Postępowanie pielęgniarskie z chorymi w miastenii.
1. Epidemiologia i etiopatogeneza
Miastenia należy do grupy chorób złącza nerwowo-mięśniowego. Jest to nabyta choroba autoimmunologiczna cechująca się nadmierną męczliwością mięśni poprzecznie prążkowanych. Częstość występowania choroby określa się na 5-12 przypadków na 100 000. Miastenia może ujawnić się w każdym wieku, lecz szczyt zachorowań przypada pomiędzy 20-30 rż. Kobiety chorują 2-3 razy częściej od mężczyzn, nie jest to choroba dziedziczna, ale w 2-7% przypadków ma charakter rodzinny.
Podstawową rolę w patogenezie miastenii odgrywają przeciwciała przeciwko receptorom acetylocholinowym (AchR), których obecność stwierdza się u 85% chorych z uogólnionymi objawami. U połowy pozostałych 15% pacjentów stwierdza się przeciwciała przeciw kinazie tyrozynowej (MuSK). Patogeneza miastenii związana jest z grasicą, której rozrost obserwowany jest w 60% przypadków, szczególnie u osób młodych. W ok. 15% przypadków stwierdza się grasiczak, który jest gruczolakorakiem o małym na ogół stopniu złośliwości.
2. Obraz kliniczny i przebieg choroby
Obraz kliniczny miastenii jest bardzo zmienny, a w początkowym okresie objawy mogą być skryte. Charakterystyczna jest poprawa po odpoczynku, stąd też chorzy lepiej się czują rano, a słabną w ciągu dnia.
Męczliwość może dotyczyć mięśni gałkoruchowych, opuszkowych (języka, krtani, gardła), mimicznych twarzy oraz kończyn. W 60% przypadków pierwszymi objawami są opadanie powiek lub podwójne widzenie. Osłabienie mięśni mimicznych twarzy powoduje zabużenia mimiki i tzw. poprzeczny uśmiech, a zajęcie mięśni opuszkowych przejawia się zaciszaniem mowy, zaburzeniami żucia i połykania. Osłabienie mięsni karku powoduje opadanie głowy. Chorzy mogą mieć również trudności z wchodzeniem po schodach, w podnoszeniu rąk do góry. Siła mięśni dłoni bywa na ogół prawidłowa. Objawy choroby mogą być niestałe, mogą nasilać się po wysiłku fizycznym, wahaniach stanu emocjonalnego, zmian hormonalnych, infekcji czy przegrzania.
Znaczne nasilenie objawów miastenicznych dotyczące mięśni kończyn, mięśni oddechowych i mięśni opuszkowych, powodujące niewydolność oddechową, może prowadzić do stanu zagrażającemu życiu tzn. przełomu miastenicznego. Ryzyka wystąpienie przełomu miastenicznego wynosi ok. 2% w przebiegu choroby dla każdego chorego.
Ze względu na obraz kliniczny możemy stwierdzić dwa rodzaje miastenii:
- postać oczną, którą stwierdza się u ok. 20% chorych,
- postać uogólnioną.
Postać oczną można stwierdzić dopiero po 3 latach obserwacji pacjenta, ponieważ u większości chorych z początkowymi objawami ocznymi rozwija się postać uogólniona. Wśród tych pacjentów stopień nasilenia objawów jest różny - od cofnięcia się objawów na wiele miesięcy lub lat, do powikłanej niewydolności oddechowej, znacznie obniżającej jakoś życia.
3. Diagnostyka miastenii:
1. Wywiad.
2. Badanie neurologiczne - ocenia się objaw męczliwości mięśni, czyli apokamnozę; męczliwość mięśni dźwigaczy powiek (mruganie), mięśni artykulacyjnych (liczenie głośno do 50), mięśni kończyn poprzez powtarzanie ruchu. Charakterystyczne jest ustępowanie osłabienia mięśni po odpoczynku.
3. Test z chlorkiem edroforium - po podaniu dożylnym następuje kilkuminutowa poprawa siły mięśni, co potwierdza rozpoznanie miastenii; lek blokuje acetylocholinoesterazę - enzym rozkładający acetylocholinę w złączu nerwowo-mięśniowym, tym samym zwiększa jej stężenie i poprawia siłę skurczu mięśnia.
4. Badania elektrofizjologiczne - elektrostymulacyjna próba męczliwości (próba miasteniczna) potwierdza zaburzenia transmisji nerwowo-mięśniowej; jeśli próba miasteniczna daje prawidłowy wynik, należy wykonać badanie elektromiograficzne pojedynczego włókna mięśniowego (SFEMG).
5. Badania immunologiczne - oznacza się stężenie przeciwciał przeciwko receptorowi acetylocholinowemu (AchR); wykrycie tych przeciwciał w niemal 100% potwierdza rozpoznanie miastenii, ale ich brak nie wyklucza choroby.
6. Ocena grasicy - TK górnego przedniego śródpiersia, badanie może uwidocznić przerost grasicy lub grasiczaka, którego obecnośc jest bezwzględnym wskazaniem to operacji.
4. Miastenia przejściowa noworodków
Miastenia przejściowa noworodków występuje u 12-30% noworodków urodzonych z matek chorych na miastenię. Spowodowana jest ona biernym transferem przeciwciał klasy IgG przeciwko receptorowi acetylocholiny (AchR) przez łożysko od matki do dziecka [1]. Objawy męczliwości mięśni powodują trudności ze ssaniem, połykaniem, czasem objawy niewydolności oddechowej. Noworodki są mało ruchliwe, wiotkie. Objawy miastenii występują kilka godzin po urodzeniu, trwają od kilku do najwyżej 40 dni. Miastenia noworodka nie zależy od stanu klinicznego matki ani od przebytej tymektomii. Rozpoznanie miastenii przejściowej noworodka potwierdza dodatni test farmakologiczny z Prostygminą (0,05-0,12 mg podskórnie) lub z Tensilonem (0,5-1 mg dożylnie). U około 20% noworodków objawy są niezbyt nasilone, u większości jednak konieczne jest stosowanie leków: Prostygmina 0,1 mg przed każdym posił- kiem lub Mestinon 4-5 mg/kg kilka razy dziennie. Bardzo ważne jest zapobieganie ewentualnemu zachłyśnięciu. W przypadku wystąpienia zaburzeń oddechowych konieczna jest intubacja i stosowanie oddechu kontrolowanego. Śmiertelność noworodków z miastenią przejściową wynosi około 11%. Przyczyną zgonu jest zachłyśnięcie się w czasie karmienia lub niewydolność oddechowa.
5. Zespół Leigha - miopatia mitochondrialna
Zespół Leigha to choroba dziedziczona na wiele sposobów, zatem jest określana jako heterogenna etiologicznie choroba mitochondrialna, uwarunkowana mutacjami w DNA znajdującym się w mitochondrium lub jądrze komórkowym.
Objawy zwiastujące zespół, rozpoczynają się bardzo wcześnie, bo nawet u dzieci, które nie
ukończyły pierwszego roku życia. Obejmują zasięgiem układ nerwowy, mięśnie, a także oczy i rozwój umysłowy. Częstość występowania to <1/1 000 000. Za wystąpienie zespołu Leigha odpowiedzialne są mutacje w genie SURF1, LRPPRC i MT-ATP6. Około 10-30% osób ze zdiagnozowanym zespołem Leigha ma mutację mitochondrialną. Przyczyna genetyczna w wielu przypadkach zespołu Leigha nadal pozostaje nieznana, pomimo obecności specyficznego defektu biochemicznego w niektórych przypadkach. Jednak we wszystkich koncepcjach o etiologii choroby uważa się, że defektem tym są nieprawidłowości w tlenowej produkcji energii.
Objawy i rozpoznanie
W zespole Leigha pierwsze objawy manifestują się między 8. a 12. miesiącem życia dziecka. W rzadkich przypadkach, może ujawnić się w okresie dojrzewania lub wczesnej dorosłości.
Obserwowane są wtedy:
- cofanie się rozwoju psychoruchowego (utrata osiągniętych kamieni milowych w rozwoju),
- niedowład wiotki - słabe napięcie mięśni,
- trudności z utrzymaniem głowy (słabe mięśnie),
- dysocjacje gałek ocznych - okresowe błądzenie wzroku,
- anoreksja - znaczne niedożywienie i wychudzenie,
- nawracające wymioty,
- zaburzenia połykania,
- zaburzenia ruchowe (trudności z poruszaniem się, nietolerancja wysiłku),
- deficyty umysłowe,
- objawy móżdżkowe (bezład, drżenie zamiarowe - przy podejmowaniu czynności, oczopląs
- drżenia gałek ocznych, drżenia drobne lub większe w kończynach górnych),
- napady hiperwentylacji
-napady dystoniczne (niezależne od woli ruchy skręcania np. kończyn, wyginania, skutkujące przybieraniem nienaturalnej pozycji)
Oprócz tego, u dzieci stwierdza się zanik nerwu II (wzrokowego), ptozę - opadanie powiek. Objawy piramidowe oraz pozapiramidowe, jak również zaburzenia oddychania, oczopląs, opftalmoplegia - porażenie nerwu okoruchowego (mięśnie oka nie działają) i neuropatia obwodowa (zniszczenie nerwów obwodowych, powodujące zaburzenia czucia, brak czucia), są obserwowane później. Napady padaczkowe nie są charakterystyczne, ale mogą się pojawić. Dzieci z zespołem Leigha mają delikatną skórę z tendencją do pękania naczynek (powstawanie tzw. "pajączków"), a w okolicach grzbietu i kończynach górnych obserwuje się owłosienie w postaci meszku.
Cechy charakterystyczne na twarzy dziecka z zespołem Leigha:
- "przerażony" wyraz twarzy
- obecność dodatkowych włosków na twarzy
- widoczne wyniszczenie przez chorobę
- wyraźne brwi.
Objawy nasilają się przez najróżniejsze rodzaje stresu: np. infekcja, szczepienie, zmiany pogody, strach, lęk, odseparowanie od rodzica itp.
Dzieci są szczególnie wrażliwe na: temperaturę otoczenia, ciśnienie, dieta, dźwięki itp.
Badania obrazowe
Rozpoznanie zespołu, opiera się na badaniach obrazowania mózgu ukazujących topologię zmian w mózgu i jadrach podstawy, często w połączeniu z leukodystrofią (choroba istoty białej, prowadząca do demielinizacji <zniszczenie osłonek mielinowych chroniących neurony> istoty białej i móżdżku) i atrofią, czyli zanikiem mózgu.
Rezonans magnetyczny:
- obustronne zajęcie jąder podstawy i istoty czarnej,
- rzadziej zmiany w istocie białej (demielinizacja),
Mleczany
Poziomy mleczanów w płynie mózgowo-rdzeniowym i często we krwi, stale rosną. Ich poziom można zbadać wykonując odpowiednio: punkcję lędźwiową i przezskórne nakłucie żyły obwodowej. U dzieci z zespołem Leigha często dochodzi do kwasicy mleczanowej. W przypadku alkalozy oddechowej obserwuje się zwiększenie kwasu mlekowego we krwi. Hipoksja ("niedobór" tlenu we krwi) oraz odwodnienie sprzyjają również podwyższeniu poziomu mleczanów.
Biopsja mięśnia
W bioptacie mięśnia można stwierdzić obecność czerwonych poszarpanych włókien
Identyfikacja przyczyny
Diagnostyka etiologiczna, opiera się na wykonywaniu badań biochemicznych identyfikujących zasadniczą wadę w produkcji energii w mitochondrium.
Gazometria krwi włośniczkowej
Jest niezwykle ważnym badaniem mającym na celu wykrywanie i zwalczanie kwasicy (acydozy), czyli stanu zakwaszenia organizmu. Znaczenie mają najmniejsze wahania parametrów gazometrycznych (pH, wodorowęglany, pCO2), co dla lekarza może nie być znaczącym objawem, jednak nie wolno ich lekceważyć. Początkowo w badaniu gazometrycznym ujawnia się tendencja do alkalozy oddechowej z powodu napadów hiperwentylacji, a w momencie bezdechów - kwasicy metabolicznej.
Diagnostyka prenatalna i genetyczna
Poradnictwo genetyczne, zależy od zidentyfikowania przyczyny choroby. Diagnostyka prenatalna jest możliwa, jeśli znamy defekt w genomie jądrowym. Trudności napotyka się, gdy zmiany dotyczą genu mitochondrialnego DNA spowodowanej hetreoplazmią (współwystępowanie mitochondriów ze zmienionym genomem i prawidłowych mitochondriów). Najlepszym materiałem do badań jest tkanka mięśniowa.
Jeżeli znamy tylko defekty biochemiczne, diagnostyka prenatalna jest skomplikowana przez potencjalne trudności techniczne w biochemicznej analizie amniocytów (komórka płodu, obecna w płynie owodniowym, którą można pobrać wykonując amniopunkcję), jak również możliwość, że komórki te nie wyrażają wady wykrytej w fibroblastach skóry.
Możliwości terapeutyczne
Choroba jest niewyleczalna i jak dotąd brak jest skutecznych metod leczenia przyczynowego. Zaleca się jednak suplementację witamin lub kofaktorów, w tym B1, czyli tiaminy oraz witaminy B2 - ryboflawiny i koenzymu Q10. Ich skuteczność zależy od wady podstawowej. Obiektywne objawy poprawy stanu neurologicznego i mięśni zaobserwowano po terapii preparatem EPI743, który odracza postęp choroby.
Jeśli chodzi o kwasicę mleczanową (za duży poziom kwasu mlekowego w organizmie), wyrównujemy ją wodorowęglanem sodu (Natrium Bicarbonicum) lub cytrynianem sodu.
Chorzy z niedoborem dehydrogenazy pirogronianowej, powinni mieć zapewnioną dietę bogatotłuszczową z niską podażą węglowodanów, czyli dietę ketogenną (ketogeniczną).
Zalecane formy terapii:
- hydroterapia (hydromasaż, basen rehabilitacyjny),
- hortiterapia (terapia w ogrodzie),
- chromoterapia (terapia kolorami)
- zooterapia (delfinoterapia, dogoterapia, hipoterapia).
Rokowanie w zespole Leigha
Rokowanie jest niepomyślne, zwłaszcza dla chorych z postacią zespołu Leigha spowodowanego niedoborem dehydrogenazy pirogronianowej. Nieco lepsze jest w przypadku chorych, u których stwierdzono częściowe niedobory enzymów. Pacjenci na
ogół nie dożywają wieku dorosłego.