Izabella Żurakowska - Kik
Dziecko z mózgowym porażeniem dziecięcym z przewaga uszkodzeń
w aparacie ruchu - wpływ na programowanie terapii.
Mózgowe porażenie dziecięce jest zespołem różnorodnych objawów zaburzeń czynności ruchowych i napięcia mięśni, wywołanych uszkodzeniem mózgu lub nieprawidłowościami w jego rozwoju nabytymi przed urodzeniem, w okresie okołoporodowym czy po urodzeniu we wczesnym dzieciństwie. W wielu przypadkach przyczyny wywołujące uszkodzenie mózgu są nieznane.
Do znanych czynników uszkodzenia działających przed urodzeniem zalicza się :
zaburzenia rozwojowe,
niedotlenienie,
zatrucie i zakażenie płodu.
Przyczyny okołoporodowe to :
niedotlenienie,
uraz okołoporodowy,
znacznie nasilona żółtaczka noworodkowa.
Przyczyny po urodzeniu :
niedotlenienie noworodka,
krwawienie do mózgu,
zakażenie ośrodkowego układu nerwowego
Jest to więc zespół ściśle związany z przebiegiem ciąży, porodu oraz stanem noworodka i niemowlęcia w pierwszych miesiącach życia.
Powstałe z różnych przyczyn uszkodzenie mózgu nie pogłębia się, natomiast występujące objawy klinicznie mogą wydawać się z wiekiem bardziej nasilone. Jest to spowodowane rozwojem dziecka, a nie powiększaniem się zmian w mózgu. Z powodu nieprawidłowego napięcia mięśni występują i utrwalają się zaburzenia w rozwoju ruchowym, pociągające za sobą wtórne opóźnienia w innych sferach rozwoju. M.P.D. towarzyszą również różnego stopnia i zakresu opóźnienia umysłowe : padaczka, wady wzroku, słuchu itp.
Ze względu na objawy i przyczyny powstawania m.p.d. dzieli się na następujące postacie :
Niedowład kurczowy obustronny charakteryzujący się większym nasileniem zmian w kończynach dolnych niż górnych, które często są całkowicie sprawne. Najczęstszą przyczyną wywołującą tę postać jest niedotlenienie mózgu w okresie okołoporodowym, szczególnie wśród wcześniaków i noworodków z niską wagą urodzeniową. Dzieci z niedowładem kurczowym obustronnym od pierwszych miesięcy życia wykazują zmniejszoną ruchliwość kończyn dolnych, pełzają nieprawidłowo, postawione przywodzą obie nogi ustawiając stopy na palcach. Często występują wady wzroku i zez. Rozwój umysłowy w większości przypadków jest prawidłowy.
Niedowład połowiczny dotyczy kończyny górnej i dolnej po tej samej stronie. W większym stopniu zaburzenia występują w kończynie górnej. Najczęściej defekt ten zdarza się w przypadku niedotlenienia, krwawienia do mózgu lub zapalenia opon mózgowo - rdzeniowych. Najwcześniejszym objawem rozpoznawczym jest asymetria w ruchach i układaniu kończyn.
Niedowład połowiczny obustronny jest najcięższą postacią mózgowego porażenia dziecięcego. Typowe objawy to : znaczne zaburzenia czynności ruchowych, niedorozwój umysłowy, padaczka i zaburzenia mowy. Najczęstszą przyczyną jest przewlekłe niedotlenienie i inne czynniki szkodliwe działające na płód matki.
Postać pozapiramidowa ( dyskinetyczna ) charakteryzująca się występowaniem ruchów mimowolnych, niezależnych od woli, utrudniających w znacznym stopniu rozwój ruchowy i czynności rąk. Poziom umysłowy dzieci z tą postacią m.p.d. jest w większości prawidłowy.
Postać móżdżkowa jest najrzadsza. Przyczyny wywołujące zaburzenia rozwoju i uszkodzenia móżdżku są najczęściej wrodzone. Objawy to : zaburzenia koordynacji ruchów utrudniające utrzymanie równowagi.
Oprócz w / w postaci często współistnieją ze sobą różne rodzaje zaburzeń i różny stopień ich nasilenia. Dlatego występuje tak wiele obrazów klinicznych m.p.d. i tak znaczne różnice między dziećmi, w zależności od stopnia zwiększonego napięcia mięśni czyli nasilenia spastyczności.
Usprawnianie dziecka z m.p.d. jest procesem długotrwałym, wymagającym ścisłej współpracy między domem rodzinnym, a specjalistami czy terapeutami. Złożony zespół występujących objawów stwarza konieczność wprowadzenia terapii wieloprofilowej. Dlatego też ustalając kompleksowy plan usprawniania należy pamiętać, że mimo realizowania go przez różnych specjalistów musi on być jednoznacznie ukierunkowany, aby osiągnąć dobre wyniki w terapii.
Poprawę stanu funkcjonalnego można osiągnąć na drodze kompensacji, do czego dzieci mają wyjątkowo duże predyspozycje. Procesem tym trzeba umieć kierować, aby przez dostarczanie odpowiednich bodźców wytworzyć, utrwalić, zautomatyzować zamierzone czynności odruchowe. Rehabilitacja dzieci z m.p.d. ma na celu wprowadzenie takich czynności ruchowych, które będą zbliżone do prawidłowych i zapobiegną utrwalaniu się wzorców nieprawidłowych, wystąpieniu przykurczów oraz wtórnych deformacji w układzie kostno - stawowym. Warunkiem utrwalenia się zastępczych czynności ruchowych jest częste powtarzanie ćwiczeń - nawet wielokrotnie w ciągu całej doby. Powtarzanie prawidłowych ruchów nie dopuszcza do wytworzenia nieprawidłowych.
Podstawowym deficytem m.p.d. jest deficyt ruchu. Przeszkoda w wyzwoleniu ruchu jest wzmożone napięcie mięśniowe. Rozluźnienie nadmiernie napiętych mięśni można uzyskać stosując łagodny masaż całego ciała i łatwe do wykonania w czasie codziennych zabiegów pielęgnacyjnych ćwiczenia. Podczas tych czynności dziecko nawiązuje kontakt z opiekunem, uczy się odczuwać własne ciało, przygotowuje się do czynności ruchowych, dzięki pieszczotom rozwija swoją osobowość. Dlatego też ważnym elementem w terapii usprawniania dziecka jest wcześnie rozpoczęte i systematyczne leczenie. Deficyt ruchu u dzieci z m.p.d. dotyczy zarówno motoryki dużej jak i zarówno motoryki precyzyjnej. Wśród dzieci tych są takie, które mają trudności z utrzymaniem głowy, przyjmowaniem pozycji siedzącej czy stojącej i takie, których sprawność niewiele odbiega od sprawności ruchowej dzieci zdrowych. Podobny obraz da porównanie dzieci z zespołem m.p.d. pod względem rozwoju koordynacji wzrokowo - ruchowej. Niektóre z nich będą miały trudności z chwyceniem przedmiotu i utrzymaniem go w ręce, inne tylko nieznaczne z manipulacją precyzyjną. Należy pamiętać jednak, że ciężko porażone dziecko nie osiągnie znacznej poprawy w lokomocji lub precyzji rąk, ale przy odpowiedniej stymulacji jego funkcje umysłowe mogą rozwijać się prawidłowo, niezależnie od stopnia uszkodzenia aparatu ruchowego. Aby stymulować rozwój już niemowlętom z m.p.d. należy wkładać do rączki grzechotki próbując lekko potrząsnąć nimi, przekładać z ręki do ręki. Zabawy takie stanowią jedne z pierwszych ćwiczeń wpływających na rozwój manipulacji. Podstawowym elementem w usprawnianiu czynności manipulacyjnych jest wypracowanie chwytu dowolnego. Wiele dzieci szczególnie z tetraplegiami i atetozą nie potrafi chwytać przedmiotów. Przetrwały odruch chwytny może utrzymywać się u nich długo, a nawet u niektórych dzieci z ciężkim porażeniem nie da się wypracować chwytu dowolnego. Nie można jednak przerywać ćwiczeń usprawniających. Uczenie dziecka z m.p.d. chwytu dowolnego polega na braniu ręką rodzica rączki dziecka i chwytaniu przedmiotów. Następnie rozluźniając rączkę dziecka poprzez lekkie naciskanie lub masowanie powierzchni dłoni przy kostkach palców, starać się, aby wypuściło ono trzymany przedmiot. Stopniowe włączanie rąk do celowej zabawy zapobiega próbom i utrwalaniu używania ust do pokazywania lub chwytania przedmiotów.
W drugim roku życia zachęca się dzieci z m.p.d. do chwytania przedmiotów, najlepiej niewielkich drewnianych klocków, plastikowych lub gumowych zabawek. Większy stopień trudności stanowią zabawy manipulacyjne, polegające na układaniu wieży z drewnianych klocków, budowaniu pociągów, nakładaniu kolorowych krążków o dużych, a następnie małych otworach na kołki, układaniu piramidek, toczeniu piłek itp.
Dla dzieci w wieku 2 - 4 lat z zaburzonym narządem ruchu szczególnie stymulujące są zabawy manipulacyjne i manipulacyjno - konstrukcyjne. W zabawach ćwiczących sprawność rąk zachęca się dziecko do posługiwania się ołówkiem, ugniatania plasteliny, darcia papieru i zabaw w piasku. Sprzyjają one rozluźnianiu spastycznych rąk. Bardzo korzystne dla dzieci z m.p.d. jest malowanie palcami na szkle lub dużej powierzchni papieru. Zabawa jest w ogóle najlepsza forma psychoruchowego usprawniania dziecka z m.p.d. . Dzięki niej dziecko się uczy, rozwija, zdobywa informacje o otoczeniu, oraz nowe umiejętności. Na wspólna zabawę należy poświęcić dziecku codziennie około 30 minut. Jeśli dziecko nie potrafi bawić się tak długo można ćwiczyć dwa razy po 15 minut lub robić jeszcze większe przerwy uwzględniając możliwość koncentracji uwagi dziecka na zabawę. Aby zachęcić je do współdziałania, należy zabawę rozpocząć od czynności, która nie sprawia mu większych kłopotów. Zabawa będzie dla dziecka radosnym przeżyciem, gdy będzie brał w niej czynny udział również dorosły. Kiedy dziecko stawia jeden klocek, a dorosły następny, powstaje coś w rodzaju dialogu czynności, co przypomina rozmowę. Czynności dorosłych są dla dziecka zachętą i prowokują je do podjęcia działań. Istotne jest również i to, aby w trakcie zabawy dorosły mówił do dziecka o wykonywanych czynnościach, zwłaszcza tych, które tworzą pewien ciąg. Uczy to dziecko spostrzegania kolejnych etapów działania, a w przyszłości tworzenia planu działania.
Wśród dzieci z m.p.d. znajduje się również część takich, których aktywność musi zapoczątkować dorosły. Są to dzieci ze znacznymi porażeniami i dzieci, u których obok porażeń występują ruchy mimowolne. We wszystkich tych przypadkach opiekun rozpoczyna pracę od wykonywania ruchów ręką dziecka. Jednak w momencie, kiedy ruch dziecka staje się płynniejszy i bardziej ukierunkowany na cel, ruch wspierający powinien stawać się coraz słabszy. Od tego momentu przechodzi się do prowokowania dziecka, aby sięgało i chwytało przedmiot samodzielnie. Każda próba aktywności powinna być nagradzana zadowoleniem dorosłego okazywanym dziecku. Zadowolenie opiekuna z czasem przechodzi w zadowolenie dziecka z samego siebie w momentach podejmowania działania. Usprawniania dzieci ze znacznym deficytem ruchowym wymaga cierpliwości i zrozumienia istoty trudności.
Im większy nacisk wywiera się na dziecko, tym gorsze osiąga się rezultaty. Zarówno lęk przed kolejnym niepowodzeniem, jak i psychiczny opór skierowany przeciwko działaniu, albo też nadmiar chęci, aby wykonać czynność będą prowadzić do wzmożenia napięcia mięśniowego lub zwiększenia się liczby ruchów mimowolnych. Dlatego też do działań opiekuna należy również wprowadzenie drobnych usprawnień, ułatwiających wykonanie czynności np.: do czynności nawlekania korali zastąpienie sznurka grubą rurką plastikową ze skakanki czy też umieszczenie w jej zakończeniach zapałek.
W pracy wyrównawczej z dziećmi z porażeniem połowicznym lub porażeniem obustronnym z przewagą jednej ze stron, dobiera się zabawy, uwzględniając różnice w sprawności ruchowej obu kończyn. W przypadku, gdy dziecko jest w stanie lewą ręką napełnić kubek klockami, bazgrze i stawia klocek na klocku, a prawą nie chwyta przedmiotów, pracę rozpoczyna się od zabaw konstrukcyjnych i czynności graficznych dla lewej ręki oraz od zabaw kształtujących czynność chwytania dla ręki prawej. Z dziećmi o dużej różnicy sprawności ruchowej obu rąk dużo czasu poświęca się na przeprowadzenie zabaw angażujących obie ręce, rozpoczynając od czynności chwytania dużego przedmiotu jednocześnie obiema rękami. Realizując program usprawniania nie ogranicza się aktywności zabawowej dziecka do okresu prowadzonych z nim zajęć. Zabawa spontaniczna pozwala mu na doskonalenie nabytych umiejętności. Zabawki powinny być dostępne dla dziecka, ilekroć ma ochotę na zabawę. Młodszym i bardzo niesprawnym dzieciom nie należy jednak dawać do zabawy, która nie przebiega pod kontrolą dorosłych, korali, ołówków, plasteliny i nożyczek. Podyktowane to jest względami bezpieczeństwa.
W czasie jednych zajęć z dzieckiem przeprowadza się z nim ( w zależności od wydajności ) dwa do czterech zdań. Zadania powinny ćwiczyć różne umiejętności.
Przykładowo w czasie 30 minut zajęć można wykonać z dzieckiem następujące ćwiczenia :
ćwiczenie chwytu pęsetkowego - wrzucanie do słoika koralików
bogacenie zasobu słów - nazywanie przedmiotów na obrazkach
bazgranie na podstawie pokazu
dobieranie parami obrazków ( loteryjka )
Różnorodność zadań pozwala na dłuższą koncentrację uwagi. W programowaniu terapii dziecka z m.p.d. nie może zabraknąć muzykoterapii. Zabawy połączone ze śpiewem, dźwiękami melodii, wykorzystaniem prostych instrumentów perkusyjnych pobudzają dzieci do ruchu i aktywności. Dzięki prawidłowo dobranej i zastosowanej muzyce u dzieci z m.p.d., gdzie dominuje wzmożone napięcie mięśni i często nadwrażliwość na wszelkie bodźce zewnętrzne oraz niekontrolowane ruchy uzyskuje się rozluźnienie mięśni, dużą płynność, harmonizację ruchów. Poza tym stwierdzono, że ćwiczenia muzyczne aktywizują rozwój psychofizyczny, a w szczególności : rozwijają sprawność aparatu mięśniowo - ruchowego ( szybkość, precyzję, elastyczność, koordynację, rytmiczność czasowo - przestrzenną, kinestezję, integrację odczucia własnego ciała przez ruch, poprawiają mowę gestów i naprzemienność ruchów, dotyk, kształtują świadomość ciężaru ciała, kształtują prawidłowe ruchy i współdziałanie mięśni z ruchami oddechowymi oraz poprawiają poczucie położenia narządów głosotwórczych podczas śpiewu ;
kształcą sferę intelektualną,
kształcą uczucia wyższe,
wpływają na uspołecznienie.
1
2