……………………………………. ……………………......................

(Imię i nazwisko nauczyciela) (miejscowość i data)

.........................................................

(stanowisko)

.........................................................

(nazwa szkoły, placówki)

.

........................................................

(miejsce zamieszkania)

WNIOSEK

o przyznanie świadczenia

z zakładowego funduszu świadczeń

socjalnych

Proszę o przyznanie świadczenia z zakładowego funduszu świadczeń socjalnych, zgodnie z regulaminem zakładowego funduszu świadczeń socjalnych szkoły/placówki,/przedszkola*…………………………………………………………………

z tytułu…………………………………………………………………………………………..

Jednocześnie uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za fałszywe zeznanie, oświadczam, iż miesięczna wysokość przychodu brutto¹ przypadającego na jedną osobę wynosi………………………………………………………………………......

Do wniosku dołączam:

……………………………………………………

……………………………………………………

………………………… …………….. …………………………

(miejscowość) (data) (podpis wnioskodawcy)

¹Do przychodu należy wliczyć: wynagrodzenia, zasiłki, emerytury, renty, dochody z innych źródeł wszystkich osób wspólnie zamieszkałych i prowadzących wspólne gospodarstwo domowe z okresu trzech miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku o przyznanie świadczenia.

---