CIĄŻA EKTOPOWA

Ciąża ektopowa - to ciąża rozwijająca się poza jamą macicy.

• Jajowodowa

• jajnikowa

• brzuszna

• szyjkowa

Zachorowalność

• POLSKA - 0.5 / 100 ciąż

• USA - 1.5 / 100 ciąż

• JAMAJKA - 4.0 / 100 ciąż

• W ostatnim okresie stwierdza się zwiększenie częstości występowania ciąży ektopowej.

• Stwierdza się podwojenie, a nawet potrojenie wskaźników opisujących występowanie ciąży ektopowej

• 150 ciąż ektopowych / 100.000 kobiet

• 1-2 ciąże ektopowe / 200-250 żywych urodzeń

• 1% wszystkich ciąż

Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia
ciąży ektopowej

• PID w wywiadzie

• przebyte zabiegi chirurgiczne w obrębie miednicy mniejszej

• patologia jajowodów

• przebyta ekspozycja na DES ( diethylostilbestrol )

• palenie papierosów

• większa liczba partnerów seksualnych

Lokalizacja ciąży ektopowej

• 92-98 % jajowód

• 60 % bańka

• 25 % cieśń

• 10 % lejek

• 2 % cz. śródścienna

• 0.5 - 2 % jajnik

• 1.5 % jama brzuszna

• 0.1 - 0.2 % szyjka macicy

możliwość współistnienia ciąży ektopowej i wewnątrzmacicznej

Objawy kliniczne są zróżnicowane

Ciąża jajowodowa pęknięta

ciąża cieśniowa pęka ~ 6 hbd

ciąża bańkowa pęka ~ 8 - 12 hbd

poronienie trąbkowe ~ 6 - 8 hbd

Ciąża jajowodowa przewlekła

samowyleczenie w 20%

Badanie podmiotowe i przedmiotowe

• objawy subiektywne i prawdopodobne ciąży

• bóle w podbrzuszu, zazwyczaj jednostronne

• krwawienie z macicy

• zaznaczona obrona mięśniowa, tkliwy narząd płciowy

• macica nieco powiększona, rozpulchniona

• miękki opór w przydatkach o nieregularnym kształcie

• obniżone sklepienie

Ostre objawy kliniczne

• ostry, przeszywający ból w podbrzuszu

• utrata przytomności , zasłabnięcie

• parcie na odbytnicę, na mocz

• obrona mięśniowa, objawy otrzewnowe

• ból ramion, kłucie przy oddychaniu

• objawy wstrząsu hipowolemicznego

Badania diagnostyczne

• Ultrasonografia przezpochwowa

• Ultrasonografia przezbrzuszna

• ၢ-HCG w surowicy krwi

• Badanie histopatologiczne wyskrobin z jamy macicy

doczesna bez kosmków, objaw Arrias Stella

• Laparoskopia - metoda diagnostyczna i terapeutyczna

Badanie USG

• zmiany w przydatkach (pęcherzyk ciążowy, krwistek)

• brak pęcherzyka ciążowego w jamie macicy

(pęcherzyk pseudociążowy)

• płyn w zatoce Douglasa (krew)

• krew pod kopułą wątroby

Laparoskopia operacyjna jest w chwili obecnej metodą z wyboru w leczeniu pacjentek z ciążą jajowodową, jajnikową i śródścienną ze względu na możliwość maksymalnie zachowawczego postępowania oraz szybki powrót pacjentki do pełnej aktywności życiowej.

Jedynym przeciwwskazaniem do laparoskopii jest zły stan ogólny (wstrząs hipowolemiczny)

Laparoskopowe metody leczenia ciąży ektopowej

• odessanie afektu ze światła jajowodu

• nacięcie jajowodu

• wycięcie jajowodu

Leczenie zachowawcze powinno być zawsze postępowaniem z wyboru z wyjątkiem sytuacji:

• znacznej destrukcji jajowodu

• zwiększonego ryzyka wystąpienia kolejnej ciąży ektopowej

Salpingektomia

• koagulacja jedno- i dwubiegunowa

• laser

• pętla Roedera

• instrument przecinający ( Multifire Endo GIA-TM 30 )

• Należy kontrolować stężenie ၢ-HCG po oszczędzającej w przebiegu pooperacyjnym

• w razie konieczności powtórna laparoskopia bądź leczenie farmakologiczne

jednorazowe podanie metotrexatu

Rozpoznanie różnicowe
ciąży ektopowej

• zmiany pozapalne przydatków

• poronienie niezupełne lub całkowite

• nieprawidłowe krwawienia z jamy macicy

• pęknięcie lub skręcenie torbieli jajnika

• guz jajnika

• endometrioza

• chirurgiczne przyczyny ostrego brzucha

Ciąża jajnikowa

zagnieżdżenie zygoty na powierzchni

jajnika lub w jajniku

Ciąża brzuszna

rozwój zygoty w obrębie jamy otrzewnej

Ciąża szyjkowa

implantacja i rozwój zygoty w szyjce macicy bez zajęcia trzonu

Etiologia ciąży szyjkowej

• urazy chirurgiczne

• przebyte poronienia

• wielorodność

• wiek

• wady rozwojowe, mięśniaki macicy

• atrofia, stan zapalny endometrium

• szybki pasaż zygoty

Rozpoznanie różnicowe
ciąży szyjkowej

• poronienie szyjkowe

• mięśniak szyjki macicy

• nowotwór złośliwy szyjki

Farmakologiczne leczenie ciąży ektopowej

• 50 mg metotrexatu / m² powierzchni ciała

• 1 mg metotrexatu / kg masy ciała

jednorazowa dawka metotrexatu podana domięśniowo jest skuteczna w około 85 % przypadków

Kryteria kwalifikujące do leczenia metotrexatem

• Jajowód o średnicy < 3 cm

• wolny płyn w jamie otrzewnej < 100 ml

• brak czynności serca zarodka

• ၢ-HCG < 5000 mIU

• dobry stan ogólny pacjentki

• ciąża szyjkowa

Podjęcie próby farmakologicznego leczenia metotrexatem może mieć szczególne znaczenie w przypadku ciąży szyjkowej, albowiem dotychczas jedynym skutecznym postępowaniem przy tej lokalizacji ciąży ektopowej było wycięcie macicy.

---