Wrocław, dnia ...................................
Imię, nazwisko,
dokładny adres zamieszkania.
Sąd Rejonowy dla
Wrocławia - ( wpisać dzielnicę)
Wydział (wpisać nazwę wydziału) /
/Sąd Okręgowy we Wrocławiu
Wydział (wpisać nazwę wydziału)
Sygn. akt............
Wnoszę o wydanie odpisu wyroku z dnia....................z klauzulą wykonalności co do pkt ............ wyroku.
własnoręczny podpis
.........................................
Opłata w znakach sądowych:
6 zł - za jedną stronę wydruku
WZÓR NR 21