RODZAJE UBEZPIECZEŃ ZDROWOTNYCH W POLSCE
Ubezpieczenie zdrowotne - ubezpieczenie, w którym osobie ubezpieczonej przysługują świadczenia zdrowotne mające na celu zachowanie zdrowia, ochronę przed skutkami chorób oraz leczenie. Wyróżnia się obowiązkowe oraz dobrowolne (prywatne) ubezpieczenie zdrowotne.
Ogólne zasady ubezpieczeń zdrowotnych
Prawo do ochrony zdrowia przysługuje na mocy przepisów Konstytucji wszystkim obywatelom naszego kraju. Obowiązek zapewnienia każdej jednostce opieki zdrowotnej spoczywa na państwie, które realizuje go za pomocą systemu opieki zdrowotnej. Podmiotem odpowiedzialnym za system powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego jest Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ), składający się z centrali i oddziałów wojewódzkich. Do zadań tego podmiotu (NFZ) należy: zarządzanie środkami finansowymi, uzyskanymi ze składek ubezpieczonych, finansowanie świadczeń zdrowotnych oraz refundację leków.
W pierwszej kolejności składki odprowadzane są do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub w przypadku rolników do Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, w dalszej kolejności dopiero do NFZ.
W Polsce istnieją dwa rodzaje ubezpieczeń zdrowotnych:
1). ubezpieczenia obowiązkowe
2). ubezpieczenia dobrowolne - stanowią uzupełnienie powszechnego i póki co może występować jedynie obok niego.
Obowiązkowe (powszechne) ubezpieczenie zdrowotne
Obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne w Polsce wprowadzone zostało na mocy Ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym z dnia 6 lutego 1997 r. (Dz.U. 1997 nr 28 poz. 153) i jest systemem powszechnym obejmującym większość Polaków. Zgodnie z treścią art. 1a Ustawy ubezpieczenie zdrowotne oparte jest w szczególności na zasadach:
równego traktowania i solidarności społecznej,
samorządności,
samofinansowania,
zapewnienia ubezpieczonemu równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej,
prawa wolnego wyboru świadczeniodawcy,
zapewnienia równego dostępu do świadczeń,
gospodarności i celowości działania,
gwarancji państwa.
Osoby objęte powszechnym ubezpieczeniem, warunki i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych określone zostały w Ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 210, poz. 2135). Podmiotem odpowiedzialnym za powszechną opiekę zdrowotną w Polsce jest Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ).
Ustawa określa krąg podmiotów podlegających obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu. Zalicza się do nich:
pracowników zatrudnionych na umowę o pracę,
rolników, , którzy odprowadzają składki do Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego,
osoby świadczące pracę na podstawie umowy zlecenia,
duchownych,
żołnierzy odbywających zasadniczą służbę wojskową,
policjantów,
funkcjonariuszy najważniejszych instytucji państwowych takich, jak: ABW, CBA, BOR,
posłów i senatorów,
sędziów i prokuratorów,
emerytów i rencistów,
bezrobotnych,
uczniów i studentów oraz inne osoby wymienione w przepisach.
Zgodnie z ustawą wszyscy podlegają powszechnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu. Ubezpieczeniem objęci są ci, którzy odprowadzają comiesięczne składki na konto NFZ, a właściwie odprowadzają je do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, który z kolei przekazuje je do NFZ. Wysokość składki uzależniona jest od dochodów ubezpieczonego i wynosi 9% podstawy wymiaru składki, która jest miesięczna i niepodzielna. Może mieć miejsce taka sytuacja, że ubezpieczony uzyskuje przychody z więcej niż jednego tytułu do objęcia obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego. W takim przypadku składka na ubezpieczenie zdrowotne opłacana jest z każdego z tych tytułów odrębnie.
Rolnik prowadzący działalność w zakresie działów specjalnych produkcji rolnej, odprowadza składki w sposób wskazany w ustawie.
Obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony po zgłoszeniu osoby podlegającej temu obowiązkowi do Funduszu oraz opłaceniu składki w terminie i na zasadach określonych w ustawie. Zgłoszenia dokonuje ubezpieczony osobiście lub organ właściwy ze względu na osobę ubezpieczonego. I tak na przykład osoby pobierające emeryturę lub rentę zgłasza do ubezpieczenia zdrowotnego jednostka organizacyjna Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, a ławników sądowych zgłasza sąd, w którym pełni on swoją funkcję. Ustawa wymienia ubezpieczonych, którzy są zgłaszani przez organy, pozostali zaś muszą sami się zgłosić. Zgłoszenia kierowane są początkowo do ZUS-u, który z kolei przekazuje dane do NFZ.
Składkę na ubezpieczenie zdrowotne opłaca osobiście osoba podlegająca ubezpieczeniu zdrowotnemu (ubezpieczony) lub w jego imieniu płatnik. Płatnikiem składek jest najczęściej pracodawca lub inny podmiot np. wojsko, Kancelaria Sejmu, czy diecezja.
Tak jest przykładowo z osobą pozostającą w stosunku pracy - składkę jako płatnik oblicza, pobiera z dochodu ubezpieczonego i odprowadza pracodawca. Natomiast za osobę wykonującą pracę na podstawie umowy zlecenia, umowy agencyjnej lub innej umowy o świadczenie usług oraz za osobę z nią współpracującą składkę, jako płatnik oblicza, pobiera z dochodu ubezpieczonego i odprowadza zamawiający. Za bezrobotnego pobierającego zasiłek lub stypendium składkę, jako płatnik oblicza, pobiera z dochodu ubezpieczonego i odprowadza właściwy powiatowy urząd pracy. Za osobę pobierającą uposażenie posła składkę, jako płatnik oblicza, pobiera z dochodu ubezpieczonego i odprowadza Kancelaria Sejmu, a za osobę pobierającą uposażenie senatora - Kancelaria Senatu. I tak dalej, zgodnie z właściwymi przepisami prawa.
Dodatkowo, na ubezpieczonym spoczywa obowiązek zgłoszenia do NFZ członków rodziny, zamieszkujących na terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej, którzy uzyskują po zgłoszeniu prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
Osoby, które regularnie opłacają składki na ubezpieczenie zdrowotne nabywają prawo do korzystania z bezpłatnych świadczeń zdrowotnych, których celem jest:
zachowanie zdrowia,
zapobieganie chorobom i urazom,
wczesne wykrywanie chorób,
leczenie,
pielęgnacja,
zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie.
Są to mianowicie świadczenia z zakresu:
podstawowej opieki zdrowotnej,
ambulatoryjnej opieki specjalistycznej,
leczenia szpitalnego,
opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień,
rehabilitacji leczniczej,
świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej,
leczenia stomatologicznego,
lecznictwa uzdrowiskowego,
zaopatrzenia w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środki pomocnicze,
ratownictwa medycznego,
opieki paliatywnej i hospicyjnej,
świadczeń wysokospecjalistycznych,
programów zdrowotnych,
leków.
Ponadto, ubezpieczony ma prawo wyboru lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej spośród lekarzy, pielęgniarek i położnych ubezpieczenia zdrowotnego.
Prywatne (dobrowolne) ubezpieczenia zdrowotne
Alternatywą dla powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego jest coraz bardziej popularne wśród Polaków ubezpieczenie dobrowolne. Istotne jest również, że prywatna opieka medyczna jest uzupełnieniem dla obowiązkowego systemu opieki, bowiem prywatne ubezpieczenie ma charakter jedynie dodatkowy. Przepisy prawa nie przewidują możliwości rezygnacji z powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Umowa ubezpieczenia dodatkowego jest zawierana najczęściej z firmami ubezpieczeniowymi, choć możliwe jest również zawarcie umowy z NFZ.
Dobrowolne (prywatne) ubezpieczenie zdrowotne to dobrowolnie wykupione ubezpieczenie, w którym ubezpieczony w zamian za wnoszoną składkę ubezpieczeniową otrzymuje bezpłatny lub częściowo refundowany przez zakład ubezpieczeń dostęp do wybranych placówek i określonych usług medycznych w zależności od oferowanego zakresu ubezpieczenia. Wraz z rosnącą popularnością abonamentów medycznych w Polsce ubezpieczyciele rozwijają ofertę ubezpieczeń zdrowotnych w ramach współpracy z prywatnymi placówkami oferującymi usługi medyczne w ramach abonamentów. Według szacunków Polskiej Izby Ubezpieczeń z prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych w roku 2013 korzystało w Polsce około 750 tys. osób.
Ubezpieczeń zdrowotnych prywatnych nie należy mylić z dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w rozumieniu Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Od dłuższego czasu jest problem związany z niewłaściwym funkcjonowaniem służby zdrowia - zbyt długie kolejki do specjalistów, długie oczekiwanie na zabieg operacyjny, który wynosi średnio kilka lat oraz bardzo często, słaba jakość usług medycznych, w przypadku nieodpłatnych świadczeń - skłaniają do korzystania z prywatnej opieki medycznej. Dlatego coraz częściej i coraz więcej ludzi decyduje się na prywatne ubezpieczenia zdrowotne zwane dobrowolnym, czyli zakup polisy zdrowotnej.
Pacjenci poszukują nowych i skutecznych metod ochrony swojego zdrowia. Prywatne ubezpieczenia zdrowotne są powszechne w innych krajach Unii Europejskiej i stanowią one doskonałe uzupełnienie państwowej opieki zdrowotnej. Tymczasem zgodnie z przepisami polskiego prawa, prywatne ubezpieczenie zdrowotne może występować jedynie obok powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Nasze prawo nie przewiduje możliwości wyboru pomiędzy powszechnym, a prywatnym ubezpieczeniem. Chcąc zatem wykupić prywatne ubezpieczenie, należy się liczyć z dalszym obowiązkiem opłacania składek na NFZ.
Prywatne ubezpieczenia oferowane są przez towarzystwa ubezpieczeniowe funkcjonujące na rynku. Pakiet usług udostępnianych przez ubezpieczycieli zależy przede wszystkim od zasobności portfela ubezpieczonego.
Praktyka wyróżnia kilka rodzajów ubezpieczeń zdrowotnych, a mianowicie:
1). substytucyjne - stanowiące konkurencję dla publicznego ubezpieczenia,
2). komplementarne - gwarantujące świadczenia, które nie są objęte ubezpieczeniem powszechnym,
3). suplementarne - zapewniające szerszy oraz szybszy pakiet świadczeń zdrowotnych.
Korzyści wynikające z prywatnego ubezpieczenia:
pozwala na zaoszczędzenie czasu, a także łatwiejszy dostęp do opieki medycznej.
Większość firm ubezpieczeniowych zawarło umowy zarówno z przychodniami, jak i ze szpitalami.
Ubezpieczeni posiadający prywatną polisę zdrowotną mają gwarantowany zwrot kosztów powstałych w wyniku prywatnych konsultacji medycznych.
Podstawą prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego jest umowa pomiędzy ubezpieczonym, będącym osobą fizyczną, a towarzystwem ubezpieczeniowym. Umowa ta określa zarówno pakiet usług medycznych, z których może korzystać ubezpieczony, jak i wysokość oraz termin płatności składki. Potwierdzeniem zawarcia umowy ubezpieczenia jest polisa. Do umowy dołączone są ogólne warunki ubezpieczenia, które określają istotne kwestie dotyczące obowiązków stron, zakres oraz przedmiotu ubezpieczenia. Ogólne warunki są zarazem integralną częścią umowy.
Rodzaje ubezpieczeń dostępne na naszym ryku ubezpieczeń:
Ofertę rynkową można ogólnie podzielić na te gwarantujące:
tzw. leczenie ambulatoryjne,
oraz te
zapewniające leczenie szpitalne
Leczenie ambulatoryjne, czyli dostęp do prywatnej opieki medycznej, które nie wymaga przebywania chorego w danej placówce ponad 24 godziny. Jest to najbardziej popularny rodzaj ubezpieczenia.
Najczęściej tego typu polisy obejmują:
konsultacje u lekarzy specjalistów,
leczenie, zabiegi, badania i testy diagnostyczne,
szczepienia,
wizyty domowe,
prywatne pogotowie ratunkowe.
Zazwyczaj ubezpieczyciel wskazuje klientowi miejsce, gdzie może się leczyć - przychodnie/ kliniki, z którymi ma podpisane umowy na bezgotówkowe korzystanie z usług przez ubezpieczonych. Niektóre oferty obejmują także wolny wybór lekarza, czyli możliwość udania się do dowolnie wybranego lekarza - ubezpieczyciel odda pieniądze na podstawie imiennego rachunku za usługę medyczną. Korzystanie z porad, badań i innych usług (zgodnie z tym, co Towarzystwo oferuje w wybranym wariancie) jest możliwe po okazaniu karty pacjenta.
Do ubezpieczenia ambulatoryjnego często można dokupić (lub ubezpieczyciel sam dokłada w ramach składki podstawowej) opcje dodatkowe, związane np. z leczeniem szpitalnym.
Leczenie szpitalne
Na polskim rynku ubezpieczeń tego typu polisy bardzo często różnią się zakresem. Dlatego zawsze należy sprawdzać, co obejmuje ubezpieczenie wykupione u wybranego przez nas ubezpieczyciela.
Zasiłek szpitalny - jest to świadczenie ryczałtowe wypłacane za dzień koniecznego z medycznego punktu widzenia pobytu w szpitalu; warto upewnić się, że pieniądze należą nam się już od pierwszego dnia pobytu w szpitalu, oraz bez ograniczeń w postaci maksymalnej liczby dni leczenia szpitalnego;
Komfortowe warunki hospitalizacji - to pokój o podwyższonym standardzie (1- lub 2-osobowy), wybór lekarza prowadzącego, indywidualne dyżury pielęgniarskie lub obecność osoby towarzyszącej;
Organizacja i pokrycie kosztów operacji - gwarantuje klientom szybkie i profesjonalne przeprowadzenie usług diagnostycznych i chirurgicznych w szpitalach współpracujących z ubezpieczycielem; oprócz samej operacji/zabiegu ubezpieczenie obejmuje również konsultację medyczną i diagnostykę przed zabiegiem/operacją, przeprowadzenie, opiekę podczas pobytu w szpitalu po zabiegu/operacji (hospitalizacja odbywa się w pokoju o podwyższonym standardzie) oraz w razie konieczności transport medyczny pomiędzy szpitalem a miejscem zamieszkania lub pobytu ubezpieczonego;
Całkowite pokrycie krycie kosztów hospitalizacji - na polskim rynku należy do rzadkości;
Zasiłek operacyjny - jednorazowe świadczenie ryczałtowe wypłacane z tytułu wykonania operacji; wysokość świadczenia jest określona w warunkach ubezpieczenia; zwykle za różne operacje ubezpieczyciel wypłaci od 2 do 10 tysięcy złotych w zależności od stopnia ich skomplikowania;
Ubezpieczenie poważnych zachorowań - gwarantuje ubezpieczonemu wypłatę określonej kwoty po zdiagnozowaniu u niego jednego z poważnych zachorowań; choroby, za które należy się świadczenie określone są w warunkach ubezpieczenia.
Innym rodzajem ubezpieczenia, choć również dobrowolnym jest ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków (NNW), które ma charakter osobowy. Ten rodzaj ubezpieczenia ma na celu ochronę najważniejszych wartości, jakimi są życie i zdrowie ludzkie. Przez umowę tego ubezpieczenia, ubezpieczający zobowiązuje się wypłaty odszkodowania w przypadku zaistnienia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej. Zatem odszkodowanie z tytułu tego ubezpieczenia wypłacane jest w przypadku uszkodzenia ciała, stałego uszczerbku na zdrowiu, czy śmierci osoby ubezpieczonej. Każda osoba zainteresowana może zawrzeć umowę ubezpieczenia NNW. Możliwe jest również zawarcie grupowych ubezpieczeń, skierowanych do dzieci i młodzieży szkolnej, studentów, czy pracowników.
Przez nieszczęśliwy wypadek rozumieć należy zdarzenie powstałe niezależnie od woli ubezpieczonego. Z tego też powodu ubezpieczyciele mogą odmówić wypłaty odszkodowania, np. w przypadku popełnienia lub próby popełnienia samobójstwa. Podobnie jest z chorobami zawodowymi lub w sytuacji, gdy uszczerbek powstał w związku ze spożywaniem przez ubezpieczonego alkoholu lub środków odurzających. Jednakże wszystko zależy od treści umowy zawieranej z ubezpieczycielem. Istotne jest także zapoznanie się z ogólnymi warunkami ubezpieczenia, stanowiącymi integralną część umowy, bowiem to, co nie zostało uregulowane w umowie, może znajdować się właśnie w ogólnych warunkach. Potwierdzeniem zawarcia umowy ubezpieczenia jest polisa.
Umowa ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków określa tzw. sumę ubezpieczenia. Jest to górna granica, określona kwotowo, do której towarzystwo ubezpieczeniowe ponosi odpowiedzialność. Co do zasady, towarzystwa ubezpieczeniowe określają minimalną sumę ubezpieczenia, której wysokość jednakże podlega negocjacji zgodnie z zasadą swobody umów. Od sumy ubezpieczenia zależy wysokość opłacanej przez ubezpieczonego składki. Termin jej płatności również powinien być określony w umowie.
Wysokość składki uzależniona jest również od zakwalifikowania ubezpieczonego do danej grupy ryzyka. Towarzystwa ubezpieczeniowe przeważnie wyróżniają trzy grupy ryzyka:
1). dzieci i młodzież,
2). bezrobotni lub pracujący w biurach dorośli,
3). osoby pracujące fizycznie, stanowiące grupę o podwyższonym ryzyku, do których zalicza się również sportowców zawodowych, jak również zawody podwyższonego ryzyka np. górnicy, policjanci lub kaskaderzy.
Ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków stanowi dobre rozwiązanie z uwagi choćby na dopuszczalność kumulacji świadczeń. Chodzi mianowicie o to, że w przypadku zaistnienia określonego zdarzenia losowego, w następstwie którego ubezpieczony dozna uszczerbku na życiu lub zdrowiu, możliwe jest otrzymanie odszkodowania zarówno od Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, jak i od ubezpieczyciela, z którym zawarta została umowa ubezpieczenia NNW.
JAKOŚĆ W OPIECE ZDROWOTNEJ
Jakość w znaczeniu ogólnym jest pojęciem oznaczającym wyższy lub niższy stopień w skali wartości, którą można określić przez porównanie z normami lub wartościami uważonymi za najlepsze.
Jakość, to spełnienie określonych wymagań klienta.
Opieka zdrowotna wysokiej jakości to taka, w której zasoby medyczne, kadrowe, infrastrukturalne i finansowe są zorganizowane w możliwie najbardziej efektywny sposób. Oznacza to działania mające na celu zaspokojenie potrzeby społeczeństwa w zakresie profilaktyki, promocji zdrowia, diagnostyki, leczenia i rehabilitacji oraz pewność, że opieka ta spełnia wymagania bezpieczeństwa, skuteczności i efektywności.
Zagadnienia związane z jakością w opiece zdrowotnej w Polsce są zawarte między innymi w ustawach, rozporządzeniach i zarządzeniach. W zależności od problematyki będą to w szczególności: przepisy o działalności leczniczej (w tym szczegółowe wymagania, którym powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą), o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (w tym o świadczeniach gwarantowanych), o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych oraz Państwowym Ratownictwie Medycznym.
Na jakość udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej składają się w szczególności:
standardy dotyczące warunków lokalowych (budynku), czyli minimalne normy, które musi spełniać pomieszczenie, aby można było w nim udzielać danych świadczeń w określonym zakresie;
standardy wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną w związku z rodzajem udzielanych świadczeń - to wymagania obowiązujące podmioty ubiegające się o umowę na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z Narodowym Funduszem Zdrowia i wymagane przy udzielaniu świadczeń gwarantowanych;
standardy dotyczące personelu medycznego odnoszące się do minimalnych kwalifikacji personelu oraz normy zatrudnienia;
dobra kondycja finansowa;
zadowolenie pacjenta;
dostępność świadczeń;
koordynacja procesu leczniczego;
poprawa stanu zdrowia i zadowolenia całego społeczeństwa;
uzyskanie pożądanego wyniku opieki zgodnej z aktualną profesjonalną wiedzą.
Jakość opieki - jest wynikiem świadomego zbiorowego wysiłku wszystkich osób zaangażowanych w proces leczenia. To poprawa stanu zdrowia i zadowolenia całego społeczeństwa w ramach istniejących ograniczeń technologicznych, finansowych oraz związanych z ciężkim stanem zdrowia pacjenta.
Jakość, to stopień, w jakim każda usługa świadczona pacjentowi, dostarczona zgodnie z aktualnym stanem wiedzy, podnosi prawdopodobieństwo uzyskania pożądanego wyniku opieki i redukuje prawdopodobieństwo niepożądanych rezultatów.
Zapewnienie wysokiej jakości opieki:
przygotowanie kadry medycznej;
proces adaptacji zawodowej;
interdyscyplinarna (wielokierunkowa, wszechstronna, kompleksowa) współpraca zorientowana na pacjenta;
promowanie idei akredytacji;
ochrona praw pacjenta;
zapobieganie zakażeniom zakładowym;
sprawność aparatury medycznej;
bezpieczeństwo środowiska opieki;
współpraca i wzajemne zaufanie członków zespołu terapeutycznego.
W odniesieniu do pielęgniarstwa jakość opieki, to stopień osiągnięcia pożądanych efektów w stanie zdrowia jednostki lub całej populacji dzięki opiece pielęgniarskiej i opiekunów oraz ich zgodność z aktualną, profesjonalną wiedzą.
Jednym ze sposobów zapewnienia jakości opieki w pielęgniarstwie jest wprowadzenie metody pracy zwanej procesem pielęgnowania w oparciu o określoną koncepcję pielęgnowania z równoczesnym wdrażaniem standardów i procedur pielęgnowania.
Warunki zapewnienia efektywności pielęgnowania:
pisemne planowanie (schemat planu, refleksyjne przemyślenia indywidualnych potrzeb pacjenta, zapewnienie ciągłości opieki, potrzeba modyfikacji planów);
wysokie kwalifikacje (możliwość kształcenia na poziomie uniwersyteckim);
wrażliwość, wiedza, refleksja.
Znaczenie jakości zależy od subiektywnego postrzegania odbiorcy z rożnych grup interesu. Przykładowo pacjenci i ich rodziny koncentrują swoja uwagę na wynikach leczenia oraz materialnych i niematerialnych elementach świadczeń. Natomiast dla pracowników służby zdrowia, wysoka jakość kojarzy się głównie z rzetelnym realizowaniem powierzonych zadań, to usługa wykonana zgodnie z aktualna profesjonalna wiedzą.
Pacjenci są zainteresowani skutecznością, pilnością i bezpieczeństwem procesu leczenia i opieki. W takim rozumieniu jakość usługi medycznej zależy od kwalifikacji personelu medycznego i warunków w jakich usługi medyczne są świadczone, a także od przebiegu stosowanych procedur oraz atmosfery w jakiej te procedury przebiegają i w końcu od powrotu do zdrowia lub jego poprawy po opuszczeniu placówki opieki zdrowotnej. Rozpatrując jakość usług medycznych z perspektywy najważniejszego klienta należy uwzględnić określone elementy, do których bez wątpienia nalezą profesjonalizm kadry medycznej, bezpieczeństwo pacjenta, ale również: szybki dostęp do właściwej porady, skuteczne leczenie świadczone przez zaufanych specjalistów, dostępność jasnych, zrozumiałych informacji, udział w podejmowaniu decyzji związanych z leczeniem i opieką, szacunek i zachowanie intymności w procesie diagnostyki i leczenia.
Pacjent opiera ocenę jakości usług medycznych na efekcie leczenia, ale przede wszystkim skupia uwagę na elementach materialnych, dotychczasowych doświadczeniach i zachowaniach personelu medycznego. Jednakże należy pamiętać, że czynniki te będą nabierać znaczenia, jeśli jakość techniczna osiągnie stan minimalny.
Zadowolenie pacjentów z niemedycznych aspektów opieki często koreluje z właściwym rozumieniem otrzymanych informacji oraz lepszym podporządkowaniem się instrukcjom lekarza, co ma niemały wpływ na pomyślny wynik leczenia. Wykazane podejście charakteryzuje się wrażliwością na potrzeby pacjentów jest zgodne z najnowszymi zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO). Organizacja ta identyfikuje 7 głównych komponentów determinujących jakość:
1. godność pacjenta - prawo do bycia traktowanym jako osoba w pełnym tego słowa znaczeniu, uwzględniając szacunek, ochronę praw, zachęcanie do zadawania pytań, zapewnienie prywatności i intymności podczas badań i w trakcie leczenia;
2. autonomia i niezależność - prawo do informowania o chorobie i alternatywnych metodach leczenia, prawo do dyskusji o preferencjach i oczekiwaniach;
3. poufność - zachowanie pełnej tajemnicy lekarskiej, ochrona danych osobowych;
4. dostępność usług - natychmiastowa pomoc w nagłych przypadkach, a w przypadku zabiegów, konsultacji, porad ambulatoryjnych planowych rozsądny czas oczekiwania;
5. dostęp do wsparcia socjalnego i psychicznego;
6. warunki bytowe - infrastruktura sprzyjająca świadczeniu usług medycznych;
7. wybór świadczeniodawcy usług medycznych.
Ponadto programy na rzecz poprawy jakości usług medycznych wskazują na zagadnienia bezpieczeństwa rozumianego, jako unikanie obrażeń i powikłań u pacjentów. Kryterium służącym do oceny jakości w opiece zdrowotnej z perspektyw pacjenta są postawy personelu wobec podopiecznych. Znaczenie ma tutaj współpraca z rodziną chorego, czas przeznaczony na konkretnego chorego, życzliwość pielęgnacji. Pacjenci, jako nieprofesjonaliści nie mają dostatecznej wiedzy medycznej dlatego nie są w stanie formułować miarodajnych ocen w wielu kryteriach.
W ostatnich europejskich trendach wzrasta znaczenie pacjentów i ich rodzin w aktywnym udziale w systemie opieki zdrowotnej. Chociaż pacjenci i ich rodziny są integralną częścią procesu opieki zdrowotnej, zbyt często ich głosy były nieobecne w dyskusji na temat poprawy usług. Nadal zdarza się, że zdania konsumentów są ignorowane, a podejmowane wysiłki w zakresie określania swoich oczekiwań są daremne. Wynika to z jednej strony z nieświadomości wewnętrznych reguł funkcjonowaniu systemu opieki zdrowotnej przez pacjentów, ograniczeń informacyjnych, z drugiej zaś strony z przyzwolenia środowiska medycznego do aprobowania zachowań ukształtowanych w poprzednim systemie.
Kwestię jakości w opiece zdrowotnej regulują przepisy ustawy o akredytacji w ochronie zdrowia, która weszła w życie 5 czerwca 2009 r. Określa ona zasady i tryb udzielania akredytacji, która ma potwierdzić, czy podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych spełnia standardy dotyczące właściwego udzielania opieki zdrowotnej oraz funkcjonowania tego podmiotu.
Wśród zewnętrznych metod zapewnienia wysokiej jakości świadczeń akredytacja jest najszerzej sprawdzoną na świecie i najskuteczniejszą. Jej rola we współczesnych systemach zdrowotnych polega głównie na wyszukiwaniu zagadnień, które w największym stopniu wpływają na poziom świadczeń i bezpieczeństwo pacjentów. Przegląd akredytacyjny dotyczy jednostki, jako całości, czyli ocenie podlega pełne spektrum jej działalności. W przypadku szpitala weryfikowane są zarówno aspekty kliniczne jego działania, jak również zarządzanie i administracja.
W tych obszarach tworzone są mierzalne kryteria oceny placówek opieki zdrowotnej określonego typu, np. szpitali, lecznictwa otwartego, czy zakładów opieki długoterminowej, zwane standardami akredytacyjnymi. Standardy te mają charakter dynamiczny, podlegają okresowej modyfikacji, zależnie od szybkości wywoływania pożądanych efektów. Dzięki temu spełnione jest założenie akredytacji polegające na stałym stymulowaniu do osiągania poziomu optimum, jaki wyznaczają standardy akredytacyjne.
Najcenniejszym elementem systemu akredytacji jest to, iż pojedyncza placówka, taka jak szpital, ma możliwość dokonania samooceny poprzez porównanie się z wzorcami dobrego postępowania jakimi są, przyjęte explicite, standardy akredytacyjne. Określenie w ten sposób własnych słabych stron pozwala osobom zajmującym się jakością na poszukiwania sposobów poprawy funkcjonujących wewnątrz jednostki procesów.
Każdorazowo wymogi standardów muszą być na poziomie możliwie wysokim, a przy tym jednak realnie osiągalnym.
W Polsce standardy akredytacyjne są dobrowolne. Podmiot udzielający świadczeń sam decyduje o tym, czy spełni wymagania akredytacyjne. Minister zdrowia udziela akredytacji na 3 lata, na podstawie rekomendacji Rady Akredytacyjnej.
Standardy akredytacyjne opracowuje Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia (ośrodek akredytacyjny). Opracowany dokument zatwierdza minister zdrowia i wydaje formie obwieszczenia. Dotychczas opracowano standardy akredytacyjne w zakresie działalności szpitala i podstawowej opieki zdrowotnej. Obecnie trwają prace nad standardami akredytacyjnymi dla leczenia uzależnień i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.
Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia jest jednostką podległą ministrowi zdrowia. Zajmuje się monitorowaniem jakości świadczeń zdrowotnych, działa w formie państwowej jednostki budżetowej.