Oświadczenie drugiego z rodziców / opiekuna dziecka*)

Ja …………………………………………………………………………………………………………………………………

(imię i nazwisko)

Oświadczam, iż w roku ………………. korzystałam / nie korzystałam/em.

Nie mam zamiaru korzystać z uprawnień wynikłych ze sprawowania opieki nad dzieckiem w wieku

do lat czternastu, tj. z dwóch dni płatnego zwolnienia od pracy w ciągu roku na dziecko

……..……………………………………………………………………………………………………………………………..

(imię i nazwisko, data ur. dziecka)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(data i podpis)

---