FIZJOTERAPIA KLINICZNA W REUMATOLOGII

ćw. 7

ZESZTYWNIAJĄCE ZAPALENIE STAWÓW KRĘGOSŁUPA

koniec

Rokowanie- niepomyślne u chorych z opornym na leczenie zapaleniem tęczówki i w tych przypadkach, gdzie rozwija się wtórna amyloidoza.

Powikłaniem z.z.s.k. jest usztywnienie kręgosłupa z niekorzystnym zaburzeniem krzywizn fizjologicznych i ograniczeniem ruchomości klatki piersiowej. Rozpoznanie musi być potwierdzone badaniem radiologicznym. Najwcześniejsze zmiany wys. w stawach krzyżowo-biodrowym postaci pseudo-poszerzenia spowodowanego podchrzęstnymi nadżerkami i stwardnieniem a w późniejszym okresie z zwężeniem szpary stawowej. Wczesne zmiany w górnej części odcinka lędźwiowego kręgosłupa polegają na kwadratowieniu i demineralizacji trzonów, wapnienia więzadeł i tworzeniu jednego lub dwóch syndesmofitów.

Klasyczny obraz kręgosłupa w kształcie „kija bambusowego” z widocznymi syndesmofitami i rozległym zwapnieniem więzadeł przykręgosłupowych nie wys. we wczesnym okresie choroby. Zmiany te pojawiają się zazwyczaj po 10 latach jej trwania.

Inne początkowe objawy to; kostniejące zap. stawów międzykręgowych i zwapnienia aparatu więzadłowego kręgosłupa oraz entezopatie z kostniejącym zap. np.: ostrogi kości piętowej. U większości chorych na z.z.s.k następuje przyśpieszenie OB., wzrost stężenia CRP -białka ostrej fazy, w czynnym okresie choroby. Czynnik reumatoidalny i przeciwciała przeciwjądrowe nie występują. Test na obecność HLA-B27 jest prawie zawsze dodatni, lecz nie jest niezmienny i swoisty.

Leczenie:

Celami leczenia w z.z.s.k. są;

• Zmniejszenie bólu i sztywności,

• Przywrócenie prawidłowej ruchomości kręgosłupa, bioder i klatki piersiowej,

• Utrzymanie prawidłowej postawy,

• Ograniczenie rozwoju kalectwa, zapobieganie i odpowiednie leczenie powikłań.

FIZJOTERAPIA

Aktywność ruchowa jest u chorych z z.z.s.k istotnym czynnikiem leczniczym. Podstawową metodą leczenia z.z.s.k. jest kinezyterapia. Konieczne jest nauczenie pacjenta zestawów ćwiczeń utrzymujących prawidłową postawę i pełny zakres ruchów w stawach biodrowych i kręgosłupie. Ćw. powinny być wykorzystywane regularnie- przez całe życie. Plan leczenia pacjenta z z.z.s.k. uwzględnia prewencję, opóźnienie rozwoju, deformacji lub jej korekcję oraz zaspokojenie potrzeb psychosocjalnych i rehabilitację. O zachowaniu właściwej postawy ciała i ruchomości stawów decydują codziennie ćw. fizyczne i inne działania wspomagające, ćw. postawy i gimnastyka lecznicza. Ich celem jest wzmocnienie gr. mięśniowych przeciwstawiających się kierunkowi powstawania możliwych zniekształceń. Podczas ćw. dąży się do większego wzmacniania mm prostowników grzbietu niż mm brzucha, oraz mm cofających barki, które muszą być silniejsze niż mm wysuwające barki do przodu. Zaleca się czytanie w pozycji leżącej i prostowanie szyi w tym celu, że to postępowanie może pomóc w zachowaniu większej ruchomości kręgosłupa. Ćw. we wczesnym okresie choroby wykonuje się w celu utrzymania pełnej ruchomości kręgosłupa st. kończyn, klatki piersiowej oraz wzmocnienia mm. Duży nacisk kładzie się na ćw. oddechowe zwiększające ruchomość, kl piersiowej i mające przywrócić żebrowy tor oddychania. Ćw. u młodych pacjentów powinny być intensywne, ale nie mogą powodować silnych wstrząsów ciała np. w ćw. polegających na skokach i podskokach u starszych natomiast powinny być one mniej intensywne ze względu na ewentualne zaburzenia wentylacji i zmiany w układzie sercowo naczyniowym. W okresie zaostrzenia objawów chory powinien przebywać łóżku leżąc na plecach z twardym wałeczkiem pod lędźwiową częścią kręgosłupa. Ponadto od 2-3 x dziennie przez 20-30-min powinien leżeć na brzuchu.

W tym okresie choroby stosuje się ćw.:

• Oddechowe,

• Izometryczne,

• Ćw. czynne w leżeniu i zapobiegające przykurczom.

• Zaleca się także delikatny masaż napiętych mięśni przykręgosłupowych,

• Krioterapię

• Farmakoterapię n.l.p-z i lekami p-bólowymi.

W okresie podostrym i okresie remisji w miarę zmniejszenia się objawów wprowadza się usprawnianie dzięki takim ćw jak:

• Całkowitym podwieszeniu tyłem lub bokiem,

• Ćw. w basenie,

• Ćw. czynne wodne prawie wszystkich ruchów kr i stawów kończyn, chory nie wykonuje skłonu głowy do tyłu, ale wyprost z przyciągnięciem głowy do mostka.

Farmakoterapię w z.z.s.k. ze względu na przewlekły charakter schorzenia należy prowadzić bardzo ostrożnie w obawie przed możliwością występowania objawów ubocznych i powikłań, przy stałej kontroli stanu ogólnego chorego i badań dodatkowych. Farmakoterapię powinno się w zasadzie ograniczyć do okresów zaostrzeń procesów zapalnych.

Leczenie głównie polega na stosowaniu n.l.p-z, można również podawać leki rozluźniające mięsnie i leki uspakajające. W wyjątkowych przypadkach podaje się steroidy nadnerczowe.

Przeciwwskazania do stosowania n.l.p-z. stanowi głównie choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, uszkodzenie miąższu wątroby i nerek oraz leukopenia. W przypadkach o bardzo aktywnym procesie chorobowym z zajęciem stawów obwodowych stosuje się próby leczenia lekami immunosupresyjnymi pod ścisła kontrolą kliniczną z uwzględnieniem wszystkich obowiązujących p-wskazań. Steroidy nadnerczowe podawane są w zasadzie tylko ze wskazań okulistycznych, przy współistniejącym zapaleniu tęczówki. Pacjentowi koniecznie trzeba uświadomić, że całkowita odpowiedzialność za utrzymanie prawidłowej ruchomości kręgosłupa, klatki piersiowej oraz zapobieganie usztywnieniom, deformacjom i inwalidztwu spoczywa na chorym, który musi regularnie wykonywać zalecane ćw. w domu. W czasie ćw. chory nie może obciążać stawów i musi utrzymywać jak największy zakres ruchów kręgosłupa, aby zapobiec jego sztywności lub usztywnieniu w niekorzystnej pozycji. Chory nie może przez długi okres czasu przebywać w nieprawidłowej pozycji zwłaszcza z głową skierowaną ku dołowi. Powinien też unikać przybicia szyi i usztywnienia kręgosłupa szyjnego w nienormalnym zgięciu. Ze względu na zmiany zapalne oraz zesztywnienia jednego albo obu stawów biodrowych konieczne jest stosowanie kul pachowych, łokciowych lub laski. W przypadku zesztywnienia jednego stawu biodrowego w wyproście jest używanie krzesła z siedziskiem przystosowanym do obniżania jego połowy, od strony sztywnego st. biodrowego.

Zesztywnienie stawów biodrowych stanowi wskazanie do wykonywania endoprotezoplastyki st biodrowego. Ponadto wskazaniem do leczenia operacyjnego jest także zesztywnienie st. skroniowo-żuchwowego. W nielicznych przypadkach zaawansowanej choroby deformacja w odcinkach piersiowych kręgosłupa są tak duże, że konieczne jest wykonanie chirurgicznej korekcji kifozy za pomocą osteotomii korekcyjnej.

Amen!! ☻Teraz to trzeba wkuć na kolokwium

Dr Gregorowicz-Cieślik

---