Lublin,
/imię i nazwisko studenta/

/adres zamieszkania/

/rok i kierunek studiów/

/numer albumu/

Prodziekan ds. Studenckich

Wydział Podstaw Techniki

Dr Mirosław Malec

PODANIE

Proszę o wyrażenie zgody na wyznaczenie dodatkowego terminu egzaminu/zaliczenia z przedmiotu prowadzonego przez na kierunku w semestrze w roku akademickim .

Uzasadnienie:

…….………………………………….

/podpis studenta/

Decyzja Dziekana:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…….………………………………….

/data i podpis Dziekana/

---