MIAŻDŻYCA - przewlekła choroba dużych i średnich tętnic; złożone zmiany błony centralnej: ogniskowe gromadzenie się lipidów, kompleksów węglowodanowych, tkanki włóknistej, złogów Ca 2+, z towarzyszącymi zmianami w części środkowej naczyń.

Czynniki ryzyka:

• genetyczne

• nadciśnienie tętnicze

• cukrzyca

• hiperlipidemie

• palenie tytoniu

1)wewnątrzustrojowe:

• składowa dziedziczna - zaburzenia gospodarki lipidowej i metabolicznej ściany naczyń

• wiek

• płeć (częściej u mężczyzn)

• zaburzenia hormonalne (tarczyca, trzustka, gruczoły płciowe, nadnercza)

• zaburzenia układu nerwowego

• zaburzenia układu krzepnięcia

• inne np. nadciśnienie tętnicze

2) zewnątrzustrojowe:

• otyłość - dieta bogatoenergetyczna (węglowodany, tłuszcze)

• palenie tytoniu

• niehigieniczny tryb życia

Teorie powstania miażdżycy:

1. uszkodenie śródbłonka naczyniowego

2. wzajemne wpływy między ścianą naczynia a płytkami, leukocytami, lipidami krwi, proliferacją komórek mięśniówki gładkiej

3. przenikanie i gromadzenie lipidów w ścianie naczyń oraz zaburzenia procesu ich usuwania ze ściany

4. teoria wtórnych zmian zakrzepowych, owrzodzeń z towarzyszącym włóknieniem oraz odkładaniem soli wapnia

FIZJOLOGIA ŚRÓDBŁONKA

1. bariera dla cząstek o średnicy >9 mm (dla większych - endocytoza)

2. mechaniczne lub chemiczne uszkodzenie - reakcja komórki śródbłonka - wzrost endocytozy - czynnik miażydżycorodny

3. synteza związków:

• PGI 2

• Czynnik VIII i vWF (czynnik vov Willebrandta)

• Aktywator plazminogenu

• Kolagen fibronektyna

• Laminina

• Elastyna

• Glikozaminoglikazy

• Enzym konwertujący angiotensynę

• Trombomodulina

• NO

4. wiążanie lipazy lipoproteinowej hydrolizującej chylomikrony i TAG

5. przemiana histaminy, serotoniny, adenozyny

CZYNNIKI USZKADZJĄCE ŚRÓDBŁONEK:

• nadciśnienie (czynnik hemodynamiczny)

• niedotlenienie

• niektóre funkcje lipidowe

• kininy

• kwasy żółciowe

• homocystyna

• amylaza

• neuraminidaza

• bakterie, wirusy, rickettsie

• endo i egzotoksyny

• stres (katecholaminy - skurcz komórek śródbłonka - wzrost przepuszczalności śródbłonka)

• genetycznie uwarunkowana wrażliwość śródbłonka na uszkodzenie

PŁYTKI KRWI:

1)Aktywacja:

• adhezja do uszkodzonego śródbłonka

• zaburzenia hemodynamiczne

• lipidy

• katecholaminy

2)PDGF:

• rozrost komórek mięśni gładkich, fibroblastów, gleju

• nie wywiera wpływu na śródbłonek i nabłonek

• nasila migrację komórek mięśni gładkich i aktywację receptorów wiążących LDL (fibroblasty, miocyty)

3)inne czynniki mitogenne

4)TXA 2:

• agregacja płytek

• uwalnianie produktów z płytek

• zwęża naczynia

5)ADP - głównie z erytrocytów - aktywuje płytki

KOMÓRKI ŻERNE:

• przywieranie monocytów i płytek do uszkodzonej ściany naczynia

• MDGF - czynnik wzrostu makrofagów

• PAF

• Tromboplastyna

• Czynniki wywołujące proliferację naczyń

• Wczesna miażdżyca: komórki żerne w błonie wewnętrznej + komórki mięśni gładkich + komórki piankowate

• Zaawansowana miażdżyca: usuanie tkanki martwiczej zawierającej lipidy, sole Ca 2+, bliznowacenie

GRANULOCYTY:

• adhezja neutrocytów we wczesnej fazie uszkodzenia pod wpływem produkcji lipooxygenazy z kwasy arachidonowego

• PAF i C5a dopełniacza

Leukotrieny:

• LTB4

• LTC4 - D4 - E4

• Czynniki chemotaktyczne dla granulocytów wielojądrzastych

• Aktywacja wewnątrznaczyniowa płytek

Proliferacja komórek mięśni gładkich w błonie wewnętrznej tętnic

Komórki mięśni gładkich - proliferacja:

• ogniska w błonie wewnętrznej od urodzenia - Ⴏ

• migracja z błony środkowej - synteza kolagenu typu I, elastyny, proteoglikanów Ⴎ blaszka miażdżycowa

CZYNNIKI STYMULUJĄCE PROLIFERACJĘ MIĘŚNI GŁADKICH:

- PDGF

• LDL

ROLA HIPERLIPOPROTEINEMII W POWSTAWANIU MIAŻDŻYCY:

• uszkodzenie śródbłonka

• aktywacja płytek

• aktywacja krzepnięcia osocza

• hamowanie fibrynolizy

• hamowanie syntezy PGI 2

• proliferacja komórek mięśni gładkich

KONSEKWENCJE DYSFUNCJI ŚRÓDBŁONKA :

• wzrost adhezji płytek

• wzrost przylegania monocytów(metaloproteinazy - rozpuszczenie kolagenu - pęknięcie blaszki)

• spadek produkcji NO, PGF, IGF (inhibitory wzrostu)

• wzrost produkcij PDGF, FGF (aktywatory wzrostu)

• wzrost odkładania cholesterolu w błonie wewnętrznej

ROLA KOMÓREK PIANKOWATYCH W ROZWOJU MIAŻDŻYCY:

Dysfunkcja śródbłonka - transcytoza lipoprotein - odkładanie utlenionych lipoprotein w błonie wewnętzrnej - fagocytoza przez makrofagi i komórki mięśni gładkich - komórki piankowate

Komórki piankowate:

• limfocyty T - dysfuncja śródbłonka

• wolne rodniki tlenowe

• IL - 1

• FGF (czynnik wzrostu fibroblastów)

• TNF

• IGF - 1(insulinopodobny GF)

• TGF (transformacyjny GF)

Migracja i proliferacja komórek mięśni gładkich

Produkcja kolagenu i macierzy pozakomórkowej

HIPERLIPIDEMIE:

1. typ I - hipercholesterolemia rodzinna: TC > 200mg%, LDL >135 mg%, TG <200 mg%

2. typ II - hiperlipidemia mieszana: TC>200 mg%, LDL >135 mg%, TG > 200 mg%

3. typ III - hipertriglicerydemia: LDL<135mg%, TG> 200 mg%

Aterogenne lipidy:

1. LDL - oxydacyjne, zmodyfikowane (małe, gęste)

2. IDL (VLDL, IDL, LDL)

3. Lipoproteiny poposiłkowe

4. Lp (a)

LDL = TC - HDL - 0,2 x TG [mg%] przy TG <350 mg%

KLINICZE PRZEJAWY:

• choroba wieńcowa serca

• dławica piersiowa stabilna

• dławica piersiowa niestabilna

• zawał mięśnia serca

• rewaskularyzacja mięśnia serca

• angioplastyka

• choroba wykryta dzięki testom wysiłkowym i metodą obrazkową

• choroba naczyniowa mózgu:

przejściowy epizod niedokrwienny

udar

wykryta dzięki metodom obrazkowym

• choroba naczyń obwodowych

chromanie przestankowe

zwężenie tętnicy nerkowej

bezobjawowe - wykrycie metodami obrazkowymi

---