WYKŁAD 6/ ZDROWIE PUBLICZNE A SYSTEM OPIEKI ZDROWOTNEJ W POLSCE, KRYSTALIZACJA IDEI ROZWIĄZAŃ SYSTEMOWYCH UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO W NARODOWYM FUNDUSZU ZDROWIA.

SYSTEM OCHRONY ZDROWIA – S. Poździoch

CELE SYSTEMU OCHRONY ZDROWIA – S. Poździoch

CELE SYSTEMU OCHRONY ZDROWIA – J. Leowski

INNE FUNKCJE SYSTEMU:

• kreator zapotrzebowania na dobra,

• edukacja personelu,

• zarządzanie,

• polityczna,

• rola pracodawcy.

SCHEMAT STRUKTURY POLSKIEGO SYSTEMU OCHRONY ZDROWIA

zarząd bezpośredni

nadzór

MINISTERSTWO ZDROWIA

Ministerstwo Zdrowia pełni przede wszystkim role moderatora polityki zdrowotnej. Minister Zdrowia jest odpowiedzialny za prowadzenie polityki zdrowotnej, duże inwestycje kapitałowe, za nauki medyczne oraz kształcenie w zawodach medycznych. Posiada władzę administracyjną nad tymi jednostkami, które bezpośrednio finansuje (np. Narodowe instytuty), akademie medyczne, szpitale kliniczne i instytuty naukowe są pół-autonomiczne, warunkowo odpowiedzialne przed Ministrem Zdrowia. Jest on także odpowiedzialny za wdrażanie Narodowych Programów Zdrowia Publicznego, szkolenie personelu medycznego.

NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA

Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje ubezpieczonym świadczenia zdrowotne służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia, udzielanych w przypadku choroby, urazu, ciąży, porodu i połogu, a także promocja zdrowia. W tym celu fundusz zarządza środkami finansowymi przekazywanymi na podstawie ustawy oraz zawiera ze świadczeniodawcami umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych. Zawieranie umów odbywa się po przeprowadzeniu postępowania w trybie konkursu ofert lub rokowań.

ADMINISTRACJA SAMORZĄDOWA

Administracja samorządowa działa na trzech szczeblach: gminy, powiatu i województwa. Jej zadania obejmują trzy obszary:

• ogólną strategię i planowanie zgodne z potrzebami zdrowotnymi regionu,

• promocje zdrowia,

• prowadzenie zakładów opieki zdrowotnej.

KASA CHORYCH W ŁODZI (1922-1933)

UBEZPIECZALNIA SPOŁECZNA(…-1939)

Ubezpieczenia zdrowotne w okresie międzywojennym

Opracowano ją na skutek problemów, które uwidoczniły się w latach kryzysu gospodarczego: wraz ze wzrostem bezrobocia i obniżeniem zarobków, a także wynikających stąd zaległości w opłacaniu składek przez pracodawców budżety kas chorych były poważnie zagrożone.

Ustawa wprowadziła obniżenie zasiłku chorobowego z 60 do 50% dotychczasowego zarobku i skrócenie jego wypłacania z 39 do 26 tyg.; zredukowanie dodatków do zasiłku domowego i szpitalnego, których wysokość wynosiła połowę lub 1/3 zasiłku chorobowego; wypłatę zasiłku chorobowego nie do trzeciego lecz czwartego dnia choroby, obniżenie zasiłku połogowego ze 100% do 50% dotychczasowych zarobków skrócenie okresu uprawnień do korzystania z pomocy lekarskiej z 39-52 do 26 tygodni itd.

Ubezpieczalnie funkcjonowały także na początku okupacji,… do stosowania priorytetu pomocy i świadczeń dla……… równoczesnemu………………. ograniczaniu praw Polaków.

CHARAKTERYSTYCZNE CECHY SYSTEMU BUDŻETOWEGO

GŁÓWNE CELE DZIAŁAŃ REFORMATORSKICH

• poprawa stanu zdrowia społeczeństwa

• realizacja konstytucyjnych uprawnień obywateli w zakresie opieki zdrowotnej

• zapewnienie podmiotowej roli pacjenta w systemie

• wyrównanie dysproporcji w dostępie do świadczeń różnych grup społecznych

• poprawa efektywności finansowania opieki zdrowotnej (gł. lepsze wykorzystanie dostępnych środków)

• poprawa warunków pracy pracowników ochrony zdrowia

• dostosowanie struktury materialnej i ……….. potrzeb społ.

Ustawa z dnia 7 lutego 1997 r. O POWSZECHNYM UBEZPIECZENIU ZDROWOTNYM	Dz.U.Nr 28, poz. 153 ( z późn. zmianami)
Ustawa z dnia 23 stycznia 2003 r. O POWSZECHNYM UBEZPIECZENIU W NFZ (weszła 1.04.2003 r.)	Dz. U.Nr 45, poz. 391 (z późn.zmianami)
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 o ŚWIADCZENIACH OPIEKI ZDROWOTNEJ FIN. ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH	…, poz. 2135 (z póz. zmianami)

Konstrukcja ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym w NFZ wg rozdziału

Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym

Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu z NFZ

przepisy ogólne obowiązek ubezp. zdrowotnego składki na ubezp. zdrowotne świadczenia z ubezp. zdrowotnego organizacja udzielania świadczeń z tyt. ubezpieczenia zdrowotnego organizacja i zakres działania kas chorych gospodarka finansowa kas chorych i Krajowego Związku Kas Chorych Uprawnienia kontrolne ZUS i KRUS w zakresie realizacji zadań ubezpieczenia zdrowotnego postępowanie w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego nadzór nad realizacją powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego

przepisy ogólne zasady podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu składki na ubezpieczenie zdrowotne NFZ Świadczenia z ubezpieczenia zdrowotnego Umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych planowanie zabezpieczenia potrzeb zdrowotnych zasady udzielania świadczeń zdrowotnych gospodarka finansowa Funduszu przetwarzanie i ochrona danych Uprawnienia kontrolne ZUS i KRUS w zakresie realizacji zadań ubezpieczenia zdrowotnego postępowanie w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego nadzór nad realizacją powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego

POZYTYWNE ASPEKTY KAS CHORYCH:

• wprowadzenie finansowania świadczeń zdrowotnych ze składek ubezpieczonych

• odejście od dotacji na rzecz umów ze świadczeniodawcami ( u części z nich poprawa gospodarności i efektywności wykorzystania środków uzyskanych na podstawie umów z kasami chorych)

• stworzenie warunków do wprowadzenia elementów rynku usług zdrowotnych poprzez wprowadzenie systemu kontraktowania świadczeń zdrowotnych

• wzmocnienie roli podstawowej opieki zdrowotnej – lekarza rodzinnego jako ogniwa racjonalizującego korzystnie ze świadczeń zdrowotnych

• wygenerowanie w systemie licznej grupy wysokiej klasy specjalistów w zakresie kontraktowania świadczeń zdrowotnych

• łączny wzrost nakładów na profilaktyczne programy zdrowotne

NAJWAŻNIEJSZE WADY SYSTEMU KAS CHORYCH

• niejednolitość stosowanych rozwiązań w zakresie kontraktowania

• nierealizowanie zasady solidaryzmu społecznego (ułomny algorytm)

• ograniczenie dostępności do świadczeń zdrowotnych ( nieuzasadnione różnice regionalne, utrudnienia w leczeniu poza granicami działania kasy chorych-różne zasady kontraktowania i różne ceny za te same świadczenia)

• nieefektywność ekonomiczna (niewłaściwa alokacja środków pomiędzy kasami chorych, brak możliwości prowadzenia elastycznej i koordynowanej polityki finansowej w skali systemu)

• wysokie, rosnące koszty administracyjne kas chorych

• wysokie często nieuzasadnione koszty obsługi kontraktów przez świadczeniodawców w warunkach niejednolitości rozwiązań

• rosnące koszty refundacji leków.

NFZ przesłanki wprowadzenia

- zachwianie równości w dostępie do świadczeń medycznych

- nadmierna autonomia kas chorych

- limity świadczeń – blokada możliwości konkurencji

- kontraktowanie świadczeń niezgodne z zasadami planowania

- zakupywane świadczenia nieadekwatne do potrzeb zdrowotnych

- pacjent sprowadzony do roli przedmiotowej

PODSTAWOWE ZASADY ORGANIZACJI I FUNKCJONOWANIA SYSTEMU OPARTEGO NA NFZ

RZECZOWE DZIAŁANIA ODDZIAŁU……

• przeprowadzanie konkursów ofert i zawieranie umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych

• rozlicznie ze świadczeniodawcami zawartych umów

• bieżąca kontrola umów zawartych ze świadczeniodawcami

• opracowywanie i przedstawianie corocznych prognoz wpływów i wydatków

• opracowywanie projektu planu finansowego oddziału woj.

• sporządzanie projektu planu pracy oddziału woj.

• gromadzenie oraz kontrola danych statystycznych pochodzących ze szczegółowych sprawozdań merytorycznych z realizacji świadczeń zdrowotnych

• realizacja strategii polityki informacyjne j funduszu oraz regionalna Inn… dla mediów

• wykonywanie innych zadań zleconych przez prezesa funduszu.

KOMÓRKI ORGANIZACYJNE ŁOW NFZ

• WYDZIAŁ KONTROLI

• WYDZIAL MONITOROWANIA ŚWIADCZEŃ

• WYDZIAŁ ADMINISTRACYJNY

• WYDZIAŁ KSIĘGOWOŚCI

• WYDZIAŁ EKONOMICZNO-FINANSOWY

• WYDZIAŁ GOSPODARKI LEKAMI

• SPRAW ŚWIADCZENIOBIORCÓW

• ZESPÓŁ RADCÓW PRAWNYCH

• WYDZIAŁ INFORMATYZACJI

• AUDYTOR ZEWNĘTRZNY

• WYDZIAŁ ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

• WYDZIAŁ DS. SŁUŻB MUNDUROWYCH

• DELEGATURY

• WYDZIAŁ SPRAW PRACOWNICZYCH

• BIURO RZECZNIKA PRAW PACJENTA

• WYDZIAŁ ORGANIZACYJNO-PRAWNY