1. Opis przypadku
Pacjentka, lat 60, zamieszkała w Poznaniu, na Oddział Chirurgii Urazowej została przyjęta 22.01.09 w trybie nagłym. Kobieta upadła na przystanku autobusowym w wyniku czego doznała urazu penetrującego stawu skokowo-goleniowego. Na miejscu zdarzenia ranę zaopatrzono jałowym opatrunkiem i szyną Kramera. Pacjentka otrzymała 100mg Ketonalu i.v. Przy przyjęciu lekarz stwierdził ranę długości 3 cm, obrzęk w okolicy kostki bocznej oraz stłuczenie okolicy kostki przyśrodkowej, tętno wynosiło 85u/`, oddech 20 /min.
Diagnoza wstępna: Złamanie kostki bocznej i tylnej z podwichnięciem w stawie skokowym.
Diagnoza ostateczna: Złamanie trójkostkowe.
Leczenie: W dniu 28.01. 09 r. Pacjentka miała wykonane zespolenie kości goleni prętem Rusha i śrubami zespalającymi.
Zlecenia lekarskie:
Fragmin 5000 j. 1x dz
Pyralgina 3x dz
Ketonal 1,0 3x dz
Gentamycyna 80mg 2x dz
Tramal 100mg + Pyralgin (w razie dolegliwości bólowych)
Metromidard 3x dz
Detrdex 2x 2tabletki
Wywiad:
1. Przebyte operacje:
- wycięcie pęcherzyka żółciowego (30 lat temu)
- wycięcie macicy z przydatkami
2. Uczulenia:
- Butapirazol
- Augmentin
3. Sytuacja rodzinna
Pacjentka mieszka z mężem, córką i wnukami.
4. Inne
Otyłość, żylaki kończyn dolnych
2. Opis jednostki chorobowej - Złamanie trójkostkowe
Uszkodzenia stawu skokowego są najczęściej występującymi urazami w obrębie narządu ruchu. Powstają one w wyniku działania sił powodujących przekroczenie zakresów ruchów fizjologicznych przy biegach, skokach i poślizgnięciach [2].
Złamanie trójkostkowe jest jednym z rodzajów złamań w obrębie stawu skokowo-goleniowego. Polega ono na złamaniu 3 kostek - kostki tylnej, przyśrodkowej i bocznej. Złamaniu temu mogą towarzyszyć różne uszkodzenia aparatu więzadłowego (np. rozerwanie więzozrostu piszczelowo-strzałkowego).
W złamaniu trójkostkowym mechanizm urazu jest bardzo złożony. Złamanie powstaje na skutek dużych sił działających w różnych kierunkach na staw skokowy, co powoduje jego zwichnięcie z wyłamaniem kostek i krawędzi piszczeli [1].
Po urazie stawu skokowo-goleniowego narasta ból, obrzęk i krwiak wewnątrzstawowy, ograniczające ruchomość. W złamaniu trójkostkowym zacierają one obrys stawu [1].
Leczenie ma na celu przywrócenie anatomicznej zborności i zwartości stawu. Najczęściej stosuje się leczenie zachowawcze, które polega na ręcznym nastawieniu odłamów i unieruchomieniu poprzez opatrunek gipsowy (8-10 tygodni). Niepowodzenia ręcznego nastawiania kwalifikują do leczenia operacyjnego. W niektórych przypadkach nie udaje się ustawić odłamanej krawędzi tylnej piszczeli. Uznaje się, że dokładność w nastawianiu nie mają niekorzystnego wpływu, jeżeli odłamana krawędź nie przekracza 1/3 długości powierzchni stawowej. W przypadku przekroczenia tej wartości, należy dążyć do jej odtworzenia poprzez zabieg operacyjny [1,2].
Bezwzględnego leczenia operacyjnego wymagają złamania w obrębie stawu skokowego którym towarzyszy nawracające podwichnięcie , zerwanie więzozrostu piszczelowo-strzałkowego. Leczenie operacyjne polega na nastawieniu i zespoleniu kostek. Do zespolenia kostko bocznej używa się płytek kostkowych, drutów Kirschnera lub śruby, natomiast do zespolenia kostki przyśrodkowej śruby lub popręg Webera. W celu odtworzenia więzozrostu piszczelowo-strzałkowego, jedną lub dwie ze śrub przeprowadzamy przez płytkę stabilizującą złamania strzałki i wkręcamy aż do przeciwległej końcówki kości piszczelowej. Po zabiegu kończyna zostaje unieruchomiona przez założenie opatrunku gipsowego. Po 2-4 tygodniach rozpoczyna się rehabilitacje ruchowa, należy jednak pamiętać, że obciążanie kończyny można rozpocząć dopiero po 3-4 miesiącach po urazie.
Wadliwe wygojenie złamania kostek goleni.
Niepełne nastawienie z podwichnięiem bocznym tylnym lub przyśrodkowym, może prowadzić do zaburzeń zrostu. Najczęstsza przyczyną jest wtórne przemieszczenie odłamów kostnych w luźnym opatrunku gipsowym, nie zmienionym po ustąpieniu obrzęku.
W zroście w nieprawidłowym ustawieniu odłamów kość skokowa przemieszcza się bocznie, widoczne jest rozejście więzozrostu piszczelowo-strzałkowego, natomiast kostka boczna ustawiona jest koślawo.
Objawy. Chory chodzi, obciążając przyśrodkową część stopy i boczną, uszkodzoną część stawu. Chód jest niezgrabny połączony z bólem i chory korzysta z laski.
Leczenie. We wczesnym okresie, bez zmian zniekształcających, możliwe jest anatomiczne ustawienie odłamów. W późniejszym okresie, kiedy pojawia się zmiany zniekształcajaco-zwyrodnieniowe io bolesne, łącznotkankowe usztywnienie stawu, konieczne jest operacyjne usztywnienie stawu-skokowo-goleniowego.