Choroba niedokrwienna serca (2), Kardiologia


Choroba niedokrwienna serca

ChNS to zespół kliniczny obejmujący wszystkie stany niedokrwienia mięśnia sercowego

Choroba wieńcowa:

-stan niedokrwienia mięśnia sercowego związany ze zmianami w tętnicach wieńcowych

Podział choroby wieńcowej:

• stabilne zespoły wieńcowe ( choroba wieńcowa przewlekła)

• ostre zespoły wiencowe ( OZW )

Stabilne zespoły wieńcowe:

→ dławica piersiowa stabilna

→ dławica naczynioskurczowa ( odmienna, Prinzmetala, wg AHA zaliczana do OZW )

→ sercowy zespół X

→ dławica związana z mostkami mięśniowymi nad tętnicami wieńcowymi

Dławica piersiowa:

• zespół kliniczny charakteryzujący się uczuciem bólu w klatce piersiowej ( lub jego

równoważnikiem ) z powodu niedokrwienia mięśnia sercowego, wywołanego zwykle

wysiłkiem fizycznym, niezwiązanego z martwicą.

• jest wyrazem niedostatecznej podaży O2 w stosunku do zapotrzebowania mięśnia

sercowego na O2

Równoważniki dławicy piersiowej „ maski”:

• objawy niedokrwienia inne niż ból

• duszność

• omdlenie, utrata przytomności

• objawy dyspeptyczne

ChNS:

→ w 98 % przyczyną ChNS jest:

▪ miażdżyca tętnic wieńcowych ,powodująca zwężenie światła naczynia

▪ zwężenia ( blaszki ) koncentryczne- obejmują cały obwód naczynia

▪ zwężenia ( blaszki ) ekscentryczne- obejmują ¾ naczynia

Typy zwężeń tętnic nasierdziowych:

a)nieistotne

b) istotne

c) krytyczne

Zwężenia nieistotne ( klasa I ):

▪ ↓ średnicy światła tętnicy o < 50 % i pola przekroju naczynia o < 75 %

▪ brak istotnego wzrostu oporu tętnicy

▪ ciśnienie perfuzyjne, rezerwa wieńcowa i spoczynkowy przepływ wieńcowy pozostają

Niezmienione

Zwężenia istotne ( klasa II) :

▪ ↓ średnicy światła tętnicy o 50 -80 % i pola przekroju naczynia o 75 - 90%

▪ ciśnienie perfuzyjne za zwężeniem spada do 60- 100 mmHg

▪ w spoczynku przepływ wieńcowy nie jest zmniejszony, ale wzrost obciążenia ( fizyczny

lub farmakologiczny) indukuje niedokrwienie

▪ rezerwa wieńcowa ograniczona

Zwężenia krytyczne ( klasa III):

▪ ↓ średnicy światła tętnicy o >80 % i pola przekroju naczynia o > 90%

▪ ciśnienie perfuzyjne za zwężeniem spada o <60 mmHg

▪ ograniczony przepływ wieńcowy już w spoczynku

▪ brak rezerwy wieńcowej

Obraz kliniczny:

→ objawy podmiotowe:

- ból w klatce piersiowej lub równoważniki dławicy piersiowej ( „ maski”)

→ objawy przedmiotowe:

- niecharakterystyczne( objawy miażdżycy innych tętnic)

Ból w klatce piersiowej:

- o charakterze ucisku, gniecenia, dławienia ( prawie nigdy nie jest ostry lub kłujący

- umiejscowiony zamostkowo, może promieniować do szyi, żuchwy , nadbrzusza, ramion (

zwykle lewego)

- wywoływany przez wysiłek fizyczny lub stres emocjonalny, ustępuje w spoczynku

- trwa kilka minut i nie zmienia się w zależności od pozycji ciałaani fazy cyklu

oddechowego

- ustępuje po przyjęciu NTG s.l. zwykle po 1-3 min

Badania dodatkowe:

• badania laboratoryjne ( gospodarka lipidowa i węglowodanowa)

• EKG spoczynkowy

• elektrokardiologiczna próba wysiłkowa

• EKG rejestrowany metodą Holtera

• Echo serca

• obrazowe próby obciążeniowe- echokardiograficzne i scyntygraficzne

• koronarografia ( ZŁOTY STANDARD)

RTG klatki piersiowej

• TK wielorzędowa lub TK strumienia elektronów

• MR

Stratyfikacja ryzyka w chorobie wieńcowej:

→ ryzyko duże ( śmiertelność roczna > 3% )

→ ryzyko pośrednie (śmiertelność roczna 1-3 % )

→ ryzyko małe (śmiertelność roczna < 1%)

Ryzyko duże:

- ciężka dysfunkcja Iks w spoczynku lub w czasie wysiłku( EF < 35%)

- duże ryzyko na podstawie DTS ( wskaźnik Diuka)( < -11)

- duży ubytek perfuzji spowodowany wysiłkiem, zwłaszcza w obrębie ściany przedniej

- cechy rozległego niedokrwienia w stress echo( > 2 segmenty , istotny wzrost WMSI )

Ryzyko małe:

- małe ryzyko na podstawie DTS > lub = 5

DTS( Duke treadmill score):

→ czas trwania próby ( min) - 5x największe przemieszczenie odcinka ST w czasie

wysiłku ( min) - 4x stopien natężenia bólu wiencowego w czasie próby

Dławica Prinzmetala( naczynioskurczowa,odmienna):

• postac choroby wieńcowej ,w której ból dławicowy jest wywołany skurczem tętnicy

wieńcowej

• charakteryzuje się przejściowym uniesieniem odcinka ST w EKG oraz tym ,że epizody

dławicy zwykle ustępują i nie prowadzą do zawału serca

• w wytycznych ESC oraz ACC i AHA zaliczana do OZW.

Sercowy zespół X:

→obejmuje trzy charakterystyczne cechy:

▪ dławica piersiowa

▪ zmniejszenie odcinka ST w EPW

▪ prawidłowy obraz tętnic wieńcowych w koronarografii

Dławica piersiowa związana z mostkami mięśniowymi nad tętnicami wieńcowymi:

Mostek mięśniowy- to pasmo mięśnia sercowego przebiegające nad odcinkiem nasierdziowej

tętnicy wieńcowej , powodujący zwężenie światła naczynia tylko w czasie skurczu mięśnia

sercowego.

Leczenie: b-blokery

Ostre zespoły wieńcowe:

• są konsekwencją nagłego zaburzenia równowagi między zapotrzebowaniem a podażą

mięśnia sercowego na tlen

• przyczyną OZW nagłe ograniczenie drożności tętnicy wieńcowej przez zakrzep

powstający na uszkodzonej blaszce miażdżycowej

Termin „ ostre zespoły wieńcowe „ obejmuje:

1.zawał mięśnia sercowego

2. niestabilne choroby wieńcowe

3.niektóre przypadki nagłego zgonu sercowego

→ destabilizacja blaszki miażdżycowej

Destabilizacja blaszki , gdy:

• bodziec uszkadzający blaszkę ( wzrost RR, siły ścinające, proces zapalny)

• podatność blaszki na uszkodzenie ( rdzeń lipidowy > 50 % objętości blaszki , cienka

pokrywa łącznotkankowa, naciek monocytów, makrofagów )

• skłonność do tworzenia wewnątrznaczyniowych zakrzepów ( nadżerka śródbłonka)

OZW:

na podstawie EKG:

▪ bez uniesienia odcinka ST

▪ z uniesieniem odcinka ST

na podstawie obrazu klinicznego, biochemicznego, wskaźników uszkodzenia mięśnia

sercowego i EKG

▪ niestabilna dławica piersiowa

▪ zawał serca bez uniesienia odcinka ST

▪ zawał z uniesieniem odcinka ST

▪ zawał serca nieokreślony( LBBB< rytm serca ze stymulatorem)

▪ nagły zgon sercowy

na podstawie ewolucji obrazu EKG

▪ zawał serca bez załamka Q

▪ zawał serca z załamkiem Q

OZW bez uniesienia odcinka ST:

- niestabilna dławica piersiowa ( UA) ,nie ma martwicy mięśnia sercowego

-zawał serca bez uniesienia odcinka ST ( NSTEMI)

Dolegliwości bólowe w UA ( NSTEMI):

▪ dławica spoczynkowa ( ból wieńcowy występujący w spoczynku, trwający > 20min)

▪ dławica nowo powstała ( ból wieńcowy , który wystąpił po raz pierwszy w ciągu ostatniego miesiąca o nasileniu klasa III wg CCS )

▪ dławica narastająca ( ból wieńcowy odczuwany dotychczas przez chorego występuje coraz częściej i przy mniejszym wysiłku fizycznym)

Klasyfikacja wg Braunwalda Klara:

I - nowo powstała ciężka dławica lub zaostrzenie dotychczasowej, bez bólu

spoczynkowego

II- ból spoczynkowy, ale nie w ciągu ostatnich 48 h

III-

  1. dławica wtórna

  2. dławica pierwotna

  3. dławica pozawałowa

Rozpoznanie:

→ OBJAWY PODMIOTOWE - BÓL W KLATCE PIERSIOWEJ

→ EKG SPOCZYNKOWY ( OBNIŻENIE ODCINKA ST > LUB = 2 sąsiednich odprowadzeniach o 0,1 mV , ujemny załamek T )

Wskazania do leczenie inwazyjnego w NSTE- ACS:

- nawracający ból dławicowy

- dynamiczne zmiany ST

-wzrost stężenia troponiny

-niestabilność hemodynamiczna

- groźne komorowe zaburzenia rytmu

- cukrzyca

Stratyfikacja ryzyka w OZW skala Antmana:

• wiek > 65 r.ż. → 1 pkt

• co najmniej trzy czynniki ryzyka CAD → 1 pkt

• istotne zwężenie tętnicy wieńcowej → 1 pkt

Algorytm postępowania w UA/ NSTEMI

duże ryzyko zgonu lub zawał serca:

▪farmakologicznie ( ASA, klopidogrel, b-blokery, azotan, inhibitor ACE, statyna,

heparyna, bloker GP II b/ III a)

▪ koronarografia

pośrednie ryzyko zgonu :

▪ farmakologicznie ( ASA, klopidogrel, b-blokery, azotan, inhibitor ACE, statyna,

ewentualnie heparyna, ewentualnie bloker GP II b/ III a)

▪ wczesna strategia inwazyjna

małe ryzyko zgonu:

▪ farmakologicznie ( ASA, klopidogrel, b-blokery, azotan, inhibitor ACE, statyna)

▪ wczesna strategia zachowawcza

OZW z uniesieniem odcinka ST:

- zawał serca z uniesieniem odcinka ST ( STEMI) - zespół kliniczny spowodowany ustaniem

przepływu krwi przez tętnicę wieńcową wskutek jej zamknięcia

- martwica mięśnia sercowego, wzrost stężenia jej markerów we krwi

Objawy podmiotowe w zawale serca:

ból w klatce piersiowej

•duszność

• osłabienie

• zawroty głowy,stan przedomdleniowy, omdlenie

• kołatanie serca

• nudności, wymioty

• lęk

Objawy przedmiotowe:

• stan podgorączkowy

• bladość powłok, poty

• tachy-, bradykardia

cwał serca ( III lub IV ton)

• szmery nad sercem

• rzężenia nad polami płucnymi

sinica obwodowa

Badania dodatkowe:

wzrost martwicy miokardium ( troponiny, CK, CKMB, mioglobina, FABP)

• wzrost OB.

• wzrost CRP, fibrynogenu

• leukocytoza

EKG:

• uniesienie odcinka w punkcie J o > 0,2 mV w odprowadzeniach V1-V3 lub o > lub =

0,1 mV w pozostałych odprowadzeniach obecne w > lub = 2 sąsiednich odprowadzeniach

• LBBB ( świeży) dotyczy 7 % chorych w STEMI

STEMI:

- pierwotna strategia inwazyjna( rewaskularyzacja)

- leczenie fibrynolityczne:

▪ koronarografia

▪bez koronarografii ( jak w strategii, gdy nie zastosowano leczenia reperfuzyjnego)

- nie zastosowano leczenia reperfuzyjnego:

▪ EF < 40 %

▪ EF > 40 %→ bez cech dużego ryzyka → próba obciążeniowa

↓ ↓

Kliniczne niedokrwienie brak

Niedokrwienia

Leczenie zachowawcze

Postępowanie inwazyjne u pacjentów z STEMI:

Pacjent ze STEMI w ciągu 12 h od wystąpienia dolegliwości:

↓ ↓

Szpital z możliwością brak możliwości przeprowadzenia PCI

przeprowadzenia PCI

↓ ↓

3-12 h < 3 h

↓ ↓

Pilne przekazanie leczenie

Pacjenta fibrynolityczne

↓ ↓

Skuteczne niesku-

teczne



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA, KARDIOLOGIA
Leczenie choroby niedokrwiennej serca, Farmakologia, Kardiologiczne
Choroba niedokrwienna serca, Studia - ratownictwo medyczne, 3 rok, Podstawy chorób wewnętrznych - ka
cholesterol a choroba niedokrwienna serca - ktostam - rok 4 - am bydgoszcz, IV rok Lekarski CM UMK,
Choroba niedokrwienna serca (2), Farmakologia, Kardiologiczne
Choroba niedokrwienna serca (3), Farmakologia, Kardiologiczne
CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA, fizjoterapia, fizjoterapia w kardiologii i chirurgii naczyniowej
Kardiologia praktyczna 3 Choroba niedokrwienna serca (1)
Kardiologia praktyczna 3 Choroba niedokrwienna serca (2)
Choroba niedokrwienna serca
49 CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA
wykład choroba niedokrwienna serca
Czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej serca cz
Stres a rozwój choroby niedokrwiennej serca

więcej podobnych podstron