Niewydolność serca (NS).

NS jest to stan, w którym uszkodzone serce, niezależnie od przyczyny, nie może zapewnić tkankowego przepływu krwi odpowiedniego do zapotrzebowania organizmu. W okresie początkowym NS przejawia się w trakcie wykonywania wysiłku, a w stanach zaawansowanych także w spoczynku.

Hemodynamicznie jest to stan, w którym komora serca opróżnia się podczas skurczu w stopniu niewystarczającym i nie jest w stanie utrzymać pełnego krążenia dla potrzeb organizmu.

Przyczyny:

- choroba niedokrwienna serca (najczęściej), często występująca z nadciśnieniem tętniczym

- nadciśnienie tętnicze (2. miejsce)

- kardiomiopatia rozstrzeniona

- wady serca

Efekt błędnego koła:

Ze względu na patologiczne zwiększenie obciążenia serca, w początkowej fazie niewydolności dochodzi do przerostu (powiększenia promienia) lewej komory serca, a co za tym idzie do przerostu mięśnia sercowego, co z kolei skutkuje dalszym zmniejszeniem jego kurczliwości. Zmniejszenie kurczliwości przyczynia się do zwiększanie obciążenia serca.

Jeśli nie zostanie usunięta przyczyna niewydolności serca, dochodzi do nieodwracalnych uszkodzeń mięśnia sercowego z dalszym, patologicznym zwiększaniem obciążenia.

Pojawienie się i nasilanie objawów NS w dużej mierze zależą od aktywności neurohormonalnej (dotyczy to przede wszystkim układu RAA, układu współczulnego oraz układu hormonów natriuretycznych). Układy te regulują obciążenie mięśnia sercowego i biorą udział we wszystkich ogniwach patogenezy niewydolności serca.
Pod wpływem Angiotensyny II i noradrenaliny dochodzi do przerostu serca, apoptozy komórek mięśnia sercowego, niedokrwienia, zaburzeń rytmu, , przebudowy oraz włóknienia mięśnia sercowego.

Leczenie:

Leczenie NS jest przede wszystkim przyczynowe. Główne cele leczenia to: poprawa rokowania chorych (zmniejszenie umieralności i przedłużanie życia), zapewnienie dotychczasowego (lub nawet poprawa) komfortu życia, zapobieganie zachorowaniom prowadzącym do uszkodzenia lub niewydolności serca, zapobieganie progresji niewydolności serca.

Leczenie NS obejmuje zarówno leczenie:

- niefarmakologiczne (edukacja chorego i bliskich, kontrola masy ciała, ograniczenie soli i ilości przyjmowanych płynów, zakaz picia alkoholu, zakaz palenia tytoniu, profilaktyczne szczepienia)

- oraz farmakologiczne (opis bez szczegółów ponieważ wszystkie te grupy zostały opisane oddzielnie):

1) Inhibitory konwertazy angiotensyny (IACE)

Są lekami I wyboru (obok leków moczopędnych) u chorych na NS spowodowaną upośledzeniem funkcji skurczowej. Ich działanie obejmuje wszystkie ogniwa niewydolności serca.

Inhibitory konwertazy angiotensyny wpływają na wszystkie mechanizmy zastoinowej niewydolności serca. Prowadzą na zmniejszenia oporu obwodowego (odbywa się to przez działanie miejscowe i obwodowe). Miejscowo dochodzi do zablokowania tkankowych układów renina-angiotensyna-aldosteron, co powoduje działanie cytoprotekcyjne w stosunku do nerek i serca, przejawiające się poprawą przepływu wieńcowego i kłębuszkowego. Zmniejszenie stężenia angiotensyny II powoduje zmniejszenie stężenia NA i uwalniania wazopresyny. IACE nie tylko blokują przemianę angiotensyny, lecz także wpływają na biosyntezę kinin i prostaglandyn (zmniejszony rozpad bradykininy prowadzi do zmniejszenia obciążenia następczego serca).

Kolejnym skutkiem działania tej gr. leków jest zmniejszenie napięcia układu żylnego. IACE działają także na OUN w wyniku czego dochodzi do zmniejszenia stężenia ASH (wazopresyny), a co za tym idzie z do zwiększenia diurezy i zmniejszenie uczucia pragnienia. Niezmiernie ważny jest wpływ tych leków na przebudowę komory, zwłaszcza u chorych z pozawałową lub niedokrwienną niewydolnością serca. Dochodzi do poprawy synergii skurczu, a tym samym do dalszego zmniejszania się obciążenia wstępnego i następczego.

Przeciwwskazania: obustronne zwężenie tętnic nerkowych, obrzęk naczynioruchowy, kaszel związany z przyjmowaniem leku, ciąża i laktacja. Niewskazane jest także stosowanie tych leków w stenozie aortalnej oraz kardiomiopatii przerostowej. Podsumowując - jedynie chorzy z wyraźnymi przeciwwskazaniamia nie mogą być leczeni tą grupą leków.

2) Antagoniści receptora AT₁

Efekt ich działania jest podobny jak w przypadku IACE. Stosujemy je wtedy gdy IACE są przeciwwskazane (z powodu kaszlu lub obrzęku naczynioruchowego) lub gdy chorzy nie tolerują IACE.

3) leki wpływające na naczynia obwodowe - zmniejszające powrót żylny lub obciążenie następcze (preparaty wazodylatacyjne)

Do tej grupy należą np. azotany - obciążenie wstępne stanowi stosunkowo mały procent w całym wydatku energetycznym serca, tak więc podawanie azotanów jest głównie leczeniem objawowym, zmniejszającym duszność wtórnie do zmniejszonego powrotu żylnego. Nie wpływają one znamiennie na opór systemowy, nie zwiększają pojemności minutowej serca.

Do tej grupy należy także dihydralazyna - kojarzona z azostanami może być podawana chorym nietolerującym IACE. Dihydralazyna wpływa na obciążenie następcze serca. W pierwszym okresie zwiększa ona pojemność minutową serca, a później wtórnie zmniejsza wielkość powrotu żylnego. Wskazaniem do stosowania dihydralazyny są stany, w których dominują objawy małej objętości wyrzutowej z towarzyszącym dużym oporem obwodowym

4) Leki moczopędne

Wskazaniem do dołączenia do leczenia IACE leków diuretycznych są cechy zwiększonej wolemii manifestujące się zastojem w płucach (niewydolność lewokomorowa) i/lub obrzękami obwodowymi (niewydolność prawokomorowa).

Podanie diuretyków zmniejsza subiektywne objawy niewydolności serca, takie jak uczucie duszności, powoduje ustąpienie obrzęków obwodowych, poprawia tolerancje wysiłku. Najczęściej stosowane są tiazydy, diuretyki oszczędzające potas oraz diuretyki pętlowe

We wstępnej fazie stosujemy 1 diuretyk (pętlowy lub tiazyd) + IACE; gdy ta terapia nie przynosi zadowalajacych efektów to, albo podnosimy dawkę leku diuretycznego, albo stosujemy połączenie pętlowego z tiazydem + IACE.

5) Antagoniści aldosteronu

Stosowane są w NS jeśli:

- dodatkowo mamy do czynienia z OZW (ostry zespół wieńcowy).

- w przypadku utrzymujących się objawów NS mimo leczenia innymi lekami

- w zaawansowanej NS

Np. Eplerenon, Kanrenon

6) β-adrenolityki

7) Glikozydy nasercowe (leki działające inotropowo +)

Leki przeciwwskazane w niewydolności serca:

- NLPZ'y

- leki przeciwarytmiczne I grypy

- Antagoniści kanały wapniowego (werapamil, diltiazem, krótko działające pochodne duhydropirydyny)

- TLPD - działanie proarytmiczne

- kortykosteroidy

- sole litu

---