DNA MOCZANOWA
(artitis aurica)
Dna jest zespołem objawów, na który składają się:
Nawrotowe ostre zapalenie stawów lub części miękkich okołostawowych, tzw. atak dny,
Przewlekła artropatia,
Guzki dnawe,
Kamica i przewlekłe zapalenie nerek,
Hiperurkemia.
Obok objawów podstawowych spotyka się zmiany w różnych układach i narządach poza narządem moczowym. Hiperurkemia i napady dny, towarzyszą wszystkim przypadkom dny, natomiast pozostałe objawy tylko niektórym za pomocą właściwego leczenia można w dużej mierze uchronić chorego przed nawrotami napadów dny i przed trwałymi zmianami w stawach, często również przed zmianami w narządzie moczowym.
Podstawową przyczyną objawów dny jest zwiększony zasób kwasu moczowego we krwi i w płynach tkankowych. Kwas moczowy jest produktem przemiany puryn. Puryny powstają drogą syntezy w ustroju. Część puryn powstaje w procesie katabolizmu nukleinowych i puryn zawartych w pokarmach.
W warunkach fizjologicznych zachodzi równowaga między nowo-tworzeniem kw. moczowego a jego wydalaniem przez narząd moczowy. Zachwianie tej równowagi tj. nadmierne wytwarzanie kw. moczowego i/lub niedostateczne wydalanie prowadzi do hiperurikemii.
Jej najczęstsze przyczyny to:
Genetycznie uwarunkowany defekt przemiany puryn,
Wzmożony katabolizm nukleoproteid tkankowych w przebiegu niektórych chorób krwi: białaczka, niedokrwistość hemolityczna, łuszczyca,
Niedostateczne wydalanie kwasu moczowego przez nerki z powodu przewlekłej choroby nerek, w następstwie nadciśnienia tętniczego.
Hiperurykemia prowadzi do tworzenia się przesyconego roztworu we krwi i w płynach tkankowych. Z roztworu przesyconego mogą się wytrącać kryształy moczanu sodu. Zakłada się, że strąty kryształów moczanu stanowią u chorego na dnę bezpośrednią przyczynę ataku dny, tworzenia się guzków i artropatii.
Miejscami odkładania się strątów są głównie stawy paluchów, następnie inne odcinki stóp, stawy łokciowe, rzadziej stawy rąk i kolan. Równocześnie z niszczeniem chrząstki kości postępuje odkładanie się złogów moczanowych w ścięgnach i torebce stawowej, które ulegają pogrubieniu bądź atrofii, kurczeniu się i rozciągnięciu, co pogłębia zniekształcenie stawów i ogranicza ich ruchomość.
Poza narządem ruchu złogi kwasu moczowego i moczanu odkładają się w narządzie moczowym:
-w cewkach nerkowych,
-w tkance śródmiąższowej,
-w drogach moczowych.
Złogi w drogach moczowych są przyczyną występującego zapalenia nerek.
W przypadkach o szczególnie dużej skłonności do wytwarzania złogów, mogą się one odkładać również w innych narządach wewnętrznych.
Dna dotyczy szczególnie ♂. Pierwsze objawy występują pomiędzy 30-50 r.ż. Dnę objawiającą się w wieku młodym cechuje przeważnie ciężki przebieg.
Napad dny jest na ogół pierwszym objawem choroby. Początkowo dotyczy przeważnie stawu śródstopno-palcowego palucha, rzadziej innych stawów.
Zapalenie wys. nagle, skóra nad stawem jest napięta, gorąca, sino-czerwona.
Objawom zapalenia towarzyszą niekiedy gorączka i dreszcze.
Pierwsze objawy dny przebiegają przeważnie mniej gwałtownie niż następne. Z biegiem lat, zwłaszcza w przypadkach niewłaściwie leczonych napad może przejść w podostre zapalenie, które utrzymuje się w ciągu tygodni i miesięcy, przecinane burzliwymi objawami ostrego zapalenia.
Kolejne napady dny mogą niezmiennie dotyczyć stawu palucha, w przypadkach o przebiegu cięższym obejmują one inne stawy- śródstopia, śródręcza i palców rąk, stawów kolanowych i łokciowych. Podczas jednego napadu dotknięty jest pojedynczy staw, bądź parę stawów, kolejno lub równocześnie. Często ostre zapalenie atakuje tkanki miękkie sąsiadujące z guzkiem dnawym.
W czasie napadu OB. znacznie przyśpieszone, liczba leukocytów we krwi obwodowej -zwiększona. Za hiperurikemii uważa się wartość >7 mg% ♂, u ♀ wartość jest zmniejszona. Stwierdzenie hiperurikemii pomaga rozpoznać dnę. Jednakże bez innych objawów, a zwłaszcza przy braku charakterystycznego napadowego zapalenia stawów, nie rozpoznaje się dny.
W wysięku stawowym, oglądanym pod mikroskopem widoczne są kryształy moczanu sodu wewnątrz leukocytów poza napadem dny -na zewnątrz leukocytów.
Pewne czynniki mogą wyzwolić napad dny:
Zbyt obfite pożywienie,
Alkohol- zwłaszcza wino i piwo,
Niektóre leki moczopędne,
Naświetlania rentgenowskie,
Urazy fizyczne,
Urazy psychiczne,
Zabiegi operacyjne,
Przeważnie jednak przyczyna napadu jest nieuchwytna.
Guzki dnawe są najczęściej umiejscowione w małżowinie ucha, torebce stawu łokciowego, nad małymi stawami rąk i stóp w ścięgnach, rzadziej nad stawami kolanowymi i na przedramionach.
Wielkość guzków jest różna: od ziarenka prosa do dużych skupisk wielkości jabłka. nad większymi skupiskami złogów wytwarza się odczyn zapalny a następnie owrzodzenie skóry, przez które przebija się zawartość złogów -biała, gęsta i lepka masa. W masie tej stwierdza się kryształy moczanu sodu i bezpostaciowe moczany.
Artropatia. Rozpiętość trwałych zmian stawowych jest bardzo duża- od zgrubienia jednego lub pojedynczych stawów do znacznych zniekształceń wielu stawów pod postacią zwichnięć, usztywnień, pogrubienia lub znacznego ścieńczenia, skrócenia i usztywnienia całych palców.
Zniekształcenia te prowadzą u pewnego odsetka chorych na dnę do ciężkiego inwalidztwa.
Ból- w okresach poza napadami- nie jest stałym objawem artropatii dnawej, występuje przeważnie tylko podczas ruchu, nawet u chorych ze znaczną destrukcją stawów. Dysproporcja między nasileniem bólu a stopniem zniszczenia stawów jest uderzającym zjawiskiem w przebiegu dny, zwłaszcza w porównaniu z r.z.s.
W RTG najczęstszym i jedynym z najwcześniejszych objawów jest regularny, okrągły, wyraźnie ograniczony ubytek tkanki kostnej, tzw. geoda. Najczęściej znajduje się ona w nasadzie tuż pod warstwą korową, przede wszystkim w kościach śródręcza, śródstopia oraz paliczków rąk i stóp.
Osteoporozę stwierdza się stosunkowo rzadko. Prawie z reguły widoczne są cechy zwyrodnienia -zwężenie szpar stawowych i osteofity, głównie w obrębie stawów paluchów. Cień tkanek miękkich wokół małych stawów jest poszerzony, dobrze wysycany. Nadciśnienie tętnicze, niemające charakteru złośliwego, spotyka się u około połowy chorych na dnę, często już w młodym wieku. Odsetek nadciśnienia tętniczego zwiększa się znacznie po 50r.ż. Znamiennie częściej, iż w ogólnej populacji wys. u chorych na dnę choroba niedokrwienna serca, wybitnie często hiperlipidemia, otyłość i jawna cukrzyca.
DIAGNOSTYCZNE KRYTERIA DNY!
I -Stwierdzenie obecności kryształów kwasu moczowego w płynie maziowym lub w złogach znajdujących się w tkankach za pomocą mikroskopu lub metod chemicznych.
II -Stwierdzenie, co najmniej duch z niżej wymienionych czterech kryteriów:
Wyraźny wywiad i/lub obserwacje ca najmniej 2uch ataków bolesnego obrzęku stawu kończyny dolnej. Ataki przynajmniej w początkowym okresie charakteryzuje nagłe pojawienie się b. silnego bólu oraz całkowita kliniczna remisja w ciągu 1 lub 2 tyg.
Wyraźny wywiad lub obserwacja ataku opisanego w kryterium 1, obejmującego paluch.
Klinicznie stwierdzona obecność złogu.
Wyraźny wywiad i/lub obserwacja ustępowania objawów zapalenia pod wpływem kolchicyny w ciągu 48h od jej zastosowania.
LECZENIE
Fizjoterapia. Celem leczenia fizjoterapeutycznego dny jest:
Miejscowe działanie przeciwzapalne, p-bólowe, p-obrzękowe.
W przypadku ostrej postaci choroby, co 1-2h stosuje się miejscowe okłady chłodzące.
W postaci przewlekłej zaleca się:
Promieniowanie UV -naświetlania całkowite usprawniają wydzielanie kw. moczowego przez nerki,
Prądy interferencyjne -o natężeniu niewywołującym skórczów mięśni (na staw zajety procesem chorobowym),
Ultradźwięki -miejscowo lub segmentarnie,
Prądy diadynamiczne -codziennie o natężeniu aż do granicy tolerancji,
Masaż tkanki łącznej -miejscowo lub segmentarnie,
Kąpiele lecznicze -ciepłe, solankowe i siarczanowe,
Leczenie uzdrowiskowe -kąpiele radanowe, siarczowo-siarczkowodorowe.
Kinezyterapia. Celem jej jest poprawa przemiany materii i utrzymanie sprawności ruchowej stawu.
Obejmuje ona:
Ćw. ogólnokondycyjne,
Turystykę -z wyjątkiem t. wysokogórskiej,
Jazdę na rowerze,
Ćw. czynne,
Ćw. bierne.
Podczas ćw. należy zwrócić szczególną uwagę na ruchy w stawach zajętych procesem chorobowym. Ćw. nie powinny przekraczać granicy bólu. Należy je prowadzić tylko w okresach między napadami.
Farmakoterapia.
Celem jej jest:
Likwidacja objawów ostrego zapalenia dzięki podawaniu n.l.p-z.,
Zapobieganie wys. kolejnych ostrych napadów dny przez codzienne podawanie kolchicyny,
Ograniczenie odkładania się kryształów moczanów i doprowadzenie do pełnego wchłonięcia istniejących guzków dnawych,
Unikanie stosowania leków moczopędnych zmniejszających wydalanie kw. moczowego.
Dieta. Zastosowanie diety ma na celu normalizację masy ciała. Dieta powinna być ubogopurynowa i polegać na ograniczeniu spożycia mięsa i rezygnacji z podrobów, sardynek, rosołu, alkoholu.
Współczesne leczenie dny moczanowej, pozwala większości chorych na prowadzeniu normalnego trybu życia. Wczesne rozpoczęcie leczenia ma istotny wpływ na rokowanie. W przypadku zaawansowanej choroby guzki dnawe mogą zostać całkowicie wchłonięte, czynność stawów może się poprawić, a proces powodujący upośledzenie czynności nerek -zahamowany.
Dna ma zwykle cięższy przebieg, jeśli początek choroby wystąpił przed 30r.ż. Kamica nerkowa moczanowa lub szczawianowa rozwija się około 20% chorych. Nieleczona postępująca dysfunkcja nerek związana ze współistniejącą cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym prowadzi do dalszego upośledzenia wydalania moczanów, przyśpiesza występowanie zmian w stawach i jest najczęstszą przyczyną zgonów w przebiegu dny moczanowej.