Neuroinfekcje

Infekcja - odpowiedź zapalna na wniknięcie potogenów do organizmu gospodarza i ich obecność w tkankach normalnie jałowych.

Ropne zapalenie opon mózgowo rdzeniowych i mózgu

Proces zapalny wywołany przez bakterie, przebiegający w pajęczynówce, oponie miękkiej i przestrzeni wypełnionej płynem mózgowo - rdzeniowym, który z reguły rozprzestrzenia się na sąsiadującą tkankę nerwową.

Droga krwiopochodna (najczęstsza)

Aktywacja ogniska endogennego Zakażenie płynu mózgowo - rdzeniowego Bakteriemia uszkodzenie bariery krew - mózg

Przedostanie się bakterii następnie mediatorów reakcji zapalnej do przestrzeni podpajęczynówkowej, co w konsekwencji prowadzi do zapalenia opon mózgowo - rdzeniowych i wzrostu ciśnienia śródczaszkowego aż do obrzęku mózgu. Najpierw pojawiają się mediatory (IL-6, TNF), tam dochodzi do adhezji neutrofilów i chemotaksja do śródbłonków, to odbywa się w sposób ukierunkowany przy udziale cząstek adhezyjnych. Bariera krew - mózg to śródbłonek o małej ilości porów i ściśle przylegającymi komórkami endotelium, bariera filtruje krew i w splotach naczyniówkowych powstaje płyn mózgowo - rdzeniowy. Granulocyty przylegają do śródbłonka, a następnie na podstawie diapedezy przechodzą do płynu, za nimi idą inne elementy morfotyczne (białka, ale też i bakterie), płyn robi się ropny. Płyn jest znakomitym podłożem do namnażania bakterii. Nie ma szans na samowyleczenie.

W granulocytach obojętnochłonnych dochodzi do degranulacji i uwolnienia rodników tlenowych i enzymów proteolitycznych. Owocuje to bezpośrednim, cytotoksycznym działaniem na tkankę nerwową mózgu. Do tego dołącza się utrudnienie odpływu do żył czaszki. W efekcie tworzy się obrzęk mózgu i wodogłowie wewnętrzne.

W wypadku posocznicy może dochodzi do uszkodzenia śródbłonka kapilarów mózgu z wytwarzaniem mikroropni w przestrzeni okołonaczyniowej, co warunkuje, że proces zapalny toczy się bezpośrednio w mózgu i w obrazie klinicznym zapalenia dominują objawy ogniskowe z OUN. W ciągu pierwszych godzin (do kilkunastu) może nie być zmian w płynie mózgowo - rdzeniowym. Mogą być też nieobecne objawy oponowe.

Droga przejściowa

Przewlekłe zapalenie ucha i urazy czaszki. Urazy predysponują do nawrotowych zapaleń opon, szczególnie urazy z uszkodzeniem opony twardej w przednim dole czaszki, objawem klinicznym jest płynotok nosowy. W przewlekłym zapaleniu ucha mamy do czynienia z ropniem okołousznym. W wypadku urazów jedynym sposobem zapobiegania nawrotom jest plastyka przedniego dołu czaszki.

Zabiegi neurochirurgiczne

W szczególności te, w których zakałada się układy drenujące. Ryzykojest duże przy zastawkach komorowo - żylnych. Zakażenie ujawnia się w ciągu pierwszych 6 m-cy. Zakażenie jest efektem kolonizacji układu zastawkowego. Przede wszystkim jest to flora szpitalna, warunkiem wyleczenia jest usunięcie tego układu drenującego.

Etiologia ropnych zapaleń opon mózgowo - rdzeniowych

• Neisseria meningitidis (w Polsce najczęściej serotyp B, który nie powoduje epidemii, ale w Europie dominuje epidemiotwórczy serotyp C)

• Streptococcus pneumoniae (dominuje u ludzi po 60 r.)

• Haemophilus influenzae (problem zmniejsza się po wprowadzeniu szczepień)

Początek choroby jest nagły, dominują: wysoka gorączka i objawy wzmożonego ciśnienia sródczaszkowego (bóle głowy,nudności i wymioty). Obecne są objawy oponowe, szybko dołączają się inne objawy psychoneurologiczne:

pobudzenie psychiczne zaburzenia świadomości niedowłady i porażenia spastyczne drgawki

porażenia nerwów czaszkowych afazja niewydolność oddechowa

Podjęcie szybkiego leczenia przeciwobrzękowego ratuje życie pacjenta i powoduje wycofanie się objawów psychoneurologicznych.

W rozpoznaniu podstawowe znaczenie odgrywa badanie płynu mózgowo - rdzeniowego.

Wskazania do nakłucia lędźwiowego

badanie płynu m-r przy zakażeniach wlew podpajęczynówkowy

Przeciwskazaniem jest obrzęk mózgu, ropień mózgu, masywny wylew śródczaszkowy, ropniak podtwardówkowy, znamienna skaza krwotoczna, zakażenie okolicy lędźwiowej

Rozpoznanie:

1. Badanie ogólne płynu mózgowo - rdzeniowego (mętny, zażółcony, pleocytoza > 1000/ml, często pole widzenia usiane leukocytami, segmenty >90 często 100%, stężenie białka >200 mg%. Stężenie glukozy jest obniżone często niewykrywalne. Stężenie chloru jest obniżone).

2. Badanie bakteriologiczne

1. preparat bezpośredni (u jeszcze nie leczonych 80% pozytywny)

2. posiewy (ok. 90%)

3. testy lateksowe (u tych co wcześniej już dostali antybiotyk)

3. Morfologia (leukocytoza z przesunięciem w lewo)

4. Podwyższone stężenie mleczanów w płynie mózgowo - rdzeniowym (objaw glikolizy beztlenowej), jest to parametr nieswoisty (NZK, udary, zamartwica noworodków, zakażenia bakteryjne)

5. Wzrost CRP i OB, badanie CRP jest szczególnie przydatne we wcześniejszych fazach.

Różnicowanie

• wylew podpajęczynówkowy

• zapalenia OUN o innej etiologii

• meningismus (pdrażnienie opon mózgowo - rdzeniowych bez procesu zapalnego i bakteriemii, jedynym odchyleniem jest wzrost ciśnienia płynu)

• guzy mózgu

Leczenie:

1. Leczenie przeciwobrzękowe (decyduje i życiu i następstwach neurologicznych)

1. Mannitol 4-8 x 125 ml/dobę

2. Furosemid ½ - 1 amp. po wlewie z mannitolu

3. Deksametazon do 1mg/kg i.v. (największa komponenta przeciwobrzękowa ze wszystkich sterydów)

4. Hiperwentylacja przy użyciu respiratora (aby pCO₂ nie było mniejsze niż 27 mmHg)

5. Śpiączka barbituranowa (podanie tiopenalu zmniejsza metabolizm mózgu, ale też może utrudnić leczenie przyczynowe bo zmniejsza przepływy)

2. Leczenie przyczynowe

1. penicylina krystaliczna 20-24 mln. jednostek / 24 h w 4-6 dawkach (pneumokoki i meningokoki)

2. cefotaksym 8,0-12,0 g/24 h lub ceftriakson 3,0 - 4,0 g/24h (hemofilusy)

3. ampicylina 8,0-12,0 g/24h (listeria)

4. chloramfenikol gdy nie ma efektów leczenia po zastosowanych wcześniej kilku zestawach

Czas leczenia około 10-14 dni po 7 dniach powinno się osiągnąć wyjałowienie płynu mózgowo - rdzeniowego.

3. Leczenie dokanałowe

Gdy zakażenie jest wywołane pałeczkami G (-) lub przez gronkowca złocistego, oraz u osób z obniżoną odpornością.

• amikacyna 20 mg/dobę

• wankomycyna 20 mg/dobę (MRSA)

Utrzymuje się antybiotykoterapię dożylną przez 3-4 tygodnie. Leczenie dokanałowe niestety fałszuje wyniki badań, ale czasem jest to jedyna szansa ratunku.

4. Leczenie ropni mózgu

Trwa 4-6 tygodni i zestaw antybiotyków powinien obejmować też beztlenowce, w zależności od umiejscowienia wykonuje się też drenaż.

Śmiertelność wynosi około 20% i nie zmienia się od 30 lat. Powikłania to zaburzenia słuchu, niedowłady i padaczka.

Ropniak podtwardówkowy

Proces ropny między oponą twardą a pajęczą. Najczęściej jest powikłaniem zakażeń w obrębie twarzoczaszki (zatoki) i urazów. Dotyczy głównie ludzi młodych. Najczęściej (50%) wywołany przez paciorkowce, gronkowce koagulazo - dodatnie (10%), pałeczki i beztlenowce (10%).

Przebieg jest niespecyficzny, niecharakterystyczne objawy, gorączka, bóle głowy, czasem dołączają się objawy oponowe. Wraz ze wzrostem grubości ropniaka może dojść do wzmożenia ciśnienia śródczaszkowego.

Diagnostyka jest trudna, nie musi być zmian w płynie, lub komórki sugerujące etiologię wirusową, leukocytoza, OB. jedynym badaniem rozstzrygającym jest CT lub mRI mózgu.

W leczeniu stosuje się drenaż operacyjny, podaje się penicylinę krystaliczną, metronidazol i cefalosporyny. W wypadku podjejrzenia MRSA zamiast penicyliny w schemacie podaje się wankomycynę. Okres antybiotykoterapii to około 4 tyg. po zdrenowaniu ropniaka. Dodatkowo leczenie przeciwobrzękowe i przeciwdrgawkowe. Śmiertelność około 40%.

Gruźlicze zapalenie OUN

Związane są przede wszystkim z prątkami ludzkimi. Mycobacterium bovis jest coraz rzadsze (zwyczaj picia mleka UHT, a nie prosto od krowy). Może też się wysiewać i występować samoistnie, bez zajęcia innych organów.

Przebieg kliniczny jest z reguły podstępny i powolny. Początek 1-2 tyg. - stany podgorączkowe, męczliwość, osłabienie. potem dołączają się bóle głowy i objawy oponowe, a następnie mózgowe, zaburzenia świadomości, utrata pamięci, porażenia nerwów czaszkowych. Wodogłowie przy etiologii gruźliczej jest częstsze niż przy innych.

Badania laboratoryjne

Hiponatremia i hipochloremia we krwi obwodowej Rtg klatki piersiowej (szukamy ogniska) Badanie płynu mózgowo - rdzeniowego (płyn jasny, klarowny, cytoza 100-1000/ml, limfocyty 75%, białko 100 mg%, czasem tylko nieznacznie podwyższone, obiżenie stężenia glukozy i podwyższenie mleczanów. W pierwszych dobach płyn może mieć charakter ropny). CT i MRI (ocena wodogłowia)

Badania bakteriologiczne

Preparat bezpośredni metodoą Ziehl - Nelsena Posiewy na podłoża Lowensteina i Bactec ELISA (mało swoisty) PCR (metoda z wyboru do identyfikacji, choć czasem daje fałszywie dodatnie wyniki)

Leczenie

INH 5-10 mg/kg/24h Rifampicyna 10mg/kg Pirazynamid 20-30 mg Etambutol 15-25

Streptomycyna nie jset wykorzystywana, bo nie przechodzi do OUN Jeżeli jest obrzęk mózgu to deksametazon trzeba zastosować. Przy wodogłowiu trzeba chorego zaopatrzyć w zastawkę.

Śmiertelność wynosi 20-30%. Powikłania to porażenia nerwów czaszkowych, niedowłady połowicze, wodogłowie.

Inne bakteryjne, nieropne zakażenia OUN

Prątki atypowe

M. avium, m. intracelulare. Wzrasta liczba bo są chorzy na immnosupresji i AIDS. W leczeniu stosuje się leki przeciwgruźlicze, karbapenemy i chinolony.

Borelioza

Okres wylęgania od 3 dni do 1 miesiąca, początek ograniczony, lokalny, następnie układowy.

I faza - erythrema migrans + limfadenopatia

II faza - wczesna układowa (w tygodnie - miesiące od ekspozycji). U ponad 50% z zajęciem OUN (Neuroborelioza wczesna). Zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych, bóle głowy, bóle korzeniowe, niedowłady nn. czaszkowych, zwłaszcza VII, parestezje, osłabienie mięśniowe. W płynie m-r cytoza 100-200, 90% limfocyty, białko 100 mg%, glukoza prawidłowa, lub obniżona. Badania serologiczne, PCR

III faza - neuroborelioza późna - Rozsiane zmiany mózgowe, wieloogniskowe, niedowłady i porażenia połowicze, ataksja, drgawki, spowolnienie, demencja, zaburzenia słuchu

Leczenie neuroboreliozy:

• cefotaksym, ceftriakson orze 21-28 dni w II fazie, lub 28 dni w III fazie, w razie niepowodzenia kolejne 4 tygodnie. W fazie II spodziewamy się wyleczenia, w fazie III zostają następstwa neurologiczne.

Leptospiroza

W 20% dochodzi do zapalenia OUN. Problemem jest niewydolność nerek i DIC.

Listerioza

U dorosłych >60 r.ż, cukrzyków, alkoholików, marskość, immunosupresja. Jest to główny patogen bakteryjnych zakażeń OUN u pacjentów po przeszczepie nerek. Objawy oponowe, mózgowe i móżdżkowe. W badaniu płynu granulocytoza jak w ropnych, pomimo, że jest to patogen wewnątrzkomórkowy. Rozpoznanie na podstawie wyhodowania bakterii.

Cefalosporyny są zawsze nieskuteczne

W leczeniu stosujemy ampicylinę 8-12 g/24h i.v. i amikacynę 1500 mg/24h i.v. W drugim rzucie Biseptol i Rifampicyna.

Kiła

Kiłowe zapalenie opon mózgowo -rdzeniowych może dać zmiany takie jak wirusowe.

Wirusowe zapalenia OUN

Wirusy dają tylko objawy jednego typu. Albo tylko oponowe, albo tylko mózgowe. Niezależnie od rodzaju wirusa obraz kliniczny jest taki sam. Sa to głównie zakażenia egzogenne.

Zakażenia dwufazowe	Zakażenia pierwotne
enterowirusy flawiwirusy (kleszcze) adenowirusy	HSV CMV Wścieklizna
Przyzakaźne	Płyn mózgowo - rdzeniowy w zakażeniach wirusowych
świnka VZV odra grypa EBV HIV	Płyn wodojasny, klarowny, 100-1000 komórek/ml, limfocyty >90% (ale świnka, ECHO, Coxackie mogą dać granulocyty obojętnochłonne), białko około 100 mg%, glukoza, chlor i mleczany w normie. CRP w surowicy bliskie normy

Enterowirusy

Polio, Coxackie, ECHO

Coxackie i ECHO wywołują epidemie w okresie letnim i wczesnojesiennym. Gorączka, wymioty, wysypka, zmiany w gardle, potem wzmożone ciśnienie śródczaszkowe. Badania ELISA są zupełnie nieprzydatne przy enterowirusach. Należy zastosować hodowlę i PCR. Leczenie przeciwazpalne i przeciwobrzękowe.

HSV-1

Najczęstsze wirusowe infekcje OUN. ¹/₃ przypadków to zakażenie pierwotne. Typowa lokalizacja zakażenia obejmuje płaty skroniowe mózgu. U osób z obniżoną odpornością nie występuje częściej. Gorączka, bóle głowy, wymioty. Często zaczyna się od objawów psychotycznych, objawy ogniskowe, niedowłady, porażenia, padaczka. Obecne są zmiany w EEG, w CT i MRI stwierdza się typową lokalizację zmian. Złotym standardem w diagnostyce jest PCR.

W leczeniu stosuje się acyklowir 3x10mg/kg. mc./dobę + leczenie przeciwobrzękowe

CMV

Pacjenci na immunosupresji. Objawy ogniskowe, drgawki, zaburzenia świadomości.

PCR (metoda z wyboru)

Wykrycie swoistych antygenów

W leczeniu stosuje się gancyklowir

Kleszczowe zapalenie mózgu

Pokąsanie przez kleszcza, lub picie niepasteryzowanego mleka od krów i kóz. Okres inkubacji wynosi 8-14 dni - gorączka, bóle głowy, nudności i wymioty z objawami oponowymi, przebieg łagodny, dwufazowy z przerwą. W zapobieganiu szcepienia (3 dawki) i swoista immunoglobulina.

Problemem jest występujące po sąsiedzku rosyjskie kleszczowe zapalenie mózgu obarczone 20% śmiertelnością.

---