Warszawa, dn. 05.11.2000 r.
Neuropsychologia
Na zaliczenie będzie egzamin, albo diagnoza neuropsychologiczna. Pacjentem może być dziecko dyslektyczne.
Historia neuropsychologii
Najwcześniejsze dane dotyczące uszkodzeń mózgu i związanych z tym zaburzeń zachowania człowieka. Informacje te pochodzą z papirusu datowanego na 3000 r. p.n.e. Są to pierwsze obserwacje łączące uszkodzenia mózgu z zaburzeniami zachowania. Jest tam opis 48 przypadków. Mózg może być uszkodzony od uderzenia w okolicę skroniową, ale również może być mózg uszkodzony po stronie przeciwnej poprzez tzw. rykoszet z odbicia, bardzo często pomijany. Uderzenie w okolicę czołową również powoduje stłuczenie mózgu w okolicy potylicznej. W starożytnej Grecji wiązano uszkodzenia tkanki mózgowej z zaburzeniami zachowania, ruchowymi. Istnieją dowody, że w okresach prekolumbijskich dokonywano trachotomi, czyli chirurgicznego otwarcia czaszki. Dokonania kultur starożytnych poszły w zapomnienie w okresach średniowiecznych. Wiedza na temat zachowania człowieka i neuroanatomii pochodziły z dogmatów. Taką dogmatyczna teorią była doktryna Komorowa. Ojcowie Kościoła głosili, że mózg ludzki składa się z trzech komór w których są zlokalizowane wszystkie uczucia, pamięć. Inna zaś teoria mówiła o tym, że ludzka percepcja, pamięć, wyobraźnia, spostrzeganie są połączone i krążą w ludzkiej psychice. Również łączy się to z teorią Galena, który mówił o pneumie duchowej która krążyła w głowie. Każda komora wiązała się z innymi uczuciami, dokonywały wymiany poprzez pneumę duchową. Nie próbowano tego łączyć z zaburzeniami anatomicznymi. Doktryna Komorowa przetrwała 1000 lat. Obserwacje Wezaliusza są bliższe rzeczywistości. Obserwacje średniowieczne nie zgadzają się do końca, ponieważ wnioski wysnuwano na podstawie badań nad zwierzętami. Na początku 17 i 18 w. pojawiają się próby poszukiwania organu mózgowego. Kartezjusz próbował poszukiwań organu mózgowego w szyszynce, jest tzw. trzecim okiem. Inni szukali w ciele modzelowatym. Badacze również szukali wielu różnych organów odpowiedzialnych za wszystkie nasze funkcje i stąd powstała koncepcja frenologii ukuta przez Spurzheima. Próbowano lokalizować w mózgu środki odpowiedzialne za tak złożone funkcje jak: miłe usposobienie, idealizm, uduchowienie, kochliwość. Przeciwnikiem tej koncepcji był Florens który uważał, że mózg człowieka funkcjonuje jako harmonijna całość, nie ma poszczególnych organików. W koncepcji frenologii jest poszukiwanie wielu różnych organów mózgowych i przyporządkowanie im odpowiedzialności za bardzo złożone funkcje mózgowe. Natomiast przeciwnicy mówili, że nie ma takich struktur mózgu. Dopiero w XIX w. badania próbowały powiązać nasze zachowanie z neuroanatamią. Pierwsze próby Bentona i Joys^a mówiły o tym, że mózg działa jako pewna harmonijna całość. Krokiem milowym była badania Brocka, który w czasie swoich badań natknął się na mózg pacjenta którego wcześniej znał. Pacjent ten miał zaburzenia w postaci afazji totalnej i gdy zmarł Brock stwierdził, że mózg ma charakterystyczne uszkodzenia zlokalizowane dokładnie w lewym płacie czołowym. Po kilku takich sekcjach Brock stwierdził, że zaburzenia mowy są związane z uszkodzeniem tej okolicy. Wysunął twierdzenie, że za mowę odpowiedzialna jest lewa półkula. Jest to właściwe twierdzenie, ponieważ uszkodzenie lewego zakrętu płata czołowego powoduje zaburzenia afatyczne. W 1874 r. Yemicke, którego uważamy za twórcę neuropsychologii na podstawie badań stwierdził, że uszkodzenie lewego górnego zakrętu płata czołowego powoduje zaburzenia odbioru mowy, czyli słuchu. Dodatkowo udowadniał, że tak naprawdę bardziej szkodliwe są uszkodzenia połączeń pomiędzy poszczególnymi okolicami mózgu. Za proste czynności percepcyjne odpowiedzialne są pewne okolice mózgu, ale za ich koordynację
odpowiedzialne są połączenia pomiędzy tymi okolicami. Złożone funkcje przebiegają na zasadzie analizy przebiegu informacji z tych drobnych poszczególnych struktur mózgowych. Neuro anatomem, który pierwszy opisał zaburzenia pamięci był Ribo. Początek XX w. to jest początek tworzenia map mózgu. Cytoarchitektonika zajmuje się badaniem struktury kory mózgowej, komórek mózgowych. Mieloarchitektonika opisuje budowę włókien nerwowych czyli szlaków skojarzeniowych. W ten sposób powstało wiele map korowych. Obowiązująca do dziś mapa Brockmana wyszczególnia ok. 50 pól korowych i 6 warstw kory.
Najważniejsze są koncepcje, które opisują:
1. przyjęcie koncepcji zespołów objawów, czyli podejście syndromologiczne,
2. koncepcja układów funkcjonalnych,
3. koncepcja podwójnej dysocjacji H.L. Teubera,
4. zespołu dyskoneksji,
5. sieci neuronalnej,
•Ad. l
Koncepcja mówi o tym, że poszczególne objawy zaburzonego zachowania człowieka tworzą pewną całość - ,^esztald". Objawy np. w zespole Gerstmana są specyficzne, wyjątkowe i niepowtarzalne. Wszystkie objawy tworzą wiązkę syndromologiczną, są one niepowtarzalne, specyficzne dla danego zespołu. Trzeba pamiętać, że przypisywanie objawów które pacjent prezentuje do pewnego syndromu jest związkiem probalistycznym.
Ad. 2
Koncepcja powstała z przebiegu badań Łurji, który bardzo trafnie przeanalizował zaburzenia zachowania z uszkodzeniami anatomicznymi. Wg Łurji w układzie funkcjonalnym istotne jest to, że pewne okolice struktury mózgu uczestniczą w pewnym procesie przekazywania informacji niezbędnym dla pewnej funkcji np. funkcji pamięci, zaangażowane są struktury z wielu okolic mózgu, mogą one się wymieniać. W procesie pamięci uczestniczą różne struktury anatomiczne, ale tworzą one pewien stały niezmienny schemat układu funkcjonalnego. Układ się nie zmienia, zmieniają się różne struktury uczestniczące w układzie. To jest właśnie zasada układu funkcjonalnego, bardzo ważne jest, żeby przebieg procesu^był stały, niezmienny, mogą się zmieniać tylko poszczególne okolice które pośredniczą, uczestniczą w danej ułożonej funkcji. Anatomicznym odpowiednikiem układu funkcjonalnego są zlokalizowane struktury anatomiczne odpowiedzialne za odbiór np. informacji wzrokowej w korze potylicznej, informacji słuchowych w korze skroniowej, ruchowych w okolicy ciemieniowej. Funkcja tak jak np. pamięć, ruch odbywa się na zasadzie współudziału tych poszczególnych mniejszych okolic odpowiedzialnych za podstawowe funkcje. Rzeczywiście w strukturach mózgowych są okolice recepcyjne każdego analizatora. W okolicach skroniowych są komórki korowe, które są komórkami recepcyjnymi. Informacje z nerwu słuchowego, z analizatora słuchowego, prosto z receptora, czyli ze ślimaka ta informacja przez nerw słuchowy przechodzi do „zakrętu keszla", tam są komórki pierwszorzędowe, które odbierają informacje. Są poszczególne komórki mózgowe odpowiedzialne za poszczególne funkcje.
Ad. 3
Koncepcja podwójnej dysocjacji jest wykorzystywana przede wszystkim w sytuacji eksperymentu klinicznego tzn. wtedy kiedy badamy pacjenta nie stosując metod psychometrycznych, tylko techniki niestandaryzowane.
Podwójna dysocjacja wymaga tego, aby objaw A występował w uszkodzeniach w obrębie jednej struktury lecz nie przylezjach czy uszkodzeniach innej struktury (objaw A występuje przy uszkodzeniach jednej struktury i nie może wystąpić przy uszkodzeniach innej struktury), oraz aby objaw B występował przy uszkodzeniach tej drugiej struktury, ale nie przy uszkodzeniu pierwszej.
Objaw B ma występować, przy uszkodzeniach tej drugiej struktury, ale nie pierwszej np. jeżeli omawiamy zaburzenia różnicowania, odróżniania dźwięków mowy i obserwujemy, że pacjent ma zaburzenia słuchu fonematycznego, więc wnioskujemy, że uszkodzenie nastąpiło w okolicach górnego zakrętu skroniowego. Więc mamy, że objaw A, czyli zaburzenie słuchu fonematycznego występuje w przylezjach górnego zakrętu skroniowego i np. obserwujemy u tego pacjenta dodatkowo, że ma on problemy z pamięcią przestrzenną i wtedy wnioskujemy, że ten objaw sugeruje nam, że nastąpiło uszkodzenie w okolicy potylicznej. Więc mamy drugi objaw i druga okolicę - zaburzenie spostrzegania, widzenia w okolicy potylicznej. Więc drugi objaw występuje przy uszkodzeniach drugiej struktury i nie może być tak żeby zaburzenia widzenia były spowodowane uszkodzeniem zakrętu skroniowego. To jest bardzo istotne kiedy badamy technikami niestandaryzowanymi np. zeszyty ludzkiego, wtedy wnioskujemy o lokalizacji uszkodzenia nie mając żadnych danych empirycznych. Jest to ocena jakościowa nie ilościowa.
Ad. 4
Koncepcja dyskoneksji nawiązuje do tego co mówił Yemicke, że ważne są nie tylko uszkodzenia w zaburzeniach zachowania i analizie neuro psychologicznej, ważne są nie tylko uszkodzenia poszczególnych okolic mózgu, ale również przecięcie włókien nerwowych. Dokładnie omówił to Speling. Zespoły dyskoneksji powstają przy uszkodzeniu szlaków kojarzeniowych włókien nerwowych. Szlaki kojarzeniowe mogą przebiegać w obrębie jednej półkuli, pomiędzy jedną okolicą, a drugą w jednej półkuli, ale również pomiędzy obydwiema półkulami. Także dyskoneksja może dotyczyć przecięcia szlaków kojarzeniowych jednej półkuli i pomiędzy półkulami.
Po trzecie okolice refleksyjne mają połączenia tylko z okolicami asocjacyjnymi czyli kojarzeniowymi danej podatności. Tzn. że okolice refleksyjne nie mają połączeń między sobą. Nie ma powiązań pomiędzy okolicami pierwszorzędowymi powiedzmy w okolicy słuchowej do wzrokowej, są tylko pomiędzy asocjacyjnymi, czyli te wyższego rzędu łączy się ze sobą. Te pierwszorzędowe podstawowe mają połączenia tylko do góry.
Po czwarte okolice asocjacyjne czyli kojarzeniowe mają połączenia z okolicami właśnie kojarzeniowymi z innych okolic, z innych punktów, one wysyłają informacje, same odbierają informacje, przetwarzają i wysyłają do innych okolic asocjacyjnych, również do drugiej półkuli. Należy zwrócić uwagę jak dużo może być zespołów dyskoneksji, zależnie od tego które szlaki są przecięte. Wtedy są inne objawy, inne będą objawy w przecięciu okolic skojarzeniowych z asocjacyjnymi (wzrokowe, słuchowe) a inne przy somestezach.
Ad. 5
Piątą koncepcją jest koncepcja sieci neuronalnych - mówi ona o tym, że nasz mózg działa jako pewien system sieci neuronalnej zapewniającej równoległy przebieg wielu różnych procesów mózgowych. Mózg działa jak sieć neuronalna, jak system operacyjny mikroprocesorowy, który przetwarza jednocześnie multum informacji. Nie są one jednak po kolei przetwarzane, hierarchicznie jak myśleli poprzedni badacze - Łurja, Pomorski. Według Mesulama to działa jednocześnie. Poszczególne drobne sieci neuronalne działają jak jedna całość, te mniejsze sieci neuronalne odpowiadają za modalność. Dlatego myślimy twórczo. Te sieci neuronalne mają swoje odpowiedniki anatomiczne. Wg Mesulama są pewne sieci które odpowiadają za postrzeganie wzrokowe, słuchowe, w tych okolicach właśnie
kojarzeniowych, anatomicznych, czyli z zakresu okolicy ciemieniowej, obręczy odpowiedzialnej za nasze emocje i motywacje.
Różnica pomiędzy poprzednimi koncepcjami polega na tym, że tutaj zakłada się jednoczesność działania wielu różnych sieci neuronalnych tworzących jedną harmonijną całość. Uszkodzenie jednej struktury mózgu nie koniecznie musi oznaczać uszkodzenia
Diagnoza neuropsychologiczna - obejmuje planowanie czynności diagnostycznych i etap realizacji, czyli w momencie kiedy się zabieramy do badania pacjenta musimy znać jego dane z historii choroby. Etap realizacji przebiega w zależności jakie jest nasze zadanie, czy mamy zdiagnozować zespół zaburzeń pacjenta, w sposób jakościowy ocenić jego zaburzenia, czy też dokonać etapu realizacji. Istnieje podział na diagnozę lokalizacyjną (neuropsychologiczna) kiedy wnioskujemy o miejscu uszkodzenia. Nie wolno neuropsychologowi powiedzieć, że stwierdza uszkodzenie okolicy takiej a takiej. Możemy tylko wnioskować o prawdopodobnym uszkodzeniu danej okolicy. My tylko sugerujemy, nigdy nie stwierdzamy. Diagnoza lokalizacyjna mówi o tym, gdzie może być pewne ognisko, czy jest uszkodzenie okolicy korowej, bądź podkorowej.
Natomiast diagnoza funkcjonalna mówi o tym jakie są zachowane funkcje poznawcze pacjenta, a jakie są zaburzone i w jakim stopniu. Jest to ocena ilościowa i jakościowa. Jednocześnie przy diagnozie funkcjonalnej planujemy od razu terapię. Diagnoza neropsychologiczna zajmuje się powiązaniem pomiędzy zaburzeniami zachowania, a diagnoza kliniczna dotyczy zaburzeń zachowania pacjenta a sugerowanymi uszkodzeniami mózgu. Dlatego w diagnozie neuropsychologicznej wykorzystujemy dane kliniczne takie jak stan somatyczny pacjenta, wyniki badania neurologicznego ogólnego np. niski poziom hemoglobiny powoduje osłabienie funkcji poznawczych, zaburzenia pamięci. Wywiad kliniczny jest bardzo istotny. Bardzo ważną rolę w terapii ma rodzina. Pacjent organiczny ma bardzo często zaburzenia kontroli emocji. Najpierw trzeba sobie z tym poradzić. W diagnozie neuropsychologicznej łączymy dane neurologiczne, psychologiczne i koncepcje neuropsychologiczne i dopiero z tego wychodzi spójna całość. Różne są koncepcje wykorzystywane przy takiej diagnozie. Można korzystać z teorii czynności Tomaszewskiego opisując po kolei czynności pacjenta, sposób ich zaburzenia bądź też zachowania, czy też teońi Reykowskiego emocji. Masłowa potrzeb. Są różne możliwości i koncepcje. Wykorzystujemy to w czym się dobrze czujemy. Jeśli ktoś dobrze się czuje w koncepcjach psychoanalitycznych to niech je stosuje, choć ona nie jest tak potrzebna w neuropsychologii. Ale gdy opisujemy mechanizmy zaburzeń można korzystać z dowolnej koncepcji psychologicznej byle była adekwatna i przydatna. W diagnozie korzystamy od koncepcji układów funkcjonalnych, w tej diagnozie opisujemy zaburzenia pacjenta tak jak widzimy np. zaburzenia pisania w postaci dysgrafii, miniatury) w sposób opisowy podajemy jakie są objawy zaburzeń, zachowania pacjenta w zakresie wszystkich funkcji pisania, czytania, uczenia, mowy. W takim schemacie badania neuropsychologicznego badamy funkcje zaburzone i nie zaburzone a więc wyodrębniamy te które są zaburzone. W tym momencie możemy dokonać klasyfikacji, możemy nazwać te zaburzenia poszukując tzw. defektu podstawowego, czyli pierwotnych podstawowych objawów. Kiedy mamy defekt podstawowy możemy tworzyć pewien syndrom zaburzenia czyli szukamy sposobu klasyfikacji. Szukamy defektu podstawowego, czyli pierwotnych podstawowych objawów. Kiedy mamy defekt podstawowy próbujemy stworzyć syndrom zaburzeniowy i próbujemy badać prawdopodobne patomechanizmy tzn. dlaczego tak się stało czy było to np. zaburzenie na podłożu przejściowego niedokrwienia danej okolicy bądź też urazu.
Przy zaburzeniach pamięci bardzo często dochodzi do uszkodzenia hipokampa. Lokalizacja objawów z konkretną okolicą to właśnie jest podawanie patomechanizmów. Później .... (.1 -przechodzimy do empirycznej weryfikacji. Należy stawiać hipotezy i je weryfikować. Należy wykorzystywać techniki psychometryczne.
Uszkodzenia organiczne możemy badać testem Bentona, figur geometrycznych Graham-Kental, test Bender-Gesztald w opracowaniu Pascal-Suttel, test szyfrowy Steina, kostek Kosza, Wechsiera (obrazki, klocki mówią o myśleniu logicznym). Ważna jest wiadomość o ilorazie inteligencji przed chorobowej. Jeśli nie mamy takich informacji stosujemy test wiadomości Wechsiera (inteligencja krystaliczna, która nie zanika jest doświadczeniem życiowym), nie zawsze jest to możliwe. Test MPJ daje dużo informacji o pacjencie, jednak P. prof. go nie poleca. Dodatkowo wykorzystuje się skale psychometryczne , które są skonstruowane do diagnozy poszczególnych punktów np. skala do pomiaru funkcjonalnego posługiwania się mową, bostoński test diagnozy afazji. Bardzo często używany jest Minimental Stein Egzaminejszyn (MSE) (pomiar ilościowy i jakościowy), przy otępieniu stosujemy figurę i skalę Reya.
Pierwszą ważną rzeczą w badaniu neuropsychologicznym jest dostosowanie narzędzi diagnostycznych do możliwości pacjenta: wieku, wykształcenia, stanu somatycznego i psychicznego. Nie można pacjentowi z demencją dawać długich męczących skal, stosujemy krótkie skale, krótkie badania. Najpierw nawiązujemy z pacjentem kontakt. Prowadzimy eksperyment kliniczny, który weryfikuje nasze hipotezy poprzez poszczególne próby, ale nie psychometryczne. Każde uszkodzenie obszaru korowego i jego połączeń daje specyficzny obszar zaburzeń. Inne objawy mamy gdy dochodzi do uszkodzenia skrzyżowania wzrokowego, okolicy recepcyjnej szlaków wzrokowych a inne okolicy asocjacyjnej, czyli pola okalającego receptory. Przy agnozji wzrokowej nigdy nie można mówić, że zostały uszkodzone okolice recepcyjne, za agnozję odpowiadają okolice kojarzeniowe, trzeciorzędowe. To wszystko opiera się na koncepcji układów funkcjonalnych, na syndromologii. Ta wiedza jest wykorzystywana w eksperymencie klinicznym. Nie badamy wszystkiego, koncentrujemy się na najbardziej zaburzonych funkcjach np. zaburzenia myślenia logicznego. Możemy tu wykorzystywać zeszyty Łódzkiego to jest zestaw do diagnozy osób z uszkodzeniem organicznym. Pacjenci są chętni do współpracy z tymi kolorowymi zeszytami, które składają się z czterech części A, B, C, D, i tam jest możliwość diagnozy wszystkich funkcji. Jak badamy pacjenta musimy mieć koncepcję jakie funkcje badać. Kiedy mamy defekt podstawowy stawiamy hipotezę i formułujemy diagnozę neuropsychologiczną. Może to być diagnoza funkcjonalna, lokalizacyjna. Próbą przełożenia wykorzystania części informacji Łurji do tworzenia baterii neuropsychologicznej była próba adaptacji testów badań Łurji tworzenia całej dużej baterii neuropsychologicznej pn. LNNB. Nie do końca ten test jest diagnostyczny i nie ma dobrych notowań.
Drugą baterią która jest wykorzystywana jest bateria Holstead-Reitan. Jest narzędziem wystandaryzowanym, trafnym oraz bardzo trudnym dla pacjenta. Całość badania trwa 6-8 h. Tak naprawdę stosujemy poszczególne próby:
- test kategorii badający zdolności klasyfikacji materiału werbalnego i niewerbalnego, test sprawnościdotykowej (badanie somestezji),
- test percepcji mowy,
- test rytmu (zaburzenia słuchu),
- test teitingu (koordynacja wzrokowo-stuchowa-ruchowa),
- dodatkowo skala Wechsiera,
- dodatkowo przeglądowy test afazji,
- dodatkowo test oceny percepcji,
- dodatkowo MPI,
- test wkładania kołeczków Clodiego,
- test różnicowania szorstkości Clodiego.
Testy beterii Łurji - Newrasca ma 11 podskal i jest bardzo rzadko w tej postaci stosowana. Bada takie funkcje jak:
funkcja motoryczna,
funkcja rytmiczna,
dotyk (20 podskal),
spostrzeganie wzrokowe,
percepcje mowy,
ekspresja mowy,
pisanie,
czytanie,
działanie na liczbach,
pamięć,
procesy intelektualne.
Wg autorów skala jest diagnostyczna, ale niektórzy badacze to kwestionują. Gdy zweryfikujemy hipotezy możemy stosować poszczególne techniki badawcze. Jeżeli możemy stosujemy technikę psychometryczna, jeżeli stan pacjenta na to nie pozwala wykorzystujemy techniki nie standaryzowane, eksperyment kliniczny. Cały czas prowadzimy psychoterapię pacjenta. Prognozujemy na temat powrotu zaburzonych funkcji. Im jest lepszy poziom intelektualny pacjenta, tym jest lepsza szansa na odzyskanie np. w przypadku afazji mowy. Zgodnie z tym co mówił Łuria sąsiednie komórki przejmują funkcje zniszczonych. Ćwiczenia są bardzo ważne i mogą być bardzo żmudne, ale pacjent musi uwierzyć, że powrócą mu zaburzone funkcje. Im więcej się ćwiczy tym szybsza jest rehabilitacja. Literatura obowiązkowa: Walsh, J. (2000). Neuropsyekologia kliniczna: Wy d. PWN Nawiązując do diagnozy w eksperymencie klinicznym stosuje się: MSE (polecany); test stosowania kart Wisconsih (układanie figur geometrycznych) - jest to doskonały test do wykrywania zaburzeń myślenia logicznego, zaburzeń pamięci; test fluencji słownej (10 rzeczowników, 10 .... itp.) - bada funkcje pamięci; skala pamięci Wechsiera (tu inne wyniki będą mieli np. pacjenci neurotyczni); zeszyty Łódzkiego. Po diagnozie neuropsychologicznej, eksperymencie klinicznym, po znalezieniu defektu podstawowego stawiamy hipotezę na temat lokalizacji, weryfikujemy nasze hipotezy i stawiamy diagnozę. Mikro defekty nie są wykrywane przez tomografię komputerową, a dają <^ one efekty zaburzeń. Badanie neuropsychologiczne jest bardzo czułe, stawiając hipotezę możemy pokusić się o dokładną lokalizację np. uszkodzenie zakrętu keszla. Alergia może również wynikać z uszkodzenia anatomicznego.
Trzeba szukać pacjenta którego będziemy diagnozować. Może to być starsza osoba, alergik, osoba z dysgrafią.
5