Segregacja medyczna dzieci

Segregację medyczną prowadzi się podobnie jak u dorosłych oceniając podstawowe funkcje życiowe, według schematu ABCD i E (A-airways, B-breathing, C-circultion, D-disability i E-exposure).

Systemy segregacyjne dla dzieci

Segregacja medyczna jest niezbędnym elementem działań ratowniczych w zdarzeniach masowych. Ma ona na celu wyszukanie wśród ofiar zdarzenia poszkodowanych w stanie zagrożenia życia i tym sposobem umożliwienie im uzyskania pomocy medycznej w pierwszej kolejności. Celem segregacji jest również uporządkowanie medycznych działań ratowniczych.. Omówione w poprzednich artykułach techniki segregacji medycznej dorosłych nie mają zastosowania w triage'u dzieci. Ze względu na zastosowane tam kryteria powodowałyby zjawisko określane jako „przesegregowanie” (ang. over-triage). Pojawiła się, zatem konieczność wypracowania systemu segregacyjnego, który można by było z powodzeniem zastosować u dzieci. System taki musi być prosty w nauczeniu i zastosowaniu, bezpieczny, szybki w działaniu, powtarzalny i najlepiej oparty na parametrach fizjologicznych.

Postaram się przybliżyć dwa najbardziej popularne systemy amerykański JumSTART i brytyjski Paediatic Triage Tape (Triage Sieve dla dzieci). Niewątpliwie zaletą obu przedstawionych schematów jest ich prostota. Stosowanie przyjętych kryteriów segregacyjnych pozwala na zminimalizowanie czynnika emocjonalnego w procesie segregacyjnym. Powstrzymuje również ratowników przed nieuzasadnioną medycznie kwalifikacją wszystkich dzieci do grupy czerwonej.

Powszechnie przyjęte i akceptowane kryteria segregacyjne stanowią również pewną formę „wsparcia emocjonalnego” dla ratownika dokonującego segregacji, często decydującego o życiu lub śmierci dzieci, ofiar zdarzenia masowego.

JumpSTART

W 1995 roku dr Lou E. Roming dokonała adaptacji systemu segregacyjnego START (ang. Simple Triage and Rapid Treatment - prosta segregacja i szybkie leczenie) na potrzeby segregacji dzieci. JumpSTART przebiega podobnie jak START w czterech etapach kolejno oceniających zdolność do chodzenia, oddech, nawrót kapilarny i stan świadomości.

W tym systemie dzieci w wieku poniżej jednego roku nie są kwalifikowane do grupy zielonej bez dokładniejszego zbadania. Kryteria segregacyjne dostosowane są do parametrów fizjologicznych dzieci w przedziale wiekowym 1-8 rok życia. (Tabela 2) Poszkodowanego w wieku powyżej ósmego roku życia należy oceniać już według kryteriów segregacyjnych START. Istotną różnicę pomiędzy systemami stanowi postępowanie w sytuacji utrzymującego się po udrożnieniu dróg oddechowych braku oddechu. W przypadku dorosłej ofiary jest ona w tym momencie kwalifikowana jako „nie do uratowania”. U dziecka wykonuje się jeszcze ocenę tętna obwodowego. Przy stwierdzeniu jego braku dziecko kwalifikowane jest również jako „nie do uratowania”. Natomiast, gdy stwierdza się obecność tętna obowiązuje ratownika wykonanie kilku próbnych wdechów, przynajmniej przez okres piętnastu sekund. Jeśli nie uda się przywrócić tym sposobem spontanicznego oddechu dziecko uznawane jest przez ratownika jako „nie do uratowania”. Jeśli oddech powraca, dziecku przyznawany jest kod czerwony, co oznacza konieczność udzielenia mu pomocy natychmiastowej przez innych ratowników. Przy ocenie stanu świadomości JumpSTART wykorzystuje się skalę AVPU (A-alert, V-voice, P- pain, U-unreactive). Stan świadomości oceniony tym sposobem na A, V, lub prawidłową reakcje na ból P pozwala ratownikowi zakwalifikować ofiarę do grupy żółtej. W pozostałych wypadkach przydzielany jest kod czerwony.

Do wad(?) tego systemu należy niewątpliwie konieczność poświęcenia dodatkowego czasu na podjęcie prób wentylacji w sytuacji braku oddechu u dziecka. Może to nieść ryzyko zakażenia albo wymuszać posiadanie przez ratowników dodatkowego sprzętu, np. masek do sztucznej wentylacji. Przez część ratowników JumpSTART uważany jest za zbyt skomplikowany.

Paediatric Triage Tape

Taśma segregacyjna stosowana w brytyjskim ratownictwie to przykład innego rozwiązania zagadnienia segregacji dzieci. Paediatric Triage Tape to wodoodporna taśma, podzielona na cztery segmenty

• 50-80 cm / 3-10 kg;

• 80-100 cm / 11-18 kg;

• 100-140 cm / 19-32 kg

• >140 cm / >32 kg)

Każdy segment zawiera schemat segregacyjny triage sieve z kryteriami segregacyjnymi dostosowanymi do wieku dziecka. Podczas segregacji ratownik przykłada taśmę do ofiary. Wzrost dziecka określa przedział, z którego odczytywany jest właściwy dla wieku schemat segregacyjny.

Stosowanie tego rozwiązania ma swoje wady. Podczas zdarzenia masowego trzeba dysponować tego typu taśmą. Jedna taśma znajdująca się w zestawie segregacyjnym ogranicza korzystanie z tego rozwiązania tylko do jednego ratownika. Posługiwanie się taśmą niewątpliwie wymaga więcej czasu niż segregowanie „z pamięci”.

Ratownik stosujący system segregacyjny triage sieve nie ocenia dokładnie stanu świadomości. Ten element wstępnej oceny poszkodowanego brany jest pod uwagę dopiero podczas wtórnej segregacji.

Taśma ma też swoje zalety. Pozwala dokładnie ocenić stan małego pacjenta. Stanowi swoistego rodzaju ściągę dla ratownika prowadzącego segregację.

Podsumowanie

Zdarzenie masowe to zupełnie inna sytuacja od tych, jakie znane są z codziennej praktyki służb ratowniczych. W tego typu zdarzeniu niemożliwe jest udzielenie pomocy wszystkim poszkodowanym w jednym czasie. Koniecznością staje się przeprowadzenie segregacji medycznej i wybranie spośród wszystkich ofiar tych, którym pomoc musi być udzielona w pierwszej kolejności i tych, którzy na pomoc muszą lub mogą poczekać.

Gdy w zdarzeniu masowym obrażeń doznają dzieci sytuacja jeszcze bardziej się komplikuje. Naturalnym odruchem każdego ratownika jest otoczenie poszkodowanego dziecka maksymalną opieką. Ale czy w zdarzeniu masowym, przy skrajnej dysproporcji pomiędzy potrzebami ze strony ofiar a możliwościami niesienia pomocy, można to zrobić bez konsekwencji dla innych ofiar?

Mając na uwadze trudności w prawidłowej ocenie stanu klinicznego dzieci, trzeba się zastanowić jak prowadzić segregację, by w porę rozpoznać zagrożenie życia u dziecka i nie doprowadzić do sytuacji „niedosegregowania” (ang. under-triage). Przedstawione powyżej techniki segregacji dzieci stanowią próbę rozwiązania tego problemu.

Mam pełną świadomość tego, że materiał przedstawiony w tym artykule może wywołać mieszane odczucia wśród czytelników. W dobie współcześnie występujących zagrożeń każdy lekarz ratunkowy i ratownik medyczny powinien posiadać umiejętność przeprowadzenia prawidłowej oceny stanu klinicznego dziecka, również w sytuacji zdarzenia masowego.

---