T: System opieki zdrowotnej nad pacjentem w Polsce –Małgorzata Szafrańska

System opieki zdrowotnej (System zdrowotny)

1. System definiowany jako spójna całość, której liczne, powiązane między sobą części wspólnie oddziaływujące wpływają pozytywnie na stan zdrowia populacji.

Jest on wyodrębnioną całością złożoną z wielu różnorodnych elementów, które powiązane są różnorodnymi więziami (czyli między którymi zachodzą różnorodne relacje) i który realizuje cele związane ze zdrowiem.

1. Można również zdefiniować jako zorganizowany i skoordynowany zespół działań, którego celem jest realizacja świadczeń i usług profilaktyczno-leczniczych i rehabilitacyjnych, mających na celu zabezpieczenie i poprawę stanu zdrowia jednostki i zbiorowości.

2. Zespół osób i instytucji mających za zadanie zapewnić opiekę zdrowotną ludności

-Polski system opieki zdrowotnej oparty jest na modelu ubezpieczeniowym

Podstawy prawne:

Działanie systemu opieki zdrowotnej w Polsce reguluje szereg ustaw.

Poniżej przedstawiono wybrane ustawy o charakterze ogólnym dotyczące całej służby zdrowia lub najbardziej znaczących jej aspektów.

• Ustawa o działalności leczniczej

• Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

• Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta

• Ustawa o lecznictwie uzdrowiskowym

• Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty

• Ustawa o zawodach pielęgniarki i położnej

• Ustawa Praw0 farmaceutyczne

• Ustawa wprowadzająca ustawę- Prawo farmaceutyczne

Struktura

Uczestników systemu można podzielić na następujące kategorie:

1. Świadczeniobiorców- czyli pacjentów,

2. Instytucję ubezpieczenia zdrowotnego pełniącą funkcję płatnika- czyli Narodowy Fundusz Zdrowia,

3. Świadczeniodawców,

4. Organy kontroli i nadzoru,

5. Ministerstwo Zdrowia (które wytycza kierunki polityki zdrowotnej kraju oraz posiada uprawnienia kontrolne, a także działających przy nim konsultantów krajowych w poszczególnych specjalnościach medycznych)

Ad. 3 Świadczeniodawcy:

- podmioty lecznicze, które mogą prowadzić działalność jako przedsiębiorcy, samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej (SPZOZ), jednostki budżetowe, instytuty badawcze, fundacje i stowarzyszenia. Do podmiotów wykonujących działalność leczniczą zalicza się również praktyki lekarskie, lekarsko-dentystyczne, pielęgniarskie oraz położnych, szpitale kliniczne, szpitale specjalistyczne, szpitale miejskie, poradnie specjalistyczne, przychodnie podstawowej opieki zdrowotnej, gminne ośrodki zdrowia.

-apteki,

-innych świadczeniodawców, (laboratoria, ośrodki diagnostyczne, zakłady długoterminowej opieki pielęgniarskiej, ośrodki opieki zdrowotnej, hospicja).

Ad. 4 Organy Kontroli i nadzoru:

• Państwowa Inspekcja Sanitarna („Sanepid”)

• Państwowa Inspekcja Farmaceutyczna,

• Rzecznik Praw Pacjenta,

• Wojewoda i działające przy nim wojewódzkie centra zdrowia publicznego oraz konsultant wojewódzki w poszczególnych specjalnościach medycznych,

Źródła finansowania:

1. Ubezpieczenie zdrowotne w NFZ

Głównym źródłem finansowania jest ubezpieczenie zdrowotne w NFZ. Obywatele obciążeni są obowiązkową składką ubezpieczeniową stanowiącą 9% dochodów osobistych (7,75% odliczane jest od podatku dochodowego, zaś 1,25% pokrywa ubezpieczony), która odprowadzona jest do instytucji ubezpieczenia zdrowotnego (NFZ).

1. Budżet państwa

Niektóre świadczenia wysokospecjalistyczne finansowane są bezpośrednio z budżetu Ministerstwa Zdrowia, a nie ze środków NFZ.

Od 1 stycznia 2007r. z budżetu państwa finansowane jest również w całości przedszpitalne ratownictwo medyczne (pogotowie ratunkowe).

1. Ubezpieczenia indywidualne w komercyjnych instytucjach

Odpłatność za koszty leczenia pokrywa ubezpieczyciel. Kwoty refundacji ustalone są poprzez wartość dobrowolnego ubezpieczenia i mogą pokrywać 100% lub mniej rzeczywistych kosztów leczenia.

Prawo do bezpłatnych świadczeń medycznych mają osoby objęte ubezpieczeniem zdrowotnym, a zatem:

• Osoby pracujące, odprowadzające składkę ubezpieczenia zdrowotnego,

• Zarejestrowane w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych i członkowie ich rodzin

• Renciści, emeryci, kombatanci, inwalidzi wojenni

• Osoby pracujące w sektorze rolnictwa- zarejestrowane w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego i członkowie ich rodzin

• Studenci, uczniowie

• Księża, zakonnice, zakonnicy,

• Mieszkańcy krajów członkowskich Unii Europejskiej tymczasowo przebywający w Polsce i posada jacy Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ) lub certyfikat zastępczy osoby spoza Unii Europejskiej mające aktualną wizę pobytową.

Zadania NFZ:

• określenie jakości i dostępności oraz analiza kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie niezbędnym dla prawidłowego zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

• Przeprowadzanie konkursów ofert, rokowań i zawieranie umów o udzielaniu świadczeń

Opieki zdrowotnej, a także monitorowanie ich realizacji i rozliczanie

NFZ cyklicznie organizuje konkurs ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych. Świadczeniodawcy, którzy zaoferowali w konkursie najkorzystniejsze warunki zawierają z NFZ umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych.

• Finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych świadczeniobiorcom innym niż ubezpieczeni spełniającym kryterium dochodowe

• Opracowanie, wdrażanie, realizowanie i finansowanie programów zdrowotnych

• Wykonywanie zadań zleconych, w tym finansowanych przez właściwego do spraw zdrowia, w szczególności realizacja programów zdrowotnych

• Monitorowanie ordynacji lekarskich

• Promocja zdrowia

• Prowadzenie Centralnego wykazu Ubezpieczonych

• Prowadzenie wydawniczej działalności promocyjnej i informacyjnej w zakresie ochrony zdrowia

Podstawowa opieka zdrowotna (POZ)

Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej planuje i realizuje opiekę lekarską nad pacjentem, uwzględniając miejsce udzielenia świadczeń w warunkach ambulatoryjnych i domowych. Podstawowym zadaniem lekarza POZ/lekarza rodzinnego jest koordynowanie udzielania świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej.

1. W zakresie działań mających na celu zachowanie zdrowia pacjenta lekarz POZ:

• prowadzi edukację zdrowotną;

• uczestniczy w realizacji programów zdrowotnych, działając na rzecz podtrzymania i zachowania zdrowia w społeczności lokalnej;

• rozpoznaje środowisko pacjenta.

1. W zakresie działań ryzyka mających na celu profilaktykę chorób:

• Identyfikuje czynniki ryzyka oraz zagrożenia zdrowotne pacjenta, podejmuje działania ukierunkowane na ich ograniczenie; szczególnie istotną rolą lekarza jest oddziaływanie na akceptację przez pacjenta stany zdrowia i wynikających z tego stanu ograniczeń

• Prowadzi systematyczną i okresową ocenę stanu zdrowia w ramach badań przesiewowych zgodnie z odrębnymi przepisami

1. W zakresie działań mających na celu rozpoznanie chorób lekarz POZ:

• Planuje i koordynuje postępowanie diagnostyczne, stosowanie do stanu zdrowia pacjenta

• Informuje pacjenta i/lub jego rodzinę o możliwościach postępowania diagnostycznego w odniesieniu do aktualnego stanu zdrowia oraz wskazuje podmioty właściwe do jego przeprowadzenia

• Przeprowadza badanie podmiotowe i badanie przedmiotowe pacjenta z aktualną wiedzą medyczną oraz z wykorzystaniem technik dostępnych w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej

• Wykonuje testy lub zleca wykonanie dodatkowych badań, a w szczególności laboratoryjnych i obrazowych

• Kieruje pacjenta na konsultacje specjalistyczne lub do jednostek lecznictwa zamkniętego w celu dalszej diagnostyki i leczenia, w przypadku gdy uzna to za konieczne

• Dokonuje interpretacji wyników badań i konsultacji wykonanych przez innych świadczeniodawców

• Orzeka o stanie zdrowia pacjenta w oparciu o osobiste badanie i dokumentacje medyczną.

1. W zakresie działań mających na celu leczenie chorób lekarz POZ:

• planuje i uzgadnia ze świadczeniobiorcą postępowanie terapeutyczne, stosownie do jego problemów zdrowotnych oraz zgodnie z aktualną wiedzą medyczną;

• planuje i uzgadnia ze świadczeniobiorcą działania edukacyjne mające na celu ograniczenie lub wyeliminowanie stanu będącego przyczyną choroby świadczeniobiorcy;

• zleca i monitoruje leczenie farmakologiczne;

• wykonuje zabiegi i procedury medyczne;

• kieruje świadczeniobiorcę do wykonania zabiegów i procedur medycznych do innych świadczeniodawców;

• kieruje do oddziałów lecznictwa stacjonarnego, a także do zakładów pielęgnacyjno-opiekuńczych i opiekuńczo-leczniczych oraz do oddziałów paliatywno-hospicyjnych;

• kieruje do pielęgniarskiej długoterminowej opieki domowej;

• kieruje do leczenia uzdrowiskowego;

• orzeka o czasowej niezdolności do pracy lub nauki zgodnie z odrębnymi przepisami;

• integruje, koordynuje lub kontynuuje działania lecznicze podejmowane w odniesieniu do jego świadczeniobiorcy przez innych świadczeniodawców w ramach swoich kompetencji zawodowych.

1. W zakresie działań mających na celu usprawnianie pacjenta lekarz POZ:

• zleca wykonywanie zabiegów rehabilitacyjnych przez określonych świadczeniodawców;

• wykonuje stosownie do posiadanej przez siebie wiedzy i umiejętności oraz posiadanych kwalifikacji i możliwości zabiegi i procedury rehabilitacyjne;

• zleca wydanie pacjentowi przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych zgodnie z odrębnymi przepisami z odrębnymi przepisami

Specjalistyczna opieka ambulatoryjna:

Pacjent ma prawo wybrać poradnie specjalistyczna i zatrudnionego w niej lekarza.

Świadczenia w poradniach zakontraktowanych przez NFZ w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) udzielane są na podstawie skierowania od lekarza POZ lub innego lekarza udzielającego świadczeń w ramach umowy z NFZ.

Bez skierowania:

Skierowanie nie jest wymagane do świadczeń:

• ginekologa i położnika,

• dentysty

• dermatologa,

• wenerologa,

• onkologa,

• okulisty,

• psychiatry

Skierowania do specjalisty nie muszą okazywać:

• poradni dla osób chorych na gruźlicę,

• poradni dla osób zakażonych wirusem HIV,

• inwalidzi wojenni i wojskowi,

• osoby represjonowane oraz kombatanci, niewidome ofiary działań wojennych

• uprawnieni żołnierze lub pracownicy, w zakresie leczenia urazów lub chorób nabytych podczas wykonywania zadań poza granicami państwa.

• poradni dla osób uzależnionych od alkoholu, środków odurzających i substancji psychoaktywnych - w zakresie lecznictwa odwykowego.

Poza kolejnością

Do korzystania poza kolejnością ze świadczeń opieki zdrowotnej, w tym z ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, mają prawo : osoby, które posiadają tytuł „Zasłużonego Honorowego Dawcy Krwi” lub „Zasłużonego Dawcy Przeszczepu”; inwalidzi wojenni i wojskowi; kombatanci (pod pojęciem „kombatant” należy także rozumień „osobę represjonowaną”).

Badania kontrolne

Jeśli pacjent objęty stałą opieką specjalistyczną wymaga wykonania badań kontrolnych pozostających w związku z prowadzonym leczeniem, skierowanie na te badania wystawia i pokrywa koszty ich wykonania świadczeniodawców udzielających świadczeń poradni specjalistycznej. Dotyczy to również lekarza specjalisty, do którego pacjent ma prawo zgłosić się bez skierowania.

Obowiązek informowania lekarza POZ:

Lekarz ubezpieczenia zdrowotnego leczący pacjenta w poradni specjalistycznej jest do pisemnego informowania lekarza rodzinnego , o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, w tym czasokresie ich stosowania i dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych. Na podstawie zaświadczenia wydanego przez lekarza specjalistę, z rozpoznaniem choroby i zalecaną farmakoterapią, lekarz rodzinny może wystawiać recepty przez okres wskazany w zaświadczeniu od lekarza specjalisty.

Kierowanie do szpitala:

W przypadku, gdy pacjent objęty leczeniem specjalistycznym wymaga leczenia szpitalnego, lekarz z poradni specjalistycznej dołącza do skierowania wyniki badań diagnostycznych zgodnie z rozpoznanym schorzeniem, aktualną wiedzą i praktyką medyczną, umożliwiające potwierdzenie wstępnego rozpoznania.

Leczenie szpitalne:

Pacjent ma prawo wyboru dowolnego szpitala, posiadającego umowę z NFZ na terenie Polski. Skierowanie do szpitala wystawia lekarz pierwszego kontaktu lub specjalista działający na podstawie kontraktu z NFZ, a także lekarz przyjmujący w gabinecie prywatnym, który nie posiada umowy z Funduszem.

Skierowanie do szpitala wystawiane jest wtedy, gdy cel leczenia nie może być osiągnięty ambulatoryjnie. W stanach nagłych, gdy nieudzielenie pomocy medycznej może skutkować utratą zdrowia lub życia, świadczenia zdrowotne udzielane są bez wymaganego skierowania.

1. W stanie nagłym (tj. w stanie, w którym odroczenie w czasie pomocy medycznej może skutkować utratą zdrowia lub życia) świadczenia zdrowotne udzielane są bez wymaganego skierowania

2. W przypadku braku możliwości przyjęcia pacjenta do szpitala w dniu zgłoszenia, pacjent wpisywany jest na listę oczekujących. Szpital ustala, kierując się wskazaniami medycznymi, kolejność udzielenia świadczenia i spisuje pacjenta za jego zgodą w kolejnej pozycji na liście oczekujących.

Pacjent ubiegający się o udzielenie świadczenia zobowiązany jest przedstawić dowód ubezpieczenia zdrowotnego. W przypadku stanu nagłego dokumentu ten może zostać przedstawiony w innym czasie, nie później jednak niż w terminie 30 dni od dnia rozpoczęcia udzielenia świadczenia (jeśli pacjent przebywa w szpitalu), lub w terminie 7 dni od dnia zakończenia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej. W razie przedstawienia dokumentu w określonych terminach świadczenie zostaje udzielone na koszt pacjenta.

Hospitalizacja

Pacjentowi przysługuje bezpłatne zabiegi, operacje, badania i lekarstwa potrzebne w procesie leczenia, wyżywienia, zakwaterowania, opieka pielęgniarska, rehabilitacja. NFZ nie finansuje natomiast usług dodatkowych, takich jak indywidualny dyżur pielęgniarki czy telewizor w pokoju. Odpłatny jest również całodobowy pobyt opiekuna dziecka (tzw. Koszty hotelowe), które jest leczone na oddziale szpitalnym. Matka nie płaci za nocleg tylko w wypadku, gdy karmi dziecko piersią do 7 dni od porodu, a pozostaje w szpitalu z powodu stanu zdrowia dziecka.

Pacjent po zakończeniu hospitalizacji (także w szpitalnym oddziale ratunkowym) powinien otrzymać kartę informacyjną oraz w zależności od potrzeb m.in.: skierowania do lekarzy specjalistów, informację dla lekarza POZ, recepty, zwolnienie lekarskie.