12. GORĄCZKA REUMATYCZNA

Jest to wielonarządowe schorzenie zapalne, związane z alergią paciorkowcową, którego objawy mogą dotyczyć; serca, stawów i tkanki podskórnej.

Występują trzy typowe postacie choroby;

• reumatyczne zapalenie serca

• ostre zapalenie wielostawowe

• pląsawica

Występowanie:

Szczyt zachorowań pomiędzy 5 a 15 rokiem życia. Obecnie zapadalność jest mniejsza niż dawniej.

Etiologia

1. Zachorowanie na gorączkę reumatyczną powodują paciorkowce beta-hemolizujące z grupy A. Choroba nie jest bezpośrednio spowodowana zakażeniem, tylko jest następstwem reakcji autoimmunizacyjnej wyzwolonej przez infekcję (choroba wtórna do alergii paciorkowcowej).

2. Predyspozycja genetyczna.

Objawy kliniczne

Gorączka reumatyczna pojawia się jako wtórna choroba po 10-20 dniach od przebycia zakażenia górnych dróg oddechowych (np. zapalenie gardła, zapalenie migdałków) spowodowanego paciorkowcem beta-hemolizującym z grupy A.

1. Objawy ogólne:

• gorączka ( występujące w wywiadzie dolegliwości stawowe „reumatyczne”, bez towarzyszącej gorączki nie dają się wykorzystać do oceny klinicznej.

• bóle głowy

• poty

2. Ostre zapalenie wielostawowe „wędrujące”: dotyczy przeważnie dużych stawów, przemieszczające się ze stawu na staw. Zajęte stawy często są nadmiernie ucieplone, obrzęknięte i silnie bolesne.

3. Objawy skórne:

• erythema annulare rheumaticum (marginatum): różowoczerwone, obrączkowate wykwity plamiste na tułowiu, szczególnie wokół pępka

• guzki podskórne na łokciach, potylicy i kościach

• czasami erythema nodosum (sinoczerwone bolesne na ucisk plamiste wykwity, zwykle na powierzchniach wyprostnych kończyn, jako wyraz nieswoistych odczynów związanych z nadwrażliwością)

4. Udział serca; gorączka reumatyczna uszkadza całe serca (wsierdzie, mięsień i osierdzie), a więc powoduje pancarditis. Rokowanie zależy od przebiegu zapalenia wsierdzia (wady zastawkowe) natomiast zapalenie mięśnie serca występuje rzadko. Objawy sercowe mogą nie występować lub przejawiać się w sposób nie charakterystyczny.

5. Rzadko występuje zapalenie opłucnej ewentualnie z obecnością płynu w kątach przeponowo - żebrowych.

6. Pląsawica (Sydenhama). Jest to późny objaw gorączki reumatycznej, który zwykle może wystąpić po długim okresie utajenia ( aż do wielu miesięcy) po przebyciu zakażenia paciorkowcowego i który wówczas każe pamiętać o zapaleniu serca. Swoiste są niekontrolowane ruchy rąk połączone u dzieci z niezdarnością np. rozlewają zupę, tłuką naczynia

Badania laboratoryjne:

• nieswoiste cechy zapalenia (przyspieszenie OB., wzrost zawartości CRP)

• wykrycie przeciwciał skierowanych przeciwko antygenom paciorkowcowym jak np. antystreptolizyn O (ASO lub ASL)

antydezoksyrybonukleotydazy B

Przebieg gorączki reumatycznej:

• zakażenie paciorkowcem

• okres utajenia (1-3 tyg.)

• gorączka reumatyczna ( 6-12 tyg.)

• wada zastawkowa (1 - 3 lat)

Udział zastawek: zastawka dwudzielna (80%), aortalna (20%), czasem obie zastawki.

Rozpoznanie:

Kryteria Jonesa wg American Heart Association:

Objawy duże:

1. zapalenie serca

2. zapalenie wielostawowe

3. pląsawica

4. guzki podskórne

5. rumień brzeżny lub obrączkowaty

Objawy małe:

1. gorączka

2. bóle stawów

3. OB. i/lub podwyższone białko CRP

4. wydłużenie odcinka PQ

5. gorączka reumatyczna lub reumatyczne zapalenie serca w wywiadzie

Rozpoznanie gorączki reumatycznej można uznać za prawdopodobne, gdy spełnione są następujące warunki:

1. Zachorowanie poprzedziła infekcja paciorkowcowa

2. Występują dwa objawy duże lub jeden duży i dwa małe.

Rozpoznanie różnicowe

Infekcje wirusowe ( różyczka, wirusowe zapalenie wątroby typu B ) mogą u dzieci wymagać różnicowania z gorączka reumatyczną. Ponadto zbliżony obraz kliniczny mogą przybierać toczeń trzewny, bakteryjne zapalenie wsierdzia i początkowy okres młodzieńczego zapalenia stawów. W różnicowaniu z tymi chorobami pomocne są kryteria Jonesa.

Leczenie

W usprawnianiu chorych na gorączkę reumatyczną, należy uwzględnić rehabilitacje leczniczą, ale niekiedy także zawodową i społeczną

Rehabilitacja lecznicza

Celem rehabilitacji :

• szybkie wygaszanie procesu zapalnego w czasie pierwszego i kolejnych nawrotów gorączki reumatycznej

• leczenie uszkodzeń serca

• zapobieganie dalszym nawrotom gorączki reumatycznej

• usprawnianie pacjenta przed, a zwłaszcza po zabiegu kardiochirurgicznym

W czasie ostrego rzutu gorączki reumatycznej i przez kilka tygodni po ustąpieniu ostrych objawów choroby, chory musi pozostawać w łóżku stosując lekkostrawną dietę, zawierającą dostateczną ilość witamin.

Leczenie ruchem zależy od rodzaju uszkodzenia serca, a obciążenie układu krążenia pracą musi być bardzo ostrożne i bardzo indywidualizowane. Wydolność fizyczna chorych z wadami serca jest znacznie ograniczona i dlatego nie można ich obarczać długotrwałym wysiłkiem fizycznym przekraczającym 25-35% maksymalnej wydolności fizycznej pacjenta.

Kinezyterapia u chorych z wadami serca leczonych zachowawczo ma na celu usunięcie następstw długotrwałego pozostawania w łóżku w czasie ostrego rzutu gorączki reumatycznej oraz zapobieganie zbytniemu ograniczeniu aktywności ruchowej w czasie remisji.

Wysiłek fizyczny musi być dostosowany do aktualnego stanu wydolności układu krążenia.

Kinezyterapia ma również bardzo duże znaczenie u pacjenta z wadą serca zakwalifikowanego do zabiegu kardiochirurgicznego.

Szczegóły dotyczące metod usprawniania przed i po zabiegach chirurgicznych zawierają opracowania z dziedziny rehabilitacji kardiologicznej.

Farmakoterapia

W leczeniu farmakologicznym zapalenia stawów stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz antybiotyki w terapii przetrwałej infekcji paciorkowcowej.

Leczenie chirurgiczne

Gorączka reumatyczna może prowadzić do uszkodzenia mięśnia sercowego i powstania wad zastawkowych serca, które muszą być leczone kardiochirurgicznie.

Rokowanie

Większość nawrotów choroby ustępuje po 6-12 tygodniach. Nawroty występują w okresie 2 lat od pierwszego ataku, ale mogą wystąpić też później. Ich ryzyko maleje z wiekiem.

1

5

---