorcy zdrowej nerki (pochodzącej od żywego bądź zmarłego dawcy), która przejmuje funkcję filtracyjną. Przeszczepianie jest metodą z wyboru leczenia przewlekłej niewydolności nerek w stadium zaawansowanym (wymagającym prowadzenia regularnych dializ)[1].

Wskazania do zabiegu [edytuj]

Podstawowym wskazaniem do transplantacji jest przewlekła niewydolność nerek w krańcowym stadium; jest ona definiowana objawowo jako spadek wielkości przesączania kłębuszkowego poniżej poziomu 20-25%[1][15]. Przeszczepienie może jednak przynieść poprawę w praktycznie każdym przypadku niewydolności narządu; tzw. przeszczepy wyprzedzające (pre-emptive transplants), które dają możliwość uniknięcia dializoterapii, są wykonywane coraz częściej wśród u osób, które posiadają w rodzinie zgodnych dawców[16].Trzy najczęściej spotykane choroby, które prowadzą do uszkodzenia nerek to cukrzyca typu II (nefropatia cukrzycowa), kłębuszkowe zapalenie nerek i nadciśnienie tętnicze (naczyniowe stwardnienie nerek)[12]. Do pozostałych znaczących przyczyn można zaliczyć: wielotorbielowatość nerek, chorobę Alporta, nefropatię immunoglobulinową, toczeń rumieniowaty, śródmiąższowe zapalenie nerek, odmiedniczkowe zapalenie nerek i uropatia zaporowa. Gorsze rokowania dają guzy nerki i niektóre stany nekrotyczne[17][18].

Operacja nie może być przeprowadzona u osób przechodzących choroby zakaźne lub aktualnie leczących się z powodu chorób onkologicznych; leki immunosupresyjne ułatwiają niekontrolowany rozrost drobnoustrojów oraz sprzyjają powiększaniu się guzów. Przejście choroby nowotworowej w przeszłości nie jest przeciwwskazaniem do transplantacji, jednak zwykle wymaga się odczekanie przynajmniej dwóch lat w celu uniknięcia remisji. W każdym wypadku należy mieć świadomość, że nawrót raka występuje dość często (13% przypadków, wcześniej zdrowych od 5 lat). Szansę na przeszczepienie zmniejsza przewidywana niezgodność tkankowa, wysoki poziom immunizacji oraz stany mogące niezależnie przyczynić się do zwiększenia śmiertelności i przedłużonej rekonwalescencji: zaawansowany wiek, choroby sercowo-naczyniowe, itp.[17]

Bezwzględnym przeciwwskazaniem do pobrania nerki jest:

• Stwierdzenie w wywiadzie choroby nowotworowej, z wyłączeniem niektórych nowotworów mózgu, skóry i zmian in situ szyjki macicy.

• Stwierdzenie zakażenia wirusem HIV lub jego podejrzenie ze względu na przynależność do grup wysokiego ryzyka itp.

• Stwierdzenie zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B (antygen powierzchniowy HBV)

• Stwierdzenie zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C

• Stwierdzenie ciężkiego zakażenia bakteryjnego (bakteriemia, urosepsis, gruźlica)

• Podejrzenie ciężkiego uszkodzenia narządu (podwyższone stężenie kreatyniny w surowicy, uszkodzenie mechaniczne, choroba nerek w przeszłości)[40]

Dializa otrzewnowa lub hemodializa w ONN - wskazania

• Ciężki ogólny stan chorego

• Zaburzenia psychoneurologiczne

• Duża hiperwolemia

• Niepohamowane wymioty i czkawka

• Mocznicowe zapalenie osierdzia

• Skaza krwotoczna

• Pogarszanie się stanu chorego spowodowane hiperkatabolizmem

• Przygotowanie do zabHiperkaliemia oporna na leczenie żywicami jonowymiennymi

• Kwasica metaboliczna HCO3<12 mmol/l (brak możliwości skorygowania podaniem wodorowęglanu sodu)

• Stężenie mocznika >200 mg% i szybkie jego narastanie

• Stężenie kreatyniny wynoszące 9 mg%

• iegu operacyjnego

Dopamina jest także stosowana jako lek, w postaci kroplówek, w zapobieganiu ostrej niewydolności nerek (zwiększa perfuzję nerkową), a w większych dawkach podwyższa ciśnienia tętnicze i działa dodatnio na siłę skurczu mięśnia sercowego i z tego względu jest stosowana we wstrząsie septycznym, kardiogennym, pourazowym, po operacjach kardiochirurgicznych oraz w zaostrzeniu przewlekłej niewydolności krążenia

PRZYCZYNY ONN

Do zablokowania czynności wydalniczej nerek może dochodzić w przebiegu takich chorób, jak:

 Wstrząs pokrwotoczny (uraz, odklejenie łożyska u ciężarnej)

 Rozległe oparzenie

 Posocznica (uogólniona ciężka infekcja)

 Ciężka niewydolność krążenia

 Przetoczenie krwi niezgodnej grupy

 Zespół zmiażdżenia (rozległe uszkodzenie mięśni)

 Ciężkie ostre zapalenie trzustki

 Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek

 Szpiczak mnogi

 Choroby naczyń zaopatrujących nerki, co prowadzi do ich zamknięcia

 Zatkanie obu moczowodów (np. przez kamienie w przebiegu kamicy nerkowej) lub cewki moczowej (u mężczyzn z powodu powiększenia prostaty, u kobiet z powodu guzów macicy)

 Zatrucie grzybami lub metalami ciężkimi

PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

Jest to zazwyczaj stopniowo rozwijające się pogorszenie czynności wydalniczej nerek prowadzące do zatrucia ustroju przez gromadzące się końcowe produkty metabolizmu (przewlekła mocznica). W końcowym stadium chory wymaga leczenia nerkozastępczego (dializoterapia, przeszczep nerki).

Objawy choroby nie są charakterystyczne i składają się na nie:

 Stałe osłabienie, uczucie zmęczenia, zaburzenia koncentracji, bóle głowy

 Bladość z powodu niedokrwistości

 Brak apetytu, chudnięcie

 Nudności i wymioty, czkawka

 Świąd skóry

 Nadciśnienie tętnicze

 Częste oddawanie moczu w nocy

 Zmniejszenie ilości oddawanego moczu w późnym okresie choroby

 Obrzęki w przypadku przewodnienia ustroju

 Duszność

 Drobne wybroczyny na skórze (plamica), krwawienia z dziąseł

 Zahamowanie wzrostu u dzieci

 Zaburzenia miesiączkowania u kobiet, obniżona aktywność seksualna u mężczyzn

Objawy niewydolności nerek pojawiają się, gdy dochodzi do uszkodzenia powyżej 60% miąższu nerkowego w przebiegu takich chorób, jak:

 Nefropatia cukrzycowa (uszkodzenie nerek w przebiegu cukrzycy - powikłanie późne)

 Przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek

 Nefropatia nadciśnieniowa (późne powikłanie zwłaszcza nie leczonego nadciśnienia tętniczego)

 Toczeń trzewny

 Przewlekłe zakażenia nerek

 Nefropatia obturacyjna (długotrwałe zablokowanie odpływu z nerek, np. przez kamienie)

 Wielotorbielowatość nerek

 Choroby naczyń zaopatrujących nerki prowadzące do ich zamknięcia

 Nefropatia polekowa (np. w wyniku wieloletniego stosowania leków przeciwbólowych)

 Amyloidoza (późne powikłanie przewlekłych stanów zapalnych, np. gruźlicy)

Lekarz może zalecić wykonanie badań krwi takich jak: OB, morfologia, stężenie sodu, potasu, wapnia, fosforu, kreatyniny, mocznika, glukozy, elektroforezy białka, jak również badań moczu, badania ultrasonograficznego nerek, zdjęcia przeglądowego jamy brzusznej (dla uwidocznienia kamieni w nerkach), urografii (badanie rentgenowskie dróg moczowych po dożylnym podaniu kontrastu), ewentualnie tomografii komputerowej, badanie elektrokardiograficzne (EKG), w szczególnych przypadkach arteriografii (badanie kontrastowe naczyń) lub biopsji nerkowej. W każdym przypadku konieczna jest ścisła kontrola ilości wypijanych płynów oraz pomiar objętości wydalanego moczu. Próbkę moczu należy przynieść do lekarza, gdyż może być potrzebna do wykonania badań. Należy również odnotowywać poranną wagę - jej szybki wzrost świadczy o zatrzymywaniu płynów w organizmie.
Zalecana jest systematyczna kontrola ciśnienia tętniczego krwi.

Leczenie :

Zalecenia ogólne
Zazwyczaj zalecana jest dieta bogatowęglowodanowa z mniejszą ilością białka (ograniczenie spożycia mięsa, wędlin, serów), soli oraz w późniejszych stadiach choroby świeżych owoców, jarzyn i soków. Jeśli nie ma obrzęków, to dobowa ilość przyjmowanych płynów nie powinna być mniejsza niż 2 litry (większa w okresie upałów), chyba że lekarz zaleca inaczej.
Zalecane jest także ograniczenie aktywności fizycznej - dostosowane do wydolności chorego.

Leczenie farmakologiczne
Leczenie jest uzależnione od przyczyny - choroby leżącej u podłoża przewlekłej niewydolności nerek oraz stopnia wydolności nerek.
W wielu przypadkach obejmuje dodatkowo podawanie leków moczopędnych w celu zmniejszenia kumulacji płynów w organizmie, preparatów żelaza, kwasu foliowego w celu przeciwdziałania niedokrwistości, preparatów węglanu wapnia i witaminy D dla przeciwdziałania odwapnieniu kości, leków obniżających ciśnienie (u chorych z nadciśnieniem) oraz odkażających drogi moczowe (jeśli występuje zakażenie). W przypadku zaburzeń w odpływie moczu czy kamicy nerkowej może być konieczne leczenie zabiegowe w celu korekcji odpływu moczu i usunięcia złogów (leczenie w oddziale chirurgicznym lub urologicznym).
Leczenie zabiegowe może również być konieczne przy istotnych zwężeniach tętnic nerkowych.
W zaawansowanym stadium choroby (mocznica) pojawia się konieczność leczenia nerkozastępczego.
Początkowo jest to zazwyczaj dializoterapia, a w dalszej perspektywie u części chorych przeszczep nerki. Rozpoczęcie dializoterapii wymaga przygotowania poprzez założenie specjalnego cewnika do jamy brzusznej (operacyjnie) lub chirurgiczne wytworzenie tzw. przetoki tętniczo-żylnej. O czasie rozpoczęcia przygotowań decyduje lekarz nefrolog.

---