Choroba niedokrwienna serca
ChNS to zespół kliniczny obejmujący wszystkie stany niedokrwienia mięśnia sercowego
Choroba wieńcowa:
-stan niedokrwienia mięśnia sercowego związany ze zmianami w tętnicach wieńcowych
Podział choroby wieńcowej:
• stabilne zespoły wieńcowe ( choroba wieńcowa przewlekła)
• ostre zespoły wiencowe ( OZW )
Stabilne zespoły wieńcowe:
→ dławica piersiowa stabilna
→ dławica naczynioskurczowa ( odmienna, Prinzmetala, wg AHA zaliczana do OZW )
→ sercowy zespół X
→ dławica związana z mostkami mięśniowymi nad tętnicami wieńcowymi
Dławica piersiowa:
• zespół kliniczny charakteryzujący się uczuciem bólu w klatce piersiowej ( lub jego
równoważnikiem ) z powodu niedokrwienia mięśnia sercowego, wywołanego zwykle
wysiłkiem fizycznym, niezwiązanego z martwicą.
• jest wyrazem niedostatecznej podaży O2 w stosunku do zapotrzebowania mięśnia
sercowego na O2
Równoważniki dławicy piersiowej „ maski”:
• objawy niedokrwienia inne niż ból
• duszność
• omdlenie, utrata przytomności
• objawy dyspeptyczne
ChNS:
→ w 98 % przyczyną ChNS jest:
▪ miażdżyca tętnic wieńcowych ,powodująca zwężenie światła naczynia
▪ zwężenia ( blaszki ) koncentryczne- obejmują cały obwód naczynia
▪ zwężenia ( blaszki ) ekscentryczne- obejmują ¾ naczynia
Typy zwężeń tętnic nasierdziowych:
a)nieistotne
b) istotne
c) krytyczne
Zwężenia nieistotne ( klasa I ):
▪ ↓ średnicy światła tętnicy o < 50 % i pola przekroju naczynia o < 75 %
▪ brak istotnego wzrostu oporu tętnicy
▪ ciśnienie perfuzyjne, rezerwa wieńcowa i spoczynkowy przepływ wieńcowy pozostają
Niezmienione
Zwężenia istotne ( klasa II) :
▪ ↓ średnicy światła tętnicy o 50 -80 % i pola przekroju naczynia o 75 - 90%
▪ ciśnienie perfuzyjne za zwężeniem spada do 60- 100 mmHg
▪ w spoczynku przepływ wieńcowy nie jest zmniejszony, ale wzrost obciążenia ( fizyczny
lub farmakologiczny) indukuje niedokrwienie
▪ rezerwa wieńcowa ograniczona
Zwężenia krytyczne ( klasa III):
▪ ↓ średnicy światła tętnicy o >80 % i pola przekroju naczynia o > 90%
▪ ciśnienie perfuzyjne za zwężeniem spada o <60 mmHg
▪ ograniczony przepływ wieńcowy już w spoczynku
▪ brak rezerwy wieńcowej
Obraz kliniczny:
→ objawy podmiotowe:
- ból w klatce piersiowej lub równoważniki dławicy piersiowej ( „ maski”)
→ objawy przedmiotowe:
- niecharakterystyczne( objawy miażdżycy innych tętnic)
Ból w klatce piersiowej:
- o charakterze ucisku, gniecenia, dławienia ( prawie nigdy nie jest ostry lub kłujący
- umiejscowiony zamostkowo, może promieniować do szyi, żuchwy , nadbrzusza, ramion (
zwykle lewego)
- wywoływany przez wysiłek fizyczny lub stres emocjonalny, ustępuje w spoczynku
- trwa kilka minut i nie zmienia się w zależności od pozycji ciałaani fazy cyklu
oddechowego
- ustępuje po przyjęciu NTG s.l. zwykle po 1-3 min
Badania dodatkowe:
• badania laboratoryjne ( gospodarka lipidowa i węglowodanowa)
• EKG spoczynkowy
• elektrokardiologiczna próba wysiłkowa
• EKG rejestrowany metodą Holtera
• Echo serca
• obrazowe próby obciążeniowe- echokardiograficzne i scyntygraficzne
• koronarografia ( ZŁOTY STANDARD)
• RTG klatki piersiowej
• TK wielorzędowa lub TK strumienia elektronów
• MR
Stratyfikacja ryzyka w chorobie wieńcowej:
→ ryzyko duże ( śmiertelność roczna > 3% )
→ ryzyko pośrednie (śmiertelność roczna 1-3 % )
→ ryzyko małe (śmiertelność roczna < 1%)
Ryzyko duże:
- ciężka dysfunkcja Iks w spoczynku lub w czasie wysiłku( EF < 35%)
- duże ryzyko na podstawie DTS ( wskaźnik Diuka)( < -11)
- duży ubytek perfuzji spowodowany wysiłkiem, zwłaszcza w obrębie ściany przedniej
- cechy rozległego niedokrwienia w stress echo( > 2 segmenty , istotny wzrost WMSI )
Ryzyko małe:
- małe ryzyko na podstawie DTS > lub = 5
DTS( Duke treadmill score):
→ czas trwania próby ( min) - 5x największe przemieszczenie odcinka ST w czasie
wysiłku ( min) - 4x stopien natężenia bólu wiencowego w czasie próby
Dławica Prinzmetala( naczynioskurczowa,odmienna):
• postac choroby wieńcowej ,w której ból dławicowy jest wywołany skurczem tętnicy
wieńcowej
• charakteryzuje się przejściowym uniesieniem odcinka ST w EKG oraz tym ,że epizody
dławicy zwykle ustępują i nie prowadzą do zawału serca
• w wytycznych ESC oraz ACC i AHA zaliczana do OZW.
Sercowy zespół X:
→obejmuje trzy charakterystyczne cechy:
▪ dławica piersiowa
▪ zmniejszenie odcinka ST w EPW
▪ prawidłowy obraz tętnic wieńcowych w koronarografii
Dławica piersiowa związana z mostkami mięśniowymi nad tętnicami wieńcowymi:
Mostek mięśniowy- to pasmo mięśnia sercowego przebiegające nad odcinkiem nasierdziowej
tętnicy wieńcowej , powodujący zwężenie światła naczynia tylko w czasie skurczu mięśnia
sercowego.
Leczenie: b-blokery
Ostre zespoły wieńcowe:
• są konsekwencją nagłego zaburzenia równowagi między zapotrzebowaniem a podażą
mięśnia sercowego na tlen
• przyczyną OZW nagłe ograniczenie drożności tętnicy wieńcowej przez zakrzep
powstający na uszkodzonej blaszce miażdżycowej
Termin „ ostre zespoły wieńcowe „ obejmuje:
1.zawał mięśnia sercowego
2. niestabilne choroby wieńcowe
3.niektóre przypadki nagłego zgonu sercowego
→ destabilizacja blaszki miażdżycowej
Destabilizacja blaszki , gdy:
• bodziec uszkadzający blaszkę ( wzrost RR, siły ścinające, proces zapalny)
• podatność blaszki na uszkodzenie ( rdzeń lipidowy > 50 % objętości blaszki , cienka
pokrywa łącznotkankowa, naciek monocytów, makrofagów )
• skłonność do tworzenia wewnątrznaczyniowych zakrzepów ( nadżerka śródbłonka)
OZW:
→ na podstawie EKG:
▪ bez uniesienia odcinka ST
▪ z uniesieniem odcinka ST
→ na podstawie obrazu klinicznego, biochemicznego, wskaźników uszkodzenia mięśnia
sercowego i EKG
▪ niestabilna dławica piersiowa
▪ zawał serca bez uniesienia odcinka ST
▪ zawał z uniesieniem odcinka ST
▪ zawał serca nieokreślony( LBBB< rytm serca ze stymulatorem)
▪ nagły zgon sercowy
→ na podstawie ewolucji obrazu EKG
▪ zawał serca bez załamka Q
▪ zawał serca z załamkiem Q
OZW bez uniesienia odcinka ST:
- niestabilna dławica piersiowa ( UA) ,nie ma martwicy mięśnia sercowego
-zawał serca bez uniesienia odcinka ST ( NSTEMI)
Dolegliwości bólowe w UA ( NSTEMI):
▪ dławica spoczynkowa ( ból wieńcowy występujący w spoczynku, trwający > 20min)
▪ dławica nowo powstała ( ból wieńcowy , który wystąpił po raz pierwszy w ciągu ostatniego miesiąca o nasileniu klasa III wg CCS )
▪ dławica narastająca ( ból wieńcowy odczuwany dotychczas przez chorego występuje coraz częściej i przy mniejszym wysiłku fizycznym)
Klasyfikacja wg Braunwalda Klara:
I - nowo powstała ciężka dławica lub zaostrzenie dotychczasowej, bez bólu
spoczynkowego
II- ból spoczynkowy, ale nie w ciągu ostatnich 48 h
III-
dławica wtórna
dławica pierwotna
dławica pozawałowa
Rozpoznanie:
→ OBJAWY PODMIOTOWE - BÓL W KLATCE PIERSIOWEJ
→ EKG SPOCZYNKOWY ( OBNIŻENIE ODCINKA ST > LUB = 2 sąsiednich odprowadzeniach o 0,1 mV , ujemny załamek T )
Wskazania do leczenie inwazyjnego w NSTE- ACS:
- nawracający ból dławicowy
- dynamiczne zmiany ST
-wzrost stężenia troponiny
-niestabilność hemodynamiczna
- groźne komorowe zaburzenia rytmu
- cukrzyca
Stratyfikacja ryzyka w OZW skala Antmana:
• wiek > 65 r.ż. → 1 pkt
• co najmniej trzy czynniki ryzyka CAD → 1 pkt
• istotne zwężenie tętnicy wieńcowej → 1 pkt
Algorytm postępowania w UA/ NSTEMI
→ duże ryzyko zgonu lub zawał serca:
▪farmakologicznie ( ASA, klopidogrel, b-blokery, azotan, inhibitor ACE, statyna,
heparyna, bloker GP II b/ III a)
▪ koronarografia
→ pośrednie ryzyko zgonu :
▪ farmakologicznie ( ASA, klopidogrel, b-blokery, azotan, inhibitor ACE, statyna,
ewentualnie heparyna, ewentualnie bloker GP II b/ III a)
▪ wczesna strategia inwazyjna
→ małe ryzyko zgonu:
▪ farmakologicznie ( ASA, klopidogrel, b-blokery, azotan, inhibitor ACE, statyna)
▪ wczesna strategia zachowawcza
OZW z uniesieniem odcinka ST:
- zawał serca z uniesieniem odcinka ST ( STEMI) - zespół kliniczny spowodowany ustaniem
przepływu krwi przez tętnicę wieńcową wskutek jej zamknięcia
- martwica mięśnia sercowego, wzrost stężenia jej markerów we krwi
Objawy podmiotowe w zawale serca:
• ból w klatce piersiowej
•duszność
• osłabienie
• zawroty głowy,stan przedomdleniowy, omdlenie
• kołatanie serca
• nudności, wymioty
• lęk
Objawy przedmiotowe:
• stan podgorączkowy
• bladość powłok, poty
• tachy-, bradykardia
• cwał serca ( III lub IV ton)
• szmery nad sercem
• rzężenia nad polami płucnymi
• sinica obwodowa
Badania dodatkowe:
• wzrost martwicy miokardium ( troponiny, CK, CKMB, mioglobina, FABP)
• wzrost OB.
• wzrost CRP, fibrynogenu
• leukocytoza
EKG:
• uniesienie odcinka w punkcie J o > 0,2 mV w odprowadzeniach V1-V3 lub o > lub =
0,1 mV w pozostałych odprowadzeniach obecne w > lub = 2 sąsiednich odprowadzeniach
• LBBB ( świeży) dotyczy 7 % chorych w STEMI
STEMI:
- pierwotna strategia inwazyjna( rewaskularyzacja)
- leczenie fibrynolityczne:
▪ koronarografia
▪bez koronarografii ( jak w strategii, gdy nie zastosowano leczenia reperfuzyjnego)
- nie zastosowano leczenia reperfuzyjnego:
▪ EF < 40 %
▪ EF > 40 %→ bez cech dużego ryzyka → próba obciążeniowa
↓ ↓
Kliniczne niedokrwienie brak
Niedokrwienia
↓
Leczenie zachowawcze
Postępowanie inwazyjne u pacjentów z STEMI:
Pacjent ze STEMI w ciągu 12 h od wystąpienia dolegliwości:
↓ ↓
Szpital z możliwością brak możliwości przeprowadzenia PCI
przeprowadzenia PCI
↓ ↓
3-12 h < 3 h
↓ ↓
Pilne przekazanie leczenie
Pacjenta fibrynolityczne
↓ ↓
Skuteczne niesku-
teczne