FIZJOTERAPIA KLINICZNA W REUMATOLOGII

ćw. 2

REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW

RZS- jest chorobą układową tkanki łącznej, która ma charakter przewlekle postępujący mimo stosowanego leczenia. Podstawowym objawem choroby jest niespecyficzne symetralne zapalenie stawów. Równolegle występujące zmiany poza stawowe i powikłania układowe. W konsekwencji chory staje się osobą niepełnosprawną. Etiopatogeneza tej choroby nie jest dokładnie poznana. Schorzenie dotyka ok. 1-3% populacji i występuje 2-4 krotnie częściej u kobiet niż mężczyzn. Może rozwinąć się w każdym wieku, ale zazwyczaj rozpoznaje się między 25-59 r.ż. Obecnie uważa się, że przyczyną zachorowania mogą być czynniki genetyczne, immunologiczne, hormonalne, egzogenne. W patomechanizmie choroby odgrywa rolę wiele czynników immunogenetycznych mianowicie: rozregulowanie układu immunologicznego, długotrwałe infekcje.

Duże znaczenie przepisuje się retrowirusom, które określa się czynnikiem wyzwalającym chorobę. W patogenezie choroby istotną rolę, odgrywa powstanie kompleksów immunologicznych z autogenem immunoglobuliną G, spotykaną w błonie maziowej, płynie stawowym oraz w obrębie błon maziowych, prowadzą do destrukcji stawów, a następnie nacieku chrząstki, kości i ścięgien. Komórki plazmatyczne wytwarzają takie przeciw ciała takie jak: czynnik reumatoidalny- RF, pełniący ważną funkcję w tworzeniu się tych kompleksów. Limfocyty, które naciekają błonę maziowa są pierwotnie limfocytami T pomocniczymi i wytwarzają pozapalne cytokiny.

Makrofagi i ich cytokiny są również obecne w zwiększonej ilości w zajętej chorobowo błonie maziowej, natomiast zwiększona adhezja cząsteczek przyczynia się do wędrówki komórek zapalnych i zatrzymania ich w obrębie maziówki.

We wczesnym okresie choroby obserwuje się zwiększoną liczbę komórek synowialnych podobnych do makrofagów z jednoczesną niewielka limfocytozą i zmianami naczyniowymi.

W r. z. s. maziówka, która w warunkach fizjologicznych jest cienka, tworzy liczne fałdy kosmkowe oraz ulega pogrubieniu na skutek zwiększającej się liczby i wielkości komórek wyściółkowych. Dochodzi również do infiltracji (nacieku) limfocytów i komórek plazmatycznych. Komórki wyściółkowe wytwarzają różne substancje: kolagenozę i stromelizynę, które mogą przyczyniać się do niszczenia chrząstki: interleukinę 1 pobudzającą produkcję limfocytów, a także prostaglandyny. Naciekające komórki są spotykane początkowo w okolicy małych naczyń żylnych, tworzą następujące gródki chłonne z centrami rozrodczymi, syntetyzują interleukinę, inne cytokiny, czynnik reumatoidalny i pozostałe immunoglobuliny. Stwierdza się również odkładanie włókien fibryny ogniska włóknienia i martwicy. Przerosła błona maziowa- łuszczka- może powodować erozję w chrząstce, warstwie podchrzęstnej kości, torebce stawowej i więzadłach. Leukocyty wielo-jądrzaste nie są dominującymi komórkami w błonie maziowej, często natomiast przeważają w płynie stawowym.

Za klasyczny początek uważa się symetryczne zajęcie stawów nadgarstkowych, śródręczno-palacowych oraz między palcowych bliższych rąk, przejawiające się bólem, obrzękiem i ograniczeniem ruchów. Zmiany drobnych stawów stóp są również częste: wywołują powstanie bólu ale zadziej objawiają się obrzękiem. Zmiany w tkankach podporowych stopy doprowadzają już we wczesnym okresie do znacznego płaskostopia. Zapalenie stawów przebiega bez zaczerwienienia i bez klinicznie stwierdzonego podwyższonej tepm. zajętego stawu. Zmiany stawowe często bywają poprzedzone przez mało charakterystyczne objawy prodromalne, szybkie męczenie się, chudnięcie, stany podgorączkowe. Typowym objawem dla RZS jest sztywność poranna trwająca od 30 minut do kilku godzin i zmniejszająca się pod wpływem rozruszania. Niekiedy sprawa chorobowa nie objawia się pierwotnie zapaleniem stawów, lecz zapaleniem ścięgna lub jego pochewki i dopiero po paru tygodniach obejmuje jeden lub kilka stawów. W innych przypadkach choroba rozpoczyna się powoli uogólnionymi bólami mięśni, niewielkimi stanami podgorączkowymi z nieznacznym przyśpieszeniem opadania krwinek z czasem dołączają się niewielkie obrzęki i wyraźnie zlokalizowane bole stawowe.W ok. 20% przypadków choroba zaczyna się ostro z podwyższenie temp. ciała i znacznym przyśpieszeniem opadania krwinek, sugerując rzut gorączki reumatycznej. Podwyższone miano ASO, jakie czasami towarzyszy takiemu obrazowi klinicznemu nie może i nie powinno być czynnikiem dominującym o rozpoznaniu u osoby dorosłej. (U dzieci -tak).

Mimo ostrego początku choroba po pewnym czasie ma zwykły przebieg i po kilku miesiącach przybiera taki sam obraz kliniczny, jak w przypadkach rozpoczynających się przewlekle. Dalszy przebieg choroby bywa tak ze różnorodny, może być powolny, podstępny bez gorączki z niewielkimi bólami stawów, na który chory nie zwraca uwagi i często nawet nie może podać, od kiedy zaczęły się te dolegliwości.

Przebieg może być podostry z niewielkimi, ale uporczywymi stanami podgorączkowymi, chudnięcie, złe samopoczucie bólowe stawów o różnym nasileniu.

Ostry: z wysoką gorączką często przeplataną okresami remisji bardzo znacznie przyśpieszonym spadkiem krwinek, znacznie szybko postępująca niedokrwistością z wyraźnie od początku zaznaczonymi obrzękami lub wysiękami w stawach. Szybko powstającymi zanikami mięśniowymi. Ta postać ostra najszybciej doprowadza do nie odwracalnych zmian w stawach.

Choroba przebiega bądź w sposób ciągły, bądź tez skokami, co kilka tygodni, miesięcy lub lat, dlatego zwłaszcza w okresach początkowych nie można powiedzieć na pewno ze remisja jest spowodowana wpływem stosowanych leków, ponieważ niewielkie zaostrzenia mogą ustąpić samoistnie. W miarę postępu choroby wszystkie stawy mogą być zajęte, przy czym najbardziej charakterystyczne jest postępujące zapalenie stawu od obwodu do środka. Nie jest to jednak regułą stąd lokalizacja zmian może być może być zmienna, ale nie oszczędzając jednak w prawdzie późniejszych okresach stawów rąk i lub stóp. Zmianom kliniczny towarzyszy zwykle już po kilku lub kilkunastu miesiącach od początku choroby zmiany radiologiczne w postaci osteoporozy przynasadowej geod zapalnych wreszcie, nadżerek kostnych. Zdjęcie radiologiczne ujawnia niekiedy zmiany nie tylko w stawach zajętych klinicznie, ale także i w tych, w których nie ma wyraźnych zmian zapalnych. A dotyczy szczególnie stawów sródstopno palcowych.

W miarę postępu choroby zmiano, w stawach towarzyszy często powiększenie węzłów chłonnych, szczególnie w okolicy łokci i w dole pachowym. Ujawnia to zwykle już wcześniej niż po kilku miesiącach trwania choroby. Węzły chłonne w okresie początkowym są miękkie i zawsze niebolesne. Ich wymiary są różne od wielkości nieznacznych do „śliwki lub mandarynki”. Skóra rąk i stóp zwłaszcza w późnym okresie choroby jest zwykle delikatna , często chłodna i wilgotna. Niekiedy stwierdza się żywe jednolite, lub plamiste zaczerwienienie skóry kłębu i kłębiku rąk podeszwy stopy czasem, czubków palców. W niektórych przypadkach obserwuje się wyraźnie ciemnobrunatne przebarwienie linii dłoni i grzbietowej okolicy stawów rąk i stóp, co ma być objawem prognostycznie niekorzystnym przemawiającym za złośliwym przebiegiem choroby. Zmiany zanikowe dotyczą nie tylko skóry, ale i mięsni zaniki mięsni rąk, glistowatych, międzykostnych, powstają na ogół wcześniej, wyprzedzając niekiedy zmiany stawowe. Zapalenie ścięgien, pochewek ścięgien i kaletek maziowych należy do zwykłego obrazu RZS. Zmieniono chorobowo ścięgna ulegają przerwaniu zwłaszcza w późniejszym okresie choroby, co dotyczy głównie prostowników palców rąk. Na szczególną uwagę zasługują zaniki mięsni czworobocznych uda. Często nad wystającymi punktami kostnymi stwierdza się różnej wielkości twory wypełnione galaretowatą treścią tzw. ganglion. W okolicy łokci, kolan kostek często powstają stany zapalne kaletek maziowych, nad którymi można stwierdzić chełbotanie niejednokrotnie łączą się ze stawem za pomocą skanalizowanej szypułki, przez, którą płyn przenika ze stawu do kaletki. Szczególnie w dole podkolanowym można stwierdzić duże torbielowate twory określane jako cysta, Bakera która może schodzić nisko do połowy łydki nad mięśniem brzuchatym łydki doprowadzając do ucisku głębiej położonych tkanek. Ze zmiany pozastawowych najbardziej charakterystyczną cechę w RZS guzki podskórne, zlokalizowane najczęściej w okolicy łokcia lub w wzdłuż kości łokciowej. Guzki te mogą sprawiać wrażenie zgrubień kostnych. Są twarde, niebolesne, często zrośnięte z kością, ale mogą być też wyczuwalne jako luźne twory w przerośniętej kaletce stawu łokciowego. Mogą również być zlokalizowane nad drobnymi stawami rąk wyrostkami kolczystymi kręgów na ścięgnie Achillesa i na rzepce.

Badanie anatopatatologiczne wykazują ich obecność również w narządach wewnętrznych. Im mniej zaawansowane są zmiany tym większe są szanse długotrwałej remisji, dlatego w przypadku niewielkich nawet zmian stawowych należy poszukiwać wszelkich cech potwierdzających rozpoznanie RZS by jak najwcześniej rozpocząć właściwe leczenie. W późniejszych okresach niezależnie od tego, jaki był początek i przebieg choroby zmiany stawowe są zwykle charakterystyczne ze rzadko nasuwają wątpliwości diagnostyczne. W tych przypadkach symetria zmian jest już zwykle wyraźna, nasilają się obrzęk, po czym dochodzi do typowych zniekształceń i wreszcie usztywnień stawu. Zniszczenia kości, torebek stawowych i ścięgien doprowadza do podwichnięć, nieprawidłowego ułożenia kości w stosunku do siebie i trwałych przykurczów.

W obrębie ręki zaznacza się, ulnaryzacja -odchylenia palców, stawy międzypaliczkowe bliższe ulegają przykurczą zgięciowy lub przeprostowi, zwinięcie ręki w pięść staje się coraz bardzie utrudnione. Stawy środstopnostawowe często ulegają podwichnięciu.

Dr Gregorowicz-Cieślik

---