Ostre zatrucia

Wybrane zespoły objawów i wywołujące je trucizny

objaw	trucizny
UKŁAD ODDECHOWY
niewydolność oddechowa
porażenie mięśni oddechowych	związki fosforoorganiczne i karbaminiany, środki zwiotczające obwodowe i ośrodkowe, strychnina
depresja ośrodka oddechowego	leki nasenno-uspokajające, etanol i inne alkohole, opioidy
niedotlenienie
gazy duszące fizycznie	dwutlenek węgla, metan
kardiogenny obrzęk płuc	β-blokery, antagoniści wapnia, leki przeciwarytmiczne, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
toksyczny obrzęk i zapalenie płuc	chlor i inne gazy drażniące, tlenki azotu, fosgen, pary metali, aspiracja węglowodorów, aspiracja treści żołodkowej
niedotlenienie tkankowe	tlenek węgla, cyjanki, siarkowodór, związki mathemoglobinotwórcze
Skurcz oskrzeli	chlor i inne gazy drażniące, β-blokery, aspiracja węglowodorów, insekcydy fosforoorganiczne i karbaminiany
UKŁAD KRĄŻENIA
bradykardia lub blok przedsionkowo-komorowy
działanie cholinergiczne lub wagotoniczne	fizostygmina, insektycydy fosforoorganiczne i karbaminiany, glikozydy naparstnicy
działanie na mięsień sercowy i układ przewodzący	β-blokery, chinidyna, antagoniści wapna
wydłużenie QRS	trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, fenotiazyny
tachykardia
środki sympatykomimetyczne	amfetamina i jej pochodne, kokaina, teofilina, kofeina, efedryna
hipoksja tkankowa	tlenek węgla, cyjanki, siarkowodór, środki utleniające
leki antycholinergiczne	atropina i jej pochodne, fenotiazyny, leki przeciwhistaminowe
inne	alkoholowy i lekowy zesół odstawienny
OŚRODKOWY UKŁAD NERWOWY
śpiączka	leki nasenno-uspokajające, etanol i inne alkohole, fenotiazyny, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne; tlenek węgla, cyjanki, leki hipoglikemizujące
zespół majaczeniowy, pobudzenie	leki antycholinergiczne, karbamazepina, alkoholowy i lokowy zespół odstawienny, amfetamina i jej pochodne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny
drgawki	izoniazyd, czteropierścieniowe leki przeciwdepresyjne, fenotiazyny, związki wywołujące hipoksję tkankową
wąskie źrenice	związki antycholinergiczne, kokaina, amfetamina
szerokie źrenice	związki antycholinergiczne, kokaina, amfetamina
hipertermia	leki antycholinergiczne, pochodne kwasu chlorofenoksyoctowego i dinitroalkilofenoli
zaburzenia metaboliczne
kwasica metaboliczna	matanol, glikol etylenowy

Klasyfikacja stopnia utraty świadomości (śpiączek) w zatruciach

stopień	objawy - reakcja na bodziec bólowy
O	pełna przytomność
I	pacjent senny (podsypiający), lecz opowiada na polecenie słowne
II	maksymalna odpowiedź na minimalnie stymulowane bodźce bólowe^1
III	minimalna odpowiedź na maksymalnie stymulowane bodźce bólowe^2
IV	brak odpowiedzi na silnie stymulowane bodźce bólowe (zniesienie odruchów ścięgnistych, gardłowych, rogówkowych, źrenicznych)

¹szczypanie lub naciąganie ścięgna Achillesa

²ucisk na nerwy przebiegające za kątem żuchwy, uderzenie w okolicę mostka

Zespoły objawów toksycznych

zespół	objawy	przykłady substancji toksycznych
cholinergiczny	ślinotok, bradykardia, szpilkowate źrenice, nadmierne pocenie się, zwiększone wydzielanie w drzewie oskrzelowym i skurcz oskrzeli, wzmożona perystaltyka jelitowa, nietrzymanie moczu i stolca, osłabienie siły mięśniowej, drżenia mięśniowe, zaburzenia świadomości, drgawki	acetylocholina, pilokarpina, pestycydy fosforoorganiczne i karbaminiany, niektóre gatunki grzybów, nikotyna
cholinolityczny	hipertemia, tachykardia, podwyższone ciśnienie tętnicze, zaczerwieniona, sucha skóra, poszerzone źrenice, suchość błony śluzowej, osłabienie perystaltyki, zatrzymanie moczu, zaburzenia świadomości, pobudzenie, drgawki	alkaloidy belladonny, niektóre gatunki grzybów, leki przeciwhistaminowe, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, neuroleptyki
sympatyko-mimetyczny	hipertermia, tachykardia, podwyższone ciśnienie tętnicze, poszerzone źrenice, ciepła, wilgotna skóra, zaburzenia świadomości (podniecenie, omamy, agresywność), drgawki	kofeina, LSD, amfetamina i jej pochodne, kokaina, teofilina, efedryna
narkotyczny	wąskie/szpilkowate źrenice, depresja OUN, hipowentylacja, obniżone ciśnienie tętnicze, osłabienie odruchów ścięgnistych, zaburzenia świadomości, śpiączka	leki nasenno-uspokajające (barbiturany, benzodiazepiny), kodeina, heroina, inne opioidy
zespół odstawienia	biegunka, poszerzenie źrenic, „gęsia skórka”, tachykardia, łzawienie, skurcze mięśniowe, drżenia mięśniowe, zaburzenia czucia, omamy, halucynacje, pobudzenie, drgawki	etanol, opioidy, barbiturany, benzodiazepiny

Ogólne zasady postępowania

• przerwanie narażenia

• ocena i potrzymanie podstawowych funkcji życiowych

• usunięcie niewchłoniętej trucizny (zmycie wodą skażonej skóry, płukanie oczu, prowokowanie wymiotów, płukanie żołądka, przeczyszczenie)

• przyspieszenie eliminacji trucizny z organizmu (forsowanie diurezy, pozaustrojowa eliminacja trucizn)

• stosowanie odtrutek

Prowokowanie wymiotów - przeciwwskazane u chorych nieprzytomnych, z drgawkami, w zatruciach substancjami żrącymi, rozpuszczalnikami organicznymi i substancjami łatwo pieniącymi się (szampony, detergenty, mydła)

Płukanie żołądka

• wskazania: przyjęcie takiej ilości trucizny, która może zagrażać życiu

• czas wykonania: 60-120 minut od zatrucia

• technika wykonania:

• u chorego nieprzytomnego najpierw wykonać intubację dotchawiczą

• chorego przymroczonego ułożyć na boku, w pozycji ukośnej - głowa niżej

• u chorego przytomnego płukanie można wykonać w pozycji siadzącej

• należy użyć grubej sondy (u dorosłych 30 G) posmarowanej żelem (np. lidokainowym)

• przeciwwskazania:

• zatrucie substancjami żrącymi (groźba perforacji)

• zatrucie truciznami lotnymi, węglowodorami, detergentami (duże ryzyko zachłyśnięcia)

• choroby żołądka aktualne i przebyte (stany pooperacyjne)

• chory nieprzytomny, jeśli nie wykonano intubacji dotchawiczej

• znaczne pobudzenie psychoruchowe

Odtrutki stosowane w leczeniu zatruć

Odtrutki nieswoiste:

• węgiel leczniczy (węgiel aktywowany) - patrz dalej

• białko jaj kurzych - tworzy związki nierozpuszczalne z metalami ciężkimi oraz działa zobojętniająco i osłaniająco w zatruciach kwasami, zasadami; stosuje się białko z 3-4 jaj na *l wody

• tlen - wskazany w hipoksemii i z wyboru w zatruciach tlenkiem węgla, siarkowodorem, cjanowodorem

Uwaga: u wszystkich chorych z zaburzeniami świadomości należy jak najszybciej skontrolować glikemię

i w razie potrzeby stosować dożylnie roztwory glukozy.

Podstawowy zestaw odtrutek dostępnych w aptekach otwartych

substancja - odtrutka	wskazania
węgiel aktywowany tabletki, proszek	doustne przyjęcie leków
glukonian wapnia hydrożel	oparzenia kwasem fluorowodorowym
dimetkon granulki lub tabletki	spożycie detergentów
N-acetylcysteina tabletki	paracetamol
koloidalny wodorotlenek glinowy tabletki, zawiesina	osłaniający i zobojętniający przy podrażnieniach błony śluzowej przełyku i żołądka

Podstawowy zestaw odtrutek dostępny w szpitalach rejonowych

substancja - odtrutka	wskazania
atropina 1 mg/amp.	zatrucie pestycydami fosforoorganicznymi, karbaminiami
biperyden 5 mg/amp.	dyskinezy w zatruciu neuroleptykami
glukonolaktobionian wapnia Amp. 1,375 g/10 ml	hipokalcemia w zatruciu fluorkami, kwasem szczawiowym
cholestyramina 4 g/torebkę	zatrucie glikozydami naparstnicy
dantrolen 20 mg subst. Suchej/fiol.	hipertermia w złośliwym zespole neuroleptycznym
etanol 96%	zatrucie glikolem etylenowym, metanolem
flumazenil amp. 0,5 mg/5 ml	zatrucie benzodiazepinami
glukagon 1 mg/fiol.	zatrucie β-blokerami, antagonistami wapnia, lekami hipoglikemizującymi
N-acetylcysteina tabl. 0,2, 0,6 g amp. 0,3 g	zatrucie paracetamolem
nalokson 0,4 mg/amp.	zatrucie opioidami
salicylan fizostygminy 0,5 mg/amp.	zespół antycholinergiczny
witamina K1 (fitomenadion) 10 mg/amp.	zatrucie pochodnymi kumaryny
witamina B6 (pirydoksyna) 50 mg/amp.	zatrucie hydrazydem kwasu izonikotynowego

Uzupełniający zestaw odtrutek niezbędny w Ośrodku Leczenia Zatruć

substancja - odtrutka	wskazania
BAL (dimerkaprol) amp. 100 mg	zatrucie metalami ciężkimi (arsen, rtęć, ołów)
1%błękit metylowy amp. 10 mg/ml	MetHb>30% w zatruciu związkami methemoglobinotwórczymi
deferoksamina fiol. 500 mg	zatrucie żelazem
przeciwciała przeciw digoksynie (Digibind fiol.40 mg Digitalis-antidot BM fiol. 80 mg)	zatrucie glikozydami naparstnicy
wersenian wapniowo-disodowy amp. 1,0 g	zatrucie ołowiem
obidoksym amp. 250 mg	zatrucie pestycydami fosforoorganicznymi
penicylina krystaliczna fiol. 1 mln j.m. i 3 mln j.m.	zatrucie muchomorem sromotnikowym
penicylamina tabl. 250 mg	zatrucie miedzią, arsenem, ołowiem, rtęcią cynkiem

Ośrodki toksykologiczne w Polsce

1. Gdańsk

prof. dr hab. Zygmunt Chodorowski

I Klinika Chorób Wewnętrznych i Ostrych Zatruć

Instytut Chorób Wewnętrznych AM

ul. Dębinki 7

80-211 Gdańsk

tel. „na ratunek” (058) 301 65 16

tel. [phone] (do 33)

fax [phone]

2. Kraków

prof. dr hab. Janusz Pach

Klinika Toksykologii Collegium Medicum UJ

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. L. Rydygiera

os. Złotej Jesieni 1

31-826 Kraków

tel. „na ratunek” (012) 411 99 99

tel. [phone]

tel/fax [phone]

3. Lublin

dr Hanna Lewandowska-Stanek

Oddział Toksykologii Samodzielnego Publicznego Szpitala Wojewódzkiego im. Jana Bożego

ul. Biernackiego 9

20-089 Lublin

tel. „na ratunek” (081) 747 54 75

fax [phone]

4. Łódź

dr hab. Zbigniew Kołaciński

Klinika Ostrych Zatruć

Instytut Medycyny Pracy im. J. Nofera

ul. Św. Teresy 8

90-950 Łódź

tel. „na ratunek” (042) 657 99 00

tel. [phone]

fax [phone]

5. Poznań

dr Andrzej Kostrzewa

Szpital im. Raszei WCMP

Oddział Chorób Zawodowych i Toksykologii im. Dr Wandy Błeńskiej

ul. Mickiewicza 2

60-833 Poznań

tel. „na ratunek” (061) 847 69 46

tel. [phone] w. 315, 341, 374

fax [phone]

6. Rzeszów

dr Wojciech Chmiest

Oddział Intensywnej Terapii i Anestezjologii z Ośrodkiem Toksykologicznym Szpitala Wojewódzkiego nr 2

W Rzeszowie

ul. Lwowska 60

35-301 Rzeszów

tel. „na ratunek” (017) 853 45 17

tel. [phone] w. 782

fax [phone]

7. Sosnowiec

dr Jan Kłopotowski

Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego

Szpital Kliniczny

Klinika Chorób Zawodowych Regionalny Ośrodek Ostrych Zatruć

ul. Kościelna 13

41-200 Sosnowiec

tel. „na ratunek” (032) 266 11 45

tel. [phone] w. 230

8. Tarnów

dr Stanisław Łata

II Oddział Chorób Wewnętrznych i Ostrych Zatruć

Szpital Wojewódzki

ul. Lwowska 178a

33-100 Tarnów

tel. „na ratunek” (041) 621 25 10 w. 597

tel. [phone] w. 409, 479

9. Warszawa

dr Ryszard Feldman

Wojewódzki Ośrodek Toksykologiczny Szpitala Praskiego

III Oddział Chorób Wewnętrznych

al. Solidarności 67

03-401 Warszawa

tel. „na ratunek” (022) 619 08 97, 619 66 54

fax [phone]

10. Wrocław

dr Krystyna Kochman

Oddział Chorób Wewnętrznych i Ostrych Zatruć

Specjalistyczny Szpital im. T. Marciniaka

ul. Traugutta 116

50-420 Wrocław

tel. „na ratunek” (071) 343 30 08

tel. [phone] w. 214

---