Opieka zdrowotna nad młodzieżą szkolną i akademicką w Polsce

W niniejszym opracowaniu przedstawiono podstawowe informacje na temat modelu opieki zdrowotnej nad uczniami szkół podstawowych i ponadpodstawowych jaki funkcjonuje od 1993 r. Podano zawarto także wykaz najważniejszych aktów prawnych, dających uprawnienia do opieki zdrowotnej młodzieży akademickiej. Prezentowany model opieki zdrowotnej nad tymi grupami społeczeństwa ulegnie zmianie z chwilą wejścia ubezpieczeń zdrowotnych.

I. PODSTAWY PRAWNE

1. Opieka zdrowotna nad uczniami

Podstawę do świadczeń zdrowotnych udzielanych uczniom stanowi ustawa z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (jedn. tekst Dz. U. z 1996 r., Nr 67, poz. 329; zm. Dz. U. z 1996 r. Nr 106, poz. 496 ). Art. 92 tej ustawy mówi:
1. Uczniowie mają prawo do opieki zdrowotnej, a w szczególności do korzystania z bezpłatnych świadczeń leczniczych i rehabilitacyjnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej.
2. Minister Zdrowia i Opieki Społecznej w porozumieniu z Ministrem Edukacji Narodowej określa, w drodze rozporządzenia, zakres, organizację oraz formy opieki zdrowotnej nad uczniami. (...)"
Na podstawie upoważnienia zawartego w ust. 2 powyższego przepisu Minister Zdrowia i Opieki Społecznej wydał rozporządzenie z dnia 5 listopada 1992 r. w sprawie zakresu, organizacji oraz form opieki zdrowotnej nad uczniami.
Zgodnie z normami zawartymi w tym rozporządzeniu uczniom przysługuje prawo do opieki zdrowotnej obejmującej:
1) bezpłatne świadczenia zdrowotne publicznych zakładów opieki zdrowotnej, a w szczególności świadczenia profilaktyczne, lecznicze i rehabilitacyjne oraz orzekanie o stanie zdrowia,
2) bezpłatne leczenie uzdrowiskowe,
3) zaopatrzenie w leki i artykuły sanitarne w zakresie określonym w ustawie o zasadach odpłatności za leki i artykuły sanitarne,
4) zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze na zasadach ustalonych w przepisach dla osób ubezpieczonych.
Świadczenia profilaktyczne obejmują m.in.: powszechne lekarskie badania profilaktyczne, badania przesiewowe, okresowe profilaktyczne badania stomatologiczne, fluorkową profilaktykę próchnicy zębów i profilaktykę ortodontyczną oraz obowiązkowe szczepienia ochronne. Zakres i terminy tych badań zawiera załącznik do rozporządzenia.
Powszechnymi badaniami profilaktycznymi są objęci uczniowie klas zerowych, trzeciej i ósmej klasy szkoły podstawowej i ostatniej klasy szkoły ponadpodstawowej. Badania przesiewowe obejmują uczniów klas 0, I, III, V, VI, VIII oraz II i ostatniej klasy szkoły ponadpodstawowej.
Świadczenia lecznicze obejmują leczenie ambulatoryjne w zakresie podstawowej i specjalistycznej opieki zdrowotnej; domowe; szpitalne i pomoc doraźną. Świadczenia rehabilitacyjne obejmują rehabilitację leczniczą i rehabilitację zawodową. Nowe podejście do opieki zdrowotnej nad uczniem, wprowadzone tym rozporządzeniem, polega na sprawowaniu tejże opieki nad uczniem nie przez lekarza szkolnego, a przez lekarza publicznego zakładu opieki zdrowotnej, właściwego ze względu na miejsce zamieszkania ucznia. Stałą opiekę zdrowotną nad uczniami w siedzibie szkoły sprawuje zgodnie ze swoimi uprawnieniami zawodowymi pielęgniarka (higienistka szkolna. Do jej zadań należy m.in.: wykonywanie i interpretowanie badań przesiewowych; współudział w przygotowaniu powszechnych lekarskich badań uczniów i wykorzystanie wyników tych badań; sprawowanie opieki nad uczniami z problemami zdrowotnymi, szkolnymi i społecznymi; udział w organizowaniu i wykonywaniu szczepień ochronnych; udzielanie pomocy w nagłych zachorowaniach uczniów i pracowników szkoły; udział w planowaniu i realizacji edukacji zdrowotnej uczniów, pracowników szkoły i rodziców; sprawowanie kontroli warunków higieniczno-sanitarnych w środowisku szkolnym. Świadczenia stomatologiczne nie zostały całkowicie „wyprowadzone" z terenu szkoły. Okresowe profilaktyczne badania stomatologiczne i opiekę stomatologiczną, ze szczególnym uwzględnieniem systemu planowego leczenia, zapewniają lekarze stomatolodzy stomatologicznej poradni szkolnej lub lekarze stomatolodzy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania (pobytu) ucznia poradni stomatologicznej publicznego zakładu opieki zdrowotnej.
„Głównym założeniem tego modelu opieki zdrowotnej jest uczestnictwo w ochronie i promowaniu zdrowia ucznia:
- rodziców, którzy ponoszą moralną i prawną odpowiedzialność za zdrowie swych dzieci,
- uczniów, którzy powinni uczestniczyć czynnie w ochronie i doskonaleniu swojego zdrowia, być świadomymi jego współtwórcami i aktywnymi odbiorcami profilaktycznych świadczeń służby zdrowia,
- szkoły, która nakładając na ucznia przymus nauki powinna zapewnić zdrowe środowisko fizyczne i społeczne, umożliwiać uczniowi edukację zdrowotną, współdziałać z rodziną i społecznością lokalną,
- pracowników służby zdrowia, którzy powinni zapewnić określone działania profilaktyczne i naprawcze oraz pomoc rodzicom i uczniom w rozwiązywaniu ich problemów zdrowotnych.
W takim ujęciu opieka medyczna, sprawowana przez pracowników służby zdrowia jest tylko jednym z elementów opieki zdrowotnej nad uczniami - mających wpływ na stan zdrowia uczniów. W centrum zainteresowania jest zdrowie jednostki - pojedynczego ucznia, który jest podmiotem działań szkoły i służby zdrowia.
Istotnym novum tego modelu opieki zdrowotnej jest zmiana stosunku do dziecka jako odbiorcy świadczeń medycznych - tzn. jego upodmiotowienie, kształtowanie odpowiedzialności za zdrowie własne i innych oraz umiejętność korzystania z pomocy służby zdrowia. Uczeń jako podmiot ma prawo do:
a) zachowania prywatności, tzn. powinien być:
- uprzedzony o terminie wszystkich badań, zwłaszcza wymagających obnażania ciała,
- badany bez obecności innych uczniów;
b) uzyskania informacji o swym zdrowiu - wszelkie badania i działania wobec ucznia powinna poprzedzić informacja o ich celu, a kończyć informacja o wynikach i zaleceniach;
c) tajemnicy lekarskiej - dokumentacja o stanie zdrowia ucznia może być przekazywana nauczycielom jedynie w przypadku, gdy ma to bezpośrednie znaczenie dla jego bezpieczeństwa i zdrowia.
Za priorytetowe zadanie pielęgniarki szkolnej, w tym systemie, uznano wychowanie zdrowotne uczniów i rodziców, między innymi przez ścisłe powiązanie pracy pielęgniarki z działaniami prozdrowotnymi realizowanymi przez szkołę."¹
Ambulatoryjne świadczenia lecznicze w zakresie specjalistycznej opieki zdrowotnej, w tym również w zakresie specjalistycznej opieki stomatologicznej, leczenie szpitalne, pomoc doraźną i rehabilitację leczniczą zapewniają właściwe ze względu na miejsce zamieszkania (pobytu) ucznia publiczne zakłady opieki zdrowotnej.
Jedynie w szkołach i przedszkolach specjalnych, w placówkach opiekuńczo-wychowawczych i resocjalizacyjnych sprawujących całodobową opiekę, świadczenia zdrowotne w siedzibie tychże placówek zapewniają lekarz i pielęgniarka, wyznaczeni do sprawowania stałej opieki zdrowotnej przez kierownika publicznego zakładu opieki zdrowotnej.
Obowiązującym prawem jest także rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 9 kwietnia 1968 r. w sprawie udzielania świadczeń przez zakłady społeczne służby zdrowia uczniom (słuchaczom) szkół medycznych (Dz. U. Nr 13, poz. 73) nadające uprawnienia do świadczeń na zasadach ustalonych dla pracowników.

2. Opieka zdrowotna nad studentami

2.1. Studenci szkół wyższych
Na podstawie ustawy z dnia 12 września 1990 r. o szkolnictwie wyższym (Dz. U. Nr 65, poz. 385 ze zm.) studenci są uprawnieni do korzystania ze świadczeń publicznych zakładów opieki zdrowotnej na zasadach ustalonych dla pracowników. Także niepracujący małżonek i dzieci studenta korzystają ze świadczeń publicznych zakładów opieki zdrowotnej na zasadach ustalonych dla członków rodzin pracowników. Minister Zdrowia i Opieki Społecznej w zarządzeniu z dnia 21 marca 1991 r. w sprawie udzielania świadczeń zapobiegawczo-leczniczych studentom i członkom ich rodzin oraz orzekania o niezdolności studentów do uczestniczenia w zajęciach i konieczności udzielania studentom urlopu ze względu na stan zdrowia (M. P. Nr 15, poz. 99; zm. M. P. z 1993 r. Nr 52, poz. 484) określił, że świadczenia zapobiegawczo-lecznicze studentom szkół wyższych i niepracującym członkom ich rodzin udzielają przychodnie dla studentów lub inne publiczne zakłady opieki zdrowotnej, właściwe ze względu na miejsce stałego lub czasowego pobytu tych osób.
Na podstawie tego zarządzenia studenci powinni odbyć przynajmniej dwa badania okresowe stanu zdrowia, na drugim i czwartym roku studiów. Na kierunkach studiów, na których wymagane są szczególne warunki zdrowia lub na których występują zagrożenia dla stanu zdrowia, lekarz przychodni dla studentów w porozumieniu z właściwym dziekanem może ustalić inną częstotliwość i zakres oraz termin badań okresowych stanu zdrowia studentów.

2.2. Studenci wyższych szkół zawodowych
Ustawa z dnia 26 czerwca 1997 r. o wyższych szkołach zawodowych (Dz. U. Nr 96, poz. 590) w art. 76 nadaje uprawnienia studentom tych szkół, ich małżonkom i dzieciom do świadczeń zdrowotnych. „Student uczelni zawodowej uprawniony jest do korzystania ze świadczeń publicznych zakładów opieki zdrowotnej na zasadach ustalonych dla pracowników. Niepracujący małżonek i dzieci studenta korzystają ze świadczeń publicznych zakładów opieki zdrowotnej na zasadach ustalonych dla członków rodzin pracowników". Nie zostały natomiast określone w ustawie obowiązki przeprowadzania okresowych badań profilaktycznych dla studentów uczelni zawodowych oraz możliwość korzystania przez tych studentów z usług przychodni studenckich. Można postawić zatem pytanie co leży u podstaw różnego traktowania studentów uczelni wyższych i uczelni zawodowych w korzystaniu ze świadczeń zdrowotnych? Czy takie zróżnicowanie jest zamierzone i uzasadnione?

3. Podsumowanie

Obowiązującym aktem prawnym jest uchwała Rady Ministrów z dnia 5 stycznia 1987 r. w sprawie okresowych ocen stanu zdrowia młodzieży (M. P. Nr 2, poz. 9), na podstawie realizacji której Minister Zdrowia i Opieki Społecznej jest zobowiązany do opracowywania i przedstawiania Radzie Ministrów okresowych ocen stanu zdrowia młodzieży. Zgodnie z paragrafem 1 tej uchwały, okresowe oceny stanu zdrowia młodzieży powinny być dokonywane co pięć lat i obejmować młodzież w wieku od 14 do 30 lat.
Niestety Minister Zdrowia i Opieki społecznej nie realizuje tej uchwały i nie przedstawia Radzie Ministrów okresowych ocen stanu zdrowia młodzieży.

II. REALIZACJA OPIEKI NAD MŁODZIEŻĄ

Zmiana systemu sprawowania opieki zdrowotnej nad uczniami wprowadzona wyżej wymienionym rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki społecznej spowodowała konieczność dostosowania modelu organizacyjnego tychże świadczeń. Krajowy Zespół Specjalistyczny w dziedzinie pediatrii i Medycyny Szkolnej opracował wytyczne w sprawie organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad uczniami.
„Zalecany schemat organizacyjny profilaktycznej opieki nad uczniami:
1. Sekcja medycyny szkolnej, wyodrębniona w strukturze specjalistycznego zespołu opieki zdrowotnej nad matką i dzieckiem. Do zadań sekcji należy:
a) dokonywanie analizy stanu zdrowia, problemów i potrzeb zdrowotnych populacji w wieku szkolnym w danym województwie i na podstawie wyników tej analizy programowanie organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad uczniami,
b) sprawowanie nadzoru fachowego nad pracą terenowych poradni medycyny szkolnej,
c) współdziałanie w zakresie zapewnienia uczniom specjalistycznej opieki medycznej, psychologicznej oraz rehabilitacji leczniczej i zawodowej,
d) współpraca z kuratorium oświaty, poradniami psychologiczno-pedagogicznymi oraz innymi instytucjami i organizacjami na terenie województwa w zakresie profilaktyki chorób i zaburzeń, promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej uczniów,
e) współudział w programowaniu organizacji kształcenia w zakresie medycyny szkolnej.
2. Terenowa poradnia medycyny szkolnej, wyodrębniona w każdym zespole opieki zdrowotnej. Do zadań takiej poradni należy:
a) analiza stanu zdrowia, problemów i potrzeb zdrowotnych populacji w wieku szkolnym na danym terenie,
b) współudział w programowaniu i organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad uczniami w szkołach oraz wychowankami w placówkach opiekuńczo-wychowawczych,
c) sprawowanie nadzoru nad pracą pielęgniarek (higienistek szkolnych) oraz udzielanie pomocy i konsultacji w zakresie realizacji tych zadań,
d) organizacja i programowanie pracy wzorcowych gabinetów medycznych,
e) inicjowanie i współudział w organizacji różnych form kształcenia lekarzy i pielęgniarek w zakresie medycyny szkolnej,
f) udzielanie konsultacji lekarskich uczniom i ich rodzicom, szczególnie w zakresie kwalifikacji do wychowania fizycznego, różnych form aktywności fizycznej, wyboru zawodu oraz innych problemów zdrowotnych szkolnych,
g) współdziałanie z władzami szkolnymi, poradnią psychologiczno-pedagogiczną, ośrodkami gimnastyki korekcyjnej, terenową stacją sanitarno-epidemiologiczną oraz innymi instytucjami i organizacjami na danym terenie w zakresie inicjowania i podejmowania różnych działań na rzecz ochrony i promocji zdrowia oraz edukacji zdrowotnej uczniów.
3. Stanowisko pielęgniarki (higienistki szkolnej) w siedzibie szkoły. W wytycznych zalecono aby liczba uczniów przypadająca na etat pielęgniarski nie przekraczała 700 osób. Do zadań pielęgniarki sprawującej stałą opiekę nad uczniami należy w szczególności:
a) wykonywanie i interpretowanie badań przesiewowych,
b) współudział w przygotowaniu powszechnych lekarskich badań profilaktycznych uczniów,
c) sprawowanie opieki nad uczniami u których występują problemy zdrowotne, szkolne i społeczne,
d) udział w organizowaniu i wykonywaniu szczepień ochronnych,
e) udzielanie pomocy w przypadku nagłych zachorowań uczniów i pracowników szkoły,
f) udział w planowaniu i realizacji edukacji zdrowotnej uczniów, pracowników szkoły i rodziców,
g) kontrola warunków higienicznych i sanitarnych w środowisku szkolnym." ²
Wdrażanie nowego schematu organizacji opieki zdrowotnej nad uczniami w poszczególnych województwach przebiega zróżnicowanie. Wynika to m.in. z nieobligatoryjnego dla wojewodów charakteru powyższych wytycznych Krajowego Zespołu Specjalistycznego w dziedzinie pediatrii i Medycyny Szkolnej. Z informacji uzyskanych w Ministerstwie Zdrowia i Opieki Społecznej wynika, że prawie w połowie województw występuje mieszany model organizacyjny opieki nad uczniami, w którym funkcjonują zarówno rozwiązania organizacyjne wprowadzane po 1992 r., jak i rozwiązania z przed tej daty. W około jednej piątej województw utrzymany został model organizacyjny poprzednio obowiązujący, a w jednej trzeciej województw funkcjonuje model organizacyjny zgodny z zaleceniami MZiOS (pielęgniarka sprawuje opiekę nad uczniami w szkole, opieka lekarska dostępna w publicznym zakładzie opieki zdrowotnej właściwym ze względu na miejsce zamieszkania ucznia).
Pomimo rozbieżności co do modelu organizacyjnego sprawowania opieki zdrowotnej nad uczniami należy stwierdzić, że zadania jakie zostały nałożone rozporządzeniem z dnia 5 listopada 1992 r. MZiOS na pracowników i jednostki organizacyjne publicznych zakładów opieki zdrowotnej są realizowane w sposób zadowalający. Powszechne lekarskie badania profilaktyczne obejmują prawie całą populację dzieci i młodzieży w danym wieku. Nadal zatrudnienie pielęgniarek w szkołach nie odpowiada zalecanym normom (jedna pielęgniarka na 700 uczniów) i nie następuje poprawa w tym zakresie. Średnia liczba uczniów przypadających na etat pielęgniarki szkolnej wynosiła w roku szkolnym 1996/97 w szkołach podstawowych: w mieście 745, na wsi 847; w szkołach ponadpodstawowych: w mieście 823, na wsi 797. W niektórych województwach na wsi średnia liczba uczniów na etat pielęgniarki szkolnej przekracza 1000. Trudności w realizacji postanowień rozporządzenia występują w zakresie przeprowadzania okresowych badań stomatologicznych.
Studenci, oprócz publicznych zakładów opieki zdrowotnej właściwych ze względu na miejsce pobytu stałego lub czasowego, mogli korzystać z 72 przychodni akademickich, jakie istniały w kraju w 1996 r. Ich liczba w porównaniu z 1990 rokiem zmniejszyła się o 5 przychodni.

***

Opisywany model opieki nad uczniami i studentami, podobnie jak cała ochrona zdrowia w Polsce, ulegnie zmianie z chwilą wejścia w życie ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 15 poz. 99 ze zm.) Stracą moc przepisy obecnie regulujące kwestie opieki nad uczniami i studentami w zakresie unormowanym ustawą o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Ustawa powinna wejść w życie 1 stycznia 1999 r.

Przypisy
1. Informacja na temat zakresu i poziomu opieki zdrowotnej nad uczniami szkół podstawowych i ponad podstawowych, Materiał przygotowany na posiedzenie Sejmowej Komisji Młodzieży, Kultury Fizycznej i Sportu, MZiOS, Warszawa, listopad 1996 r., s. 2 i 3. 2. Tamże, s. 5-6.

---