Środki krwiozastępcze inne niż dekstrany.
Rozpoczynając od początku należy przytoczyć definicję środków krwiozastępczych. Są to płyny, które przetoczone dożylnie uzupełniają utracona objętość krwi i utrzymują przez kilka godzin skuteczne warunki hemodynamiczne. Przez właściwości zmniejszania lepkości krwi ułatwiają przepływ tkankowy. Możemy je podzielić na dwie grupy, na:
1. Środki zastępcze krwi, które zwiększają objętość krążącego osocza.
2. Prawdziwe środki zastępcze, które maja zdolność przenoszenia tlenu do tkanek.
Warto dodać że środki krwiozastępcze są koloidami pochodzenia organicznego lub syntetycznego a podstawą ich zastosowania są ich właściwości koloido- osmotyczne i zdolność wiązania wody. Wymaga się by preparaty krwiozastępcze posiadały następujące właściwości: miały odpowiednią lepkość, ciśnienie osmotyczne zbliżone do osoczowego, powinny utrzymywać się we krwi od 6 do 12 godzin, nie powinny zaburzać hemostazy, uszkadzać krwinek i narządów, nie powinny utrudniać oznaczania grup krwi, powinny być nietoksyczne i nieantygenowe, powinny ulegać metabolizmowi i oczywiście najlepiej byłoby gdyby były w 100% wydalane z organizmu.
Przechodząc do podziału preparatów krwiozastępczych musimy wyróżnić następujące:
Dekstrany
Hydroksyetyloskrobię (HES)
Preparaty żelatyny
Roztwory elektrolitów
Środki krwiozastępcze przenoszące tlen.
Hydroksyetyloskrobia (HES)
HES jest rozgałęzionym polimerem glukozy. Cząsteczka ma kształt prawie kulisty. Wytwarzana jest z amylopektyny, ma masę cząsteczkową 200 000-400 000 a stopień podstawienia wynosi 0,5-0,9 tzn. że na każde 10 cząst. glukozy przypada 5-9 grup hydroksyetylowych. HES jest dobrze rozpuszczalna w wodzie a jej roztwory są trwałe i można je wyjaławiać. Stosuje się roztwory 6% i 10% w izotonicznym roztworze chlorku sodu.Hydroksyetyloskrobia jest preparatem koloido-osmotycznym zwiększającym objętość osocza.
Po podaniu dożylnym 6% HES 200/0,5 obserwuje się zwiększenie objętości osocza o co najmniej 100% w stosunku do ilości podanej. Efekt objętościowy trwa 2-3 h.
Dożylne podanie 10% roztworu HES 200/0,5 powoduje zwiększenie objętości osocza o 120-140% w stosunku do ilości podanej. Efekt objętościowy trwa 3-4 h od zakończenia wlewu. Eliminacja z krwioobiegu: 50% podanej dawki po 3h, 90% po 24h.
Po zastosowaniu hydroksyetyloskrobi następuje poprawa mikrokrążenia, występuje zmniejszenie lepkości krwi, agregacji krwinek czerwonych i hematokrytu. Następuje wyraźna poprawa reologicznych i hemodynamicznych właściwości krwi oraz zwiększenie pojemności wyrzutowej serca. Przejściowo zwiększa się stężenie glukozy i amylazy we krwi.
Hydroksyetyloskrobia jest stosowana głównie w profilaktyce i leczeniu oligowolemii i wstrząsu z nią związanego, w przypadkach: urazów, zakażeń, oparzeń, operacji i krwotoków. Stosowana jest także w hemodilucji izowolemicznej, krążeniu pozaustrojowym i profilaktyce przeciwzakrzepowej.
Hemodilucja = postępowanie zmierzające do celowego obniżenia względnych wartości parametrów hematologicznych (Hgb, Hct),
Oligowolemia - obniżenie wolemii, a więc objętości krążącej krwi w organizmie, spowodowane utratą krwi, osocza lub przemieszczeniem się płynów w obrębie tzw. przestrzeni płynowych (np. zatrzymanie ich w obrębie jelit w przypadku niedrożności jelit).Duży (uważa się, że powyżej 30% objętości krwi krążącej) lub gwałtowny spadek wolemii (np. krwotok), doprowadza do wstrząsu oligowolemicznego.
Wstrząs hipowolemiczny - spowodowany względnym lub bezwzględnym zmniejszeniem objętości krwi krążącej. Najczęstszą przyczyną jest obfity krwotok w wyniku urazu lub utrata płynu pozakomórkowego w przebiegu oparzeń.
Nie powinniśmy podawać hydroksyetyloskrobi przy: skazach krwotocznych, ciężkiej niewydolności serca, przy niewydolności nerek ze skąpomoczem i bezmoczem, w upośledzeniu czynności wątroby oraz w potwierzonych nadwrażliwość na jej preparaty. Hydroksyetyloskrobia nie powinna być stosowana u dzieci poniżej 12r.ż. Należy też pamiętać, że przy niedoborze fibrynogenu podajemy ją tylko w zagrożeniach życia do czasu zastąpienia jej odpowiednim preparatem krwiopochodnym. Hydroksyetyloskrobia nie powinna być stosowana u kobiet w ciąży i karmiących piersią. Nie należy też podawać jej chorym przyjmującym antybiotyki z grupy cefalosporyn, penicylin i aminoglikozydów oraz z ranitydyną i teofiliną, dlatego że wchodzi z nimi w niebezpieczne interakcje.
Po podaniu preparatów hydroksyetyloskrobi mogą wystąpić: wymioty, dreszcze, bóle głowy i reakcje rzekomo anafilaktyczne, których obraz kliniczny może wahać się od lekkich subiektywnych dolegliwości (zaczerwienienie skóry, niewielka goraczka, tachykardia, podwyższone ciśnienie krwi), poprzez zaburzenia krążenia, wstrząs i skurcz oskrzeli, aż do zatrzymania oddechu i czynności serca. Ciężkie reakcje anafilaktyczne występują jednak rzadko.
W czasie leczenia HES dochodzi do zwiększenia stężenia α- amylazy we krwi na skutek tworzenia się kompleksu enzym- substrat, który wolno ulega eliminacji toteż przedawkowanie może prowadzić do hiperwolemii z objawami przeciążenia krążenia, przedłużeniem czasu krwawienia i krzepnięcia oraz czasu protrombinowego, zmniejszenia hematokrytu i przyspieszeniem OB.
Dawka dzienna i prędkość podawania zależą od wskazań i wyników badań składu morfologicznego krwi. Pierwsze 10-20 ml należy podawać powoli i obserwować pacjenta, aby ocenić reakcję chorego na preparat i zapobiec możliwości wystąpienia reakcji anafilaktycznych. Oto nazwy preparatów hydroksyetyloskrobi (HES):
HYDROKSYETYLOSKROBIA 200/0,5 - 6%, fl. 250 ml, 500 ml.
HYDROKSYETYLOSKROBIA 200/0,5 - 10%, fl. 250 ml, 500 ml.
HAES-steril 6% fl. 250 ml, 500 ml.
HAES-steril 10% fl. 250 ml, 500 ml.
HEMOHES 6% fl. 250 ml, 500 ml, 1000 ml.
HEMOHEST 10% fl.250 ml, 500 ml, 1000 ml.
Preparaty żelatyny:
Materiałem wyjściowym do wytwarzania żelatyny jest kolagen otrzymywany ze ścięgien, skóry i kości. Masa cząsteczkowa preparatów znajdujących zastosowanie kliniczne wynosi 25 000 - 35 000. Stosuje się je w roztworach 3 - 5,5%. Przetaczanie roztworu żelatyny powoduje zwiększenie objętości osocza mniejsze od objętości przetoczonej. Żelatyna szybko wydala się z moczem. Przechowywana w 5-20°C zachowuje pełną stabilność, jest nietoksyczna i rozkładana przez peptydazy.Należy do środków o krótkotrwałym działaniu hemodynamicznym. Efekt objętościowy utrzymuje się do 3 h.Charakterystyczną cecha żelatyny jest duża zawartość hydroksyproliny (14% białka), co wykorzystuje sie do badania poprzetoczeniowej kinetyki żelatyny. Preparaty żelatyny możemy stosować w hipowolemii, wstrząsie urazowym, krwotocznym i przy rozległych, głębokich oparzeniach. Możemy wyróżnić następujące przetwory żelatyny:
Oksypoliżelatyna
Zmodyfikowana płynna żelatyna
Żelatyna zawierająca mocznikowe wiązania krzyżowe
A to są dostępne na rynku jej preparaty:
GELAFUNDIN, fl. 30mg/ml, 500 ml
HEAMACCEL, fl. 35mg/ml, 500 ml
PLASMAGEL, fl, 30mg/ml, 500 ml
Roztwory elektrolitów
Roztwory elektrolitów i 5% glukozy są stosowane głównie w celu wyrównania zaburzeń gospodarki wodno- elektrolitowej, nawodnienia chorego lub odżywienia pozajelitowego. W nagłych przypadkach mogą być używane jako krótko działający środek osoczozastępczy. Ich czas utrzymania się w krążeniu jest bowiem bardzo krótki (kilkanaście minut).
Przykłady roztworów elektrolitów:
0,9% NaCl
Roztwór Ringera
Jonosteril
Normofundin
Sterofundin
Płyn fizjologiczny wieloelektrolitowy
Środki krwiozastępcze przenoszące tlen:
Tak zwane prawdziwe środki zastępcze krwi, które mają zdolność przenoszenia tlenu do tkanek obecnie znajdują się w okresie badań klinicznych. Najbardziej zaawansowane badania dotyczą:
hemoglobiny pozbawionej zrębu krwinkowego,
rekombinowanej hemoglobiny,
związków perflurokarbonowych (Fluosol DA).
Fluosal DA (tzw. sztuczna krew) - to krótko działający środek zastępczy erytrocytów. Utrzymuje się w ustroju zaledwie kilkanaście minut. Znajduje zastosowanie w przypadku braku do przetoczenia odpowiedniej grupy krwi a ponadto u osób, które ze względów religijnych (świadkowie Jehowy) odmawiają przetoczenia krwi.