Tabela VII. Cele żywieniowe dla populacji krajów europejskich (53) |
|
Tłuszcz całkowity |
<35% energii w krajach o spożyciu powyżej 40% energii (cel pośredni) |
Nasycone kwasy tłuszczowe |
<10% energii |
Nienasycone kw. tłuszczowe |
<25% energii w krajach o wysokim spożyciu tłuszczu (cel pośredni) |
Kwasy tłuszczowe trans |
obniżyć spożycie |
Cholesterol |
<300 mg/dzień |
Skrobia |
>50% energii |
Cukry proste |
obniżyć spożycie |
Błonnik pokarmowy |
zwiększyć spożycie |
Sól |
<6 g/dzień |
Potas |
nie sprecyzowano zaleceń |
Witaminy antyoksydacyjne |
zwiększyć spożycie w postaci produktów żywnościowych |
Owoce i warzywa |
>400 g/dzień |
Tabela VIII. Kategorie ryzyka epizodu choroby niedokrwiennej serca |
|||
Ryzyko łagodne |
Ryzyko umiarkowane |
Ryzyko duże |
Ryzyko bardzo duże |
jeden lub dwa łagodne czynniki ryzyka |
jeden umiarkowany czynnik ryzyka |
jeden silny czynnik ryzyka dwa umiarkowane czynniki ryzyka |
przynajmniej jeden bardzo silny czynnik ryzyka (w szczególności IHD)*
przynajmniej dwa silne czynniki ryzyka przynajmniej trzy umiarkowane czynniki ryzyka |
Łagodne czynniki ryzyka
|
Umiarkowane czynniki ryzyka
|
Silne czynniki ryzyka
|
Bardzo silne czynniki ryzyka
|
Do obliczenia stężenia LDL-chol służy wzór Friedewalda:
LDL-chol (mg/dl) = TC (mg/dl) - HDL-chol (mg/dl) - TG (mg/dl)/5
lub
LDL-chol (mmol/l) = TC (mmol/l) - HDL-chol (mmol/l) - TG (mmol/l)/2,2
Tabela XII. Klasyfikacja hiperlipidemii |
||||
|
Hipercholesterolemia |
Hiperlipidemia |
Hipertrójglicerydemia |
Zespół |
LDL-chol |
>=130 mg/dl |
>=130 mg/dl |
w normie |
w normie |
Trójglicerydy |
w normie |
>=180 mg/dl |
>=180 mg/dl |
zazwyczaj >1000 mg/dl |
Cholesterol całkowity |
>=200 mg/dl |
>=200 mg/dl |
prawidłowy |
na ogół wysoki |
Chylomikrony |
- |
- |
- |
+ |
Ponadto w odniesieniu do prewencji wtórnej obowiązują specjalne zalecenia odnośnie leków profilaktycznych:
kwas acetylosalicylowy - w dawce 75-160 mg na dobę - jako podstawowy lek przeciwpłytkowy może być bezpiecznie stosowany u wszystkich pacjentów bez przeciwwskazań do jego stosowania. Kwas acetylosalicylowy można bezpiecznie stosować u chorych z cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym, zwracając uwagę na możliwość częstszego występowania powikłań krwotocznych;
tiklopidyna - w dawce 250 mg dwa razy dziennie - może być stosowana razem z kwasem acetylosalicylowym, zwłaszcza u pacjentów po implantancji stentu do naczynia wieńcowego, przez okres minimum jednego miesiąca. W czasie terapii powinna być monitorowana liczba białych krwinek;
klopidogrel - w dawce 75 mg na dobę - może być stosowany zwłaszcza u pacjentów po zakrzepowych powikłaniach miażdżycy;
leki przeciwzakrzepowe - pochodne acenokumarolu, powinny być stosowane u chorych z podwyższonym ryzykiem zakrzepowo-zatorowym, zwłaszcza po przebytych zawałach serca przedniej ściany powikłanych wytworzeniem tętniaka ze skrzepliną przyścienną, u chorych z niewydolnością serca i incydentami zatorowo-zakrzepowymi w wywiadach oraz z napadowym i utrwalonym migotaniem przedsionków;
leki beta-adrenolityczne - powinno się stosować u chorych po zawale serca, zwłaszcza z dławicą wysiłkową, nadciśnieniem tętniczym i niewydolnością serca;
inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę - u osób po zawale serca w celu zmniejszenia niekorzystnych efektów remodelingu, z nadciśnieniem tętniczym, a zwłaszcza u osób z pozawałową niewydolnością serca (frakcja wyrzutowa <40%) i bezobjawową dysfunkcją skurczową i rozkurczową lewej komory;
statyny - u osób wymagających obniżenia stężenia cholesterolu LDL. Zastosowanie leku tej grupy wymaga uprzedniego zdiagnozowania typu zaburzeń gospodarki lipidowej w oparciu o pełen lipidogram (cholesterol całkowity, frakcję LDL, HDL, trójglicerydy, a w niektórych przypadkach test zimnej flotacji).
Tabela XVII. Stężenia lipidów, które należy osiągnąć w postępowaniu z pacjentem, w zależności od stopnia ryzyka ogólnego IHD |
|||||
Ogólne ryzyko |
Obniżenie poziomu |
||||
|
cholesterolu LDL poniżej |
trójglicerydów poniżej |
|||
|
mg/dl |
mmol/l |
mg/dl |
mmol/l |
|
Umiarkowane |
160 |
4,1 |
180 |
2,0 |
|
Duże |
130 |
3,4 |
180 |
2,0 |
|
Bardzo duże |
100 |
2,6 |
180 |
2,0 |
|
|
|
|
w cukrzycy: |
||
|
|
|
150 |
1,7 |
|
Tabela XVIII. Wskazania do wyboru leków hipolipemizujących |
|||||
Zaburzenia gospodarki lipidowej |
Grupy leków |
||||
Hipercholesterolemia |
Inhibitory reduktazy HMG CoA (statyny) Leki przerywające krążenie kwasów żółciowych (żywice) Fibraty Kwas nikotynowy |
||||
Hiperlipidemia mieszana |
Fibraty Inhibitory reduktazy HMG CoA Kwas nikotynowy |
||||
Hipertrójglicerydemia |
Fibraty Kwas nikotynowy |
||||
Zespół chylomikronemii |
Fibraty Kwas nikotynowy Oleje rybne (dodatkowo) |
Tabela XIX. Zasady stosowania leków hipolipemizujących |
|||||
Grupy leków - przykłady |
Zakres dziennej dawki |
Efekty uboczne (częściej spotykane) |
Przeciwwskazania |
Inne uwagi |
|
INHIBITORY REDUKTAZY HMG CoA (STATYNY) |
Tabletki/kapsułki |
Ból głowy, wzdęcia, zaparcia, dyspepsja, wzrost aktywności enzymów wątrobowych i mięśniowych (1 miopatia), wysypka. Objawy te ustępują po zaprzestaniu leczenia. Zwiększone ryzyko miopatii, jeśli statyny są przyjmowane z cyklosporyną, kwasem nikotynowym, fibratami, erytromycyną, lekami przeciwgrzybiczymi azolowymi. Simwastatyna i lowastatyna nasilają działania antykoagulantów. |
Uszkodzenie funkcji wątroby, kobiety w wieku rozrodczym, jeśli nie ma pewnej antykoncepcji. |
Zbadać ALAT przed leczeniem. Monitorować ALAT po raz pierwszy po 6-8 tygodniach leczenia, potem przez pierwszy rok co 3 miesiące, a następnie co pół roku. Odstąpić od leczenia, jeśli ALAT>=3x górna granica normy. Ocenić CPK, jeśli pacjent skarży się na bóle i osłabienie mięśni. Odstąpić od leczenia, jeśli CPK>=10x górna granica normy. |
|
|
Zwyczajowa |
Maksymalna |
|
|
|
Lowastatyna |
10-40 mg |
80 mg |
|
|
|
Simwastatyna |
5-20 mg |
40 mg |
|
|
|
Prawastatyna |
10-40 mg |
40 mg |
|
|
|
Fluwastatyna |
20-40 mg |
80 mg |
|
|
|
Ceriwastatyna |
0,1-0.3 mg |
0,3 mg |
|
|
|
Atorwastatyna |
10-40 mg |
40 mg |
|
|
|
LEKI PRZERYWAJĄCE KRĄŻENIE KWASÓW ŻÓŁCIOWYCH (ŻYWICE) |
Proszek |
Różnego rodzaju dolegliwości żołądkowo-jelitowe, w tym zaparcie, uczucie pełności w nadbrzuszu, nudności, wzdęcia, wrzód trawienny z krwawieniem. Wzrost stężenia trójglicerydów. Zmniejszenie wchłaniania kwasu foliowego i leków. |
Podwyższone stężenie trójglicerydów. Wrzód trawienny. Hemoroidy. Całkowita niedrożność dróg żółciowych. |
Stosować suplementy kwasu foliowego (5 mg/dzień) u dzieci, kobiet w ciąży i karmiących piersią. Inne leki przyjmować 1 godz. przed lub 4 godz. po żywicy. |
|
|
Zwyczajowa |
Maksymalna |
|
|
|
Kolestipol |
5-20 g |
30 g |
|
|
|
Cholestyramina |
4-16 g |
24 g |
|
|
|
|
Podawać: 1 x dziennie (mała dawka) lub 2 x dziennie po zmieszaniu z płynem. Dawkę należy zwiększać stopniowo dla zminimalizowania objawów ubocznych. |
|
|
|
|
FIBRATY |
Tabletki |
Dyskomfort brzuszny, nudności, pokrzywka, wzrost aktywności enzymów wątrobowych, bóle mięśniowe. Fibraty nasilają efekt antykoagulantów. Zaburzenie potencji, wypadanie włosów. Efekty uboczne ustępują po zaprzestaniu leczenia. |
Poważne uszkodzenie wątroby i nerek. Nadwrażliwość na lek, ciąża. Kamica żółciowa. |
Okresowo monitorować ALAT. Oceniać CPK, jeśli wystąpią bóle i osłabienie mięśni. U pacjentów z upośledzoną funkcją nerek podawać zmniejszoną dawkę i monitorować stężenie kreatyniny. Jeśli pacjent przyjmuje doustnie lek przeciwkrzepliwy, należy ściśle monitorować czas protrombinowy i w razie potrzeby zmniejszyć dawkę antykoagulanta. |
|
Fenofibrat |
3 x 100 mg |
|
|
|
|
Ciprofibrat |
1 x 100 mg |
|
|
|
|
Bezafibrat |
3 x 200 mg |
|
|
|
|
Gemfibrozyl |
2 x 450 mg lub 2 x 600 mg |
|
|
|
|
|
Uwaga! Wyżej podano najczęściej stosowane dawki leków. |
|
|
|
|
KWAS NIKOTYNOWY I JEGO ANALOGI |
Tabletki |
Zaczerwienienie skóry z uczuciem gorąca (szczegolnie twarz i szyja), liczne objawy ze strony przewodu pokarmowego, zaostrzenie choroby wrzodowej, pogorszenie tolerancji glukozy (nie dotyczy acipimoksu), podwyższenie poziomu kwasu moczowego, upośledzenie funkcji wątroby (dotyczy to w większym stopniu wolno uwalniających się analogów), zaburzenia miarowości pracy serca, hipotensja. |
Upośledzenie funkcji wątroby. Dna. Świeży zawał serca. Ciąża. Wrzód trawienny. Nadwrażliwość na lek. Cukrzyca. |
Okresowo monitorować wskaźniki efektów ubocznych, przede wszystkim stężenie kwasu moczowego, aktywność ALAT (przedleczeniem i co 3 miesiące w pierwszym roku leczenia) i stężenie glukozy. Lek nasila działanie leków hipotensyjnych. |
|
Kwas nikotynowy |
|
|
|
|