Urazy stawu skokowego

Staw skokowy jest idealnym przykładem współpracy aparatu więzadłowego, mięśni i ukształtowania kostnego końców stawowych. Zbudowany jest w formie zbliżonej do czopa stolarskiego. Przy ustawieniu stopy w pozycji neutralnej lub w zgięciu grzbietowym szerszy wymiar bloczka kości skokowej idealnie „rygluje” się w widełkach utworzonych przez końce kości piszczelowej i strzałkowej. W tym momencie rola stabilizująca więzadeł pobocznych i mięśni okalających staw jest drugorzędna. Sytuacja ulega zmianie w miarę zginania podeszwowego stawu. Coraz węższa część bloczka kości skokowej uzyskuje większy zakres swobody ruchu. Stabilizacja odbywa się z coraz większym udziałem więzadeł i mięśni okołostawowych. Ciekawym jest fakt, iż żaden z 13 mięśni przebiegających w okolicy stawu skokowego i kości skokowej nie przyczepia się do niej bezpośrednio. Kość skokowa jest poruszana tylko dzięki pociąganiu przez więzadła, a także dzięki przenoszeniu ruchu z kości skokowej, kości stępu oraz kości goleni poprzez ukształtowanie powierzchni stawowych.
Urazy skrętne stawu skokowego są najczęstszymi urazami wśród sportowców i stanowią do 25% przyczyn absencji w aktywności sportowej. Skręcenia więzadeł kostki bocznej osiągają 85%, więzadła przyśrodkowego 5%, zaś pozostałe 10% to skręcenia obejmujące uszkodzenie więzozrostu piszczelowo-strzałkowego.


ANATOMIA WIĘZADEŁ
Kompleks więzadeł przedziału bocznego stawu skokowego składa się z kilku elementów: Więzadła strzałkowo-skokowego przedniego (ATFL) - jest to pasmo łącznotkankowe długości 15-20 mm, szerokości 6-8 mm i grubości 2 mm wplatające się w torebkę stawową, łączące przednio-dolny brzeg strzałki i trzon kości skokowej (nie przyczepia się do szyjki) obwodowo do powierzchni stawowej bloczka. W pozycji stojącej tworzy z podłożem kąt ok. 75°. Więzadło strzałkowo-skokowe tylne (PTFL) przebiega od tylno-wewnętrznej krawędzi szczytu strzałki poziomo do tylnego brzegu kości skokowej w pobliżu wyrostka tylnego. Również wplata się w torebkę. Więzadło strzałkowo-piętowe (CFL) rozpoczyna się tuż poniżej przyczepu strzałkowego ATFL (wbrew powszechnym poglądom nie rozpoczyna się na wierzchołku strzałki) biegnie do tyłu, przyśrodkowo i dołu łącząc się z pochewką ścięgien mm. strzałkowych. Ma 2 do 3 cm długości, 4-8 mm szerokości i 3-5 mm grubości. Tworzy kąt z długą osią strzałki od 10° do 45°. Kąt utworzony pomiędzy ATFL i CFL wynosi 104-108°. Dodatkowymi elementami stabilizującymi przedział boczny są: troczek dolny mięśni strzałkowych, zbudowany z trzech pęczków (zewnętrznej pośredniej i wewnętrznej) wraz z więzadłem strzałkowo-piętowym i skokowo-piętowym bocznym (LTCL) - stanowią więzadłowe zabezpieczenie stawu skokowo-piętowego. Więzadło skokowo-piętowe boczne (LTCL) przyczepia się na bocznej powierzchni kości piętowej do przodu od przyczepu CFL i biegnie do kości skokowej tuż poniżej ATFL. Więzadło trójgraniaste dzieli się na dwie warstwy: powierzchowną i głęboką. Część powierzchowna rozpoczyna się na guzku przednim kostki przyśrodkowej. Nie jest typowym pasmem, a raczej strukturą, która ma pojedynczy przyczep bliższy a wiele obwodowych. Najbardziej przednia (piszczelowo-łódkowata) część przyczepia się do przyśrodkowej i podeszwowej powierzchni kości łódkowatej. W swoim przebiegu podeszwowym działa jako podpórka dla więzadeł piętowo-łódkowego (przyśrodkowej części więzadła rozdwojonego) i więzadła piętowo-łódkowatego podeszwowego. Kolejna część rozpoczyna się na guzku przednim kostki przyśrodkowej i biegnie w dół do podpórki skokowej kości piętowej. Trzecia część powierzchowna tworzy więzadło piszczelowo-skokowe tylne (PTTL). Głęboka część więzadła trójgraniastego rozpoczyna się w bruździe międzyguzkowej kostki przyśrodkowej i guzku tylnym. Ta krótsza i grubsza część przyczepia się do kości skokowej poniżej powierzchni stawowej. Dzieli się na dwie części: przednie i tylne więzadło piszczelowo-skokowe; przylega ona do torebki stawowej i przyśrodkowej części więzadła skokowo-piętowego międzykostnego.


PATOFIZJOLOGIA
Niestabilność mechaniczna powstaje, gdy jedno lub dwa więzadła (w przypadku kostki bocznej) są uszkodzone i niewydolne. Biomechaniczne czynniki, takie jak: szpotawe golenie, szpotawe tyłostopie lub koślawe przodostopie - wpływają na niestabilność mechaniczną.
Funkcjonalna niestabilność opisywana jako nawracające skręcenia stawu skokowego i/lub uczucie „uciekania” stawu, wynikające z uszkodzenia mechanoreceptorów w więzadłach lub mięśniach kontrolujących zwartość stawu odpowiedzialnych za upośledzenie aferentnej (wstępującej) drogi odruchu proprioceptywnego.


Pierwszy stopień: Niewielkie naciągnięcie lub naderwanie więzadeł, brak objawów niestabilności lub nieznacznie wyczuwalne, niewielki ból, obrzęk i ograniczenie ruchomości stawu.
Drugi stopień: Częściowe zerwanie włókien więzadłowych. Niewielka niestabilność. Dodatni objaw szuflady przedniej. Bolesność znacznego stopnia. Wyraźny obrzęk i ograniczenie ruchów.
Trzeci stopień: Całkowite zerwanie włókien więzadłowych. Wyraźnie wyczuwalny objaw szuflady przedniej i objaw podwichania kości skokowej w widełkach piszczelowo-strzałkowych. Bardzo znaczny obrzęk i bolesność.


DIAGNOSTYKA
Ocena kliniczna oparta jest głównie na testach wydolności więzadeł. Najczęściej stosowane to objaw szuflady przedniej, objaw wymuszonej inwersji bloczka w widełkach skokowych, objaw ściskania więzozrostu piszczelowo-strzałkowego w ½ goleni, objaw rotacji kości skokowej w widełkach stawu oceniający wydolność dolnego więzadła piszczelowo-strzałkowego.


Przy urazach w mechanizmie ewersji istotna jest ocena stanu więzadła trójgraniastego i dolnego więzozrostu piszczelowo-strzałkowego. Objaw wymuszonej ewersji pozwala ocenić powierzchowną warstwę więzadła trójgraniastego ,szczególnie część piszczelowo-piętową i piszczelowo-skokową. Objaw rotacji ocenia wydolność części piszczelowo-łódkowatej oraz głębokiej warstwy więzadła trójgraniastego.


Pomocne w ocenie uszkodzeń mogą być: badanie ultrasonograficzne (dynamiczne), radiogramy stresowe, tomografia komputerowa, magnetyczny rezonans jądrowy albo coraz rzadziej wykonywana artrografia. W uszkodzeniach ostrych bardzo korzystne warunki do oceny klinicznej występują bezpośrednio po urazie, zanim pojawi się obrzęk, bolesność i obrona mięśniowa. Szczególna rola badania na murawie boiska, sali treningowej, itp. W uszkodzeniach zastarzałych i przewlekłych niestabilnościach obraz może być niejednoznaczny i wymagać weryfikacji badaniami pomocniczymi.

LECZENIE
Reguła postępowania zachowawczego w świeżych uszkodzeniach daje się wyrazić hasłem:
P - rotection (łuska tylna lub stabilizator)
R - est (odpoczynek)
I - ce (chłodzenie)
C - ompression (opatrunek uciskowo-modelujący)
E - levation (ułożenie przeciobrzękowe)
M - edication (farmakoterapia objawowa)
M - obilisation (jak najwcześniejszy ruch)

W przypadku stłuczeń stawu skokowego bez cech nadwyrężenia więzadeł wystarczy 1-2 dni odpoczynku i można powrócić do aktywności w zakresie bezbólowym.
Skręcenie I stopnia wymagają ograniczenia aktywności 7-10 dni, ustąpienia obrzęku i miejscowej bolesności. Korzystnie działa chłodzenie, leki objawowe, opatrunek modelujący do chwili ustąpienia obrzęku (pelota w kształcie podkowy, ew. stabilizator pneumatyczny). Drenaż limfatyczny, masaż wirowy, fizjoterapia - pozwalają czasem skrócić okres absencji treningowej do 5-6 dni.


Skręcenia II stopnia, wiążące się z częściowym uszkodzeniem więzadeł, wymagają początkowego odciążenia kończyny, stabilizacji w łusce gipsowej, stabilizatorze lub ortezie przez 10-14 dni. Wskazana weryfikacja procesu gojenia w badaniu USG. Intensywna fizjoterapia i leki objawowe przyspieszają powrót do treningu, jednak nie wcześnie jak po 3-4 tygodniach.


Skręcenia III stopnia obejmują całkowite rozerwanie więzadeł kompleksu kostki bocznej a często również więzozrostu piszczelowo-strzałkowego. Wymagają dłuższego unieruchomienia w stabilizatorze (ew. gipsie podudziowym) na ok. 4 tygodnie. Wskazane jest odciążenie kończyny z niewielką stymulacją zakończeń receptorowych podeszwy dotykaniem do podłoża naciskiem równym 10-15 kilogramów. Konieczne monitorowanie procesu gojenia w badaniu USG. Fizjoterapia głownie odbudowująca propriorecepcję, objawowo przeciwzapalnie i przeciwbólowo, taping ochronny, itp. Przed podjęciem aktywności treningowej konieczne ultrasonograficzne potwierdzenie wygojenia uszkodzonych struktur więzadłowych. Wskazana protekcja przy użyciu ortezy lub tapingu do 10 tygodni po urazie.
W przypadku utrzymywania się objawów funkcjonalnej niestabilności stawu wskazane rozważenie kontynuacji programu rehabilitacji do 6 m-cy a następnie rewizja operacyjna i stabilizacja.


W przypadku nieskutecznego leczenia zachowawczego należy wykorzystać sposoby chirurgiczne. Na szczęście odsetek uszkodzeń skrętnych stawu skokowego wymagających w ostateczności interwencji chirurgicznej, z powodu braku poprawy po wyczerpaniu programu reedukacji proprioceptywnej i zwiększenia siły mięśni kontrolujących funkcję stawu, nie przekracza 5% dla przedziału przyśrodkowego oraz 10% dla kompleksu kostki bocznej.


Rekonstrukcje operacyjne obejmują zabiegi tzw. anatomiczne (wykorzystujące kikuty więzadeł, reinsercje z użyciem implantów, itp.) oraz zabiegi typu artrotenodezy. Powodują one odtworzenie biernej stabilizacji stawu, niestety, w większości technik prowadzą do ograniczenia zakresu ruchu oraz wcześniejszego pojawiania się zmian zwyrodnieniowych. Przykładem rekonstrukcji anatomicznej jest zabieg wg Brostroma - Goulda, jak też reinsercja kikutów przy użyciu implantów (kotwiczki, FAST-aki, itp.).


Podjęcie treningu sportowego nie powinno następować przed okresem odzyskania wszystkich parametrów sprawnościowych kończyny na poziomie sprzed urazu.

Skręcenie stawu skokowego

Skręcenie stawu skokowego to jeden z najczęstszych urazów, zarówno w życiu codziennym, jak i w sporcie. Pomimo częstego występowania, wielokrotnie są one lekceważone lub niedokładnie diagnozowane, co może prowadzić do utrzymywania się objawów znaczącego odsetka pacjentów.
Staw skokowy jest stabilizowany przez taśmy z tkanki łącznej, zwane więzadłami, spinające ze sobą poszczególne kości. Stabilizację zapewniają również mięśnie, które otaczają staw skokowy, łącząc się z kośćmi za pomocą ścięgien.

Najczęstsze skręcenia, około 85%, to uraz w mechanizmie inwersji (stopa podwija się do środka) - dochodzi wtedy do uszkodzenia więzadeł po stronie bocznej stawu skokowego, 5% to uszkodzenia głównie więzadła trójgraniastego (po stronie przyśrodkowej), a około 10% może wiązać się z uszkodzeniem więzozrostu piszczelowo-strzałkowego (tzw. wysokie skręcenia stawu skokowego - „high ankle sprains”). Zwłaszcza ta ostatnia grupa jest narażona na utrzymujące się po urazie dolegliwości bólowe.
Skręcenia stawu skokowego wymagają różnicowania z innymi schorzeniami tej okolicy, w podobnym mechanizmie może dojść np. do złamania w obrębie stawu skokowego. Dlatego po urazie zawsze warto zgłosić się na konsultację lekarską, aby ocenić celowość wykonywania np. dodatkowych badań obrazowych, jak RTG czy USG i zaplanować optymalny dla danego uszkodzenia sposób leczenia. Szczególną czujność powinny wzbudzić nasilone dolegliwości bólowe, uniemożliwiające obciążanie kończyny bezpośrednio po urazie.
Co uszkadza się w czasie skręcenia?
Najczęściej podczas skręceń stawu skokowego uszkadzają się więzadła po stronie bocznej - więzadło skokowo-strzałkowe przednie i piętowo-strzałkowe. Więzadła mają budowę „plecionki”, więc ich uszkodzenie może być różnego stopnia, od naciągnięcia i „rozluźnienia” struktury, poprzez wydłużenie, aż do całkowitego zerwania. W opisie badań obrazowych, np. USG czy rezonansu będzie to określone odpowiednio jako uszkodzenie/zerwanie I, II lub III stopnia.
Jakie są dolegliwości?
Objawami skręcenia są najczęściej ból i obrzęk stawu skokowego, w różnym stopniu pojawia się zasinienie skóry. Ból jest nasilany przez ruch naśladujący mechanizm urazu. Główne dolegliwości lokalizują się po stronie bocznej stawu skokowego, ale bolesna może być też okolica kostki przyśrodkowej.

---