Farmakoterapia choroby

niedokrwiennej serca

Choroba niedokrwienna serca

(ch.n.s) = choroba wieńcowa

(ischemic heart disease)

• stan upośledzenia czynności serca wywołany

ograniczeniem możliwości dostawy tlenu do
mięśnia sercowego w stosunku do
zapotrzebowania metabolicznego

• zespół objawów klinicznych wywołanych

zaburzeniem równowagi pomiędzy
wielkością przepływu wieńcowego a
zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na
tlen i związki energetyczne

ch.n.s - przyczyny

1)

Zmiany miażdżycowe tt. wieńcowych

2)

Inne przyczyny dotyczące tt.

wieńcowych:

• skurcz naczyń wieńcowych (dławica typu

Prinzmetala

3)

inne przyczyny nie dotyczące

bezpośrednio nn. wieńcowych

• zakażenia wirusowe mięśnia sercowego

(myocarditis viralis)

Klasyfikacja ch.n.s według

WHO

I) Angina pectoris (dusznica bolesna, piersiowa)
a. wysiłkowa (stabilna)
b. spontaniczna (Prinzmetala)
c. niestabilna = zawał zagrażający
II) Nagły zgon sercowy
III) Zawał mięśnia serca:
a. świeży
b. przebyty
IV)

ch.n.s. pod postacią niewydolności krążenia

V)ch.n.s. pod postacią zaburzeń rytmu

Czynniki ryzyka

Czynnik ryzyka - określony stan kliniczny lub element

stylu życia, który wiąże się zachorowalnością w danym
roku bądź w ciągu lat obserwacji i badań
epidemiologicznych.

Wieńcowe czynniki ryzyka powiązano z większym

prawdopodobieństwem występowania jawnej klinicznie
ch.n.s. lub zawału

twarde:

wiek, palenie tytoniu, cholesterol, HA, DM,

otyłość, czynniki genetyczne

mniej pewne:

homocysteina, kwas moczowy, czynniki

zakaźne

Czynniki ryzyka

O większym znaczeniu

• styl życia: palenie papierosów
• biochemiczne: cholesterol całkowity i LDL,

HDL, nadciśnienie, hiperglikemia,

O mniejszym znaczeniu

• styl życia: dieta, aktywność fizyczna, alkohol,

antykoncepcja u kobiet, osobowość,

• biochemiczne: TG, nadwaga, cznniki

trombogenne, homocysteina, kwas moczowy

Czynniki ryzyka epizodu

ch.n.s.

1. Wiek

mężczyzna - co najmniej 45 lat
kobieta - co najmniej 55 lat

2. Wczesne występowanie w rodzinie ch.n.s. lub

chorób innych tętnic na tle miażdżycy

u mężczyzn przed 55 rokiem życia
u kobiet przed 65 rokiem życia

3. Przedwczesna menopauza
4. Istniejąca u pacjenta ch.n.s. lub choroby innych

tętnic na tle miażdżycy

Postępowanie w ch.n.s

Przed i równolegle z farmakoterapią

a. zmiana trybu życia: rzucenie palenia,

normalizacja masy ciała, aktywność fizyczna,
dieta

b. leczenie chorób współistniejących: HA, DM,

dyslipidemie, niedokrwistość, zwężenie drogi
odpływu z LK, kardiomiopatia przerostowa,
zaburzenia rytmu

Jednym z aspektów leczenia ch.n.s. jest

zmniejszenie zapotrzebowania mięśnia

serca na tlen poprzez zastosowanie

objawowych leków „wieńcowych”

CELE

- poprawa rokowania przez zmniejszenie ryzyka zgonu
- zapobieganie powikłaniom (prewencja pierwotna lub

wtórna zawału mięśnia serca, nagłej śmierci sercowej)

- poprawa jakości życia (poprawa tolerancji wysiłku,

zapobieganie bólom dławicowym i ich doraźne
leczenie

redukcja śmiertelności i chorobowości

• u pacjentów ze stabilną ch.n.s. - kwas

acetylosalicylowy / inne preparaty
przeciwpłytkowe, statyny, inhibitory
konwertazy angiotensyny

• u pacjentów z upośledzeniem funkcji lewej

komory po zawale mięśnia serca

+ inhibitory konwertazy angiotensyny i beta-

adrenolityki

Zasady farmakoterapii ch.n.s.

- systematyczna: zwiększenie tolerancji wysiłku

fizycznego, zmniejszenie częstości incydentów
bólowych, zapobieganie powstawania zmian
zakrzepowych w zmienionych miażdżycowo
naczyniach

- doraźna: przerwanie napadu bólu i

zapobieganie jego wystąpienia

Farmakoterapia ch.n.s.

1. Azotany organiczne / molsidomina
estry organiczne kwasu azotowego lub azotawego (triazotan

glicerolu)

2. Leki beta adrenolityczne

3. Antagoniści kanałów wapniowych

4. Inne środki: antyagregacyjne (kwas acetylosalicylowy, tiklopidyna,

klopidogrel) i leki hipolipemizujące (statyny), inhibitory konwertazy
angiotensyny (po zawale serca i/lub ze współistniejącym HA

5. Leki pomocnicze o niepotwierdzonej skuteczności: HTZ u kobiet

(?), antyoksydanty

„Azotany organiczne” -

mechanizm działania (1)

1. Działanie systemowe
• rozszerzenie łożyska żylnego (zmniejszenie pre-

load - odciążenie serca - zmniejszenie ilości
wykonywanej pracy - zmniejszenie
zapotrzebowania na tlen)

• rozszerzenie tętnic i tętniczek (zmniejszenie

oporu obwodowego - zmniejszenie after-load -
zmniejszenie ilości pracy wykonywanej przez
serce - zmniejszenie zapotrzebowania na tlen) =
korzystny efekt przy podawaniu systematycznym

„Azotany organiczne” -

mechanizm działania (2)

2. Działanie wieńcowe
• wzrost przepływu wieńcowego
• rozszerzenie tętnic ponadwsierdziowych
• rozszerzenie naczyń krążenia obocznego
• działanie przeciwskurczowe na naczynia
• poprawa ukrwienia podwsierdziowej warstwy

mięśnia serca

3. Zmniejszenie adhezji i agregacji płytek krwi
4. Działanie antyarytmiczne
5. Wpływ na przebudowę mięśnia serca

„Azotany organiczne” -

mechanizm działania (3)

Działanie szybkie, gwałtowne, krótkotrwałe

(szybki rozkład), zależne od dawki

Efekt - obniżenie ciśnienia i odruchowa

tachykardia

Powodują także rozkurcz mięśniówki gładkiej

przewodu pokarmowego, dróg moczowych,
żółciowych, oskrzeli - działanie
niewykorzystywane w lecznictwie

Azotany organiczne -

działania niepożądane

• bóle głowy (rozszerzenie naczyń mózgowych)
• tachykardia
• hipotonia, omdlenie
• nudności, wymioty
• zaczerwienienie skóry
• objawy podrażnienia skóry przy zastosowaniu

plastrów lub maści

• methemoglobinemia (rzadko)

Azotany organiczne -

farmakokinetyka

• łatwo wchłaniają się z błony śluzowej policzka,

przewodu pokarmowego, płuc, skóry

• szybko rozkładane w wątrobie (efekt pierwszego

przejścia)

• podawanie p.o wymaga stosowania dużych dawek

Azotany organiczne -

tolerancja

• zmniejszenie powinowactwa receptorów do czynnych

metabolitów

• zmniejszona aktywność cyklazy guanylowej
• upośledzona biotransformacja azotanów organicznych
• wzrost aktywności fosfodiesterazy prowadzący do wzmożonego

rozpadu cGMP

• wzmożona produkcja anionu nadtlenkowego - degeneracja NO

Azotany organiczne -

tolerancja

• mylnie rozpoznawana jako postęp choroby
• pozytywna w odniesieniu do działań niepożądanych
• unikanie tolerancji (intermittent [on/off] dosing

strategy) przerwy 10-12 godzin dostosowane do
dobowego rytmu występowania bólów wieńcowych

Azotany organiczne

• brak prospektywnych badań dowodzących korzystny wpływ na odległe

rokowanie w ch.n.s.

• brak prac dotyczących redukcji śmiertelności czy ostrych incydentów

wieńcowych wymagających hospitalizacji

• 1999 r. - metaanalizy dotyczące przewlekłego przyjmowania długodziałających

azotanów w stabilnej ch.wieńcowej w prewencji wtórnej po zawale

Azotany organiczne

• najwcześniej wprowadzone do leczenia ch.n.s. I nadal jedyne skutecznie

przerywające ból dławicowy

• leki objawowe poprawiające jakość życia chorych z dławicą piersiową

• mogą być stosowane w prewencji wystąpienia bólów dławicowych tuż

przed spodziewanym wysiłkiem

• ograniczenia: hipotonia, tolerancja

MOLSIDOMINA

•

uzupełnienie leczenia azotanami (zapobieganie tolerancji i przy złej tolerancji)

•

tabletki prolongatum a 8 mg na noc

•

podawana doustnie, początek działania po 10-15 min

•

bezpośrednio stymuluje cyklazę guanylową

•

prolek stanowiący źródło egzogennego NO

•

aktywny metabolit linsydomina

•

działania niepożądane jak dla azotanów, ale kazuistycznie posądzana o
karcynogenność

Receptory beta

• 1948 r Ahlquist - koncepcja podwójnych receptorów alfa- i beta-

adrenergicznych

• 1967 r Lands i wsp. - podział receptorów beta na dwa podtypy beta1 i

beta2

• beta1 głównie w sercu, mniej w nerkach
• beta 2 - mięśniówka gładka naczyń, oskrzeli, macicy, trzustka,

wątroba, mięśnie szkieletowe, tkanka tłuszczowa, nieliczne w sercu

Leki beta-adrenolityczne

• większość blokuje oba podtypy receptorów beta, blokujące beta1 -

kardioselektywne

kardioselektywne

• niektóre wykazują

wewnętrzną aktywność sympatykomimetyczna

wewnętrzną aktywność sympatykomimetyczna

(ISA)

(ISA)

- działanie antagonistyczno-agonistyczne

• niektóre mają zdolność

stabilizacji błony komórkowej

stabilizacji błony komórkowej

- dodatkowe

działanie na układ przewodzący i mięsień serca (silniej zwalniają
czynność serca), mogą być niebezpieczne - zaburzenia rytmu z blokiem
III

0

włącznie

Leki beta-adrenolityczne

Kardioselektywność

Kardioselektywność

• żaden nie jest bezwzględnie kardioselektywny, szczególnie w większych dawkach
• nie ma tkanki, która zawierałaby wyłącznie jeden podtyp receptorów
• w przypadku zapotrzebowania na wysokie stężenie endogennych katecholamin

(napad astmy oskrzelowej) nawet niewielka blokada rec. beta2 może spowodować
poważne następstwa

• zmniejszenie przepływu obwodowego może być nie tylko następstwem blokowania

beta2, ale także zmniejszeniem objętości minutowej serca (blokada beta1)

Leki beta-adrenolityczne w

ch.n.s

1. Zmniejszenie zapotrzebowania na tlen mięśnia serca poprzez:

• zwolnienie rytmu serca
• zmniejszenie szybkości i zakresu skracania włókien mięśniowych
• zmniejszenie ciśnienia tętniczego

2.

Poprawa przepływu wieńcowego przez:

• wydłużenie czasu rozkurczu
• redystrybucję przepływu wieńcowego na drodze poprawy przepływu w

warstwie podwsierdziowej

Leki beta-adrenolityczne w

ch.n.s

3.

Ochronne działanie na komórki mięśnia serca

w

warunkach niedokrwienia i zmniejszenie lipolizy,
obniżenie poziomu WKT, wzrost glikolizy, lepsze
wykorzystanie glukozy - zapobieganie spadkowi Mg i K

4. Zmniejszenie ryzyka pęknięcia blaszki miażdżycowej
5. Potencjalne działanie antyarytmiczne

Leki beta-adrenolityczne

1) hydrofilne (rozpuszczalne w wodzie):

atenolol, sotalol,

nadolol

- dłuższy okres półtrwania (!uwaga niewydolność nerek)

2) lipofilne (rozpuszczalne w tłuszczach):

propranolol,

propranolol,

metoprolol, alprenolol, penbutolol

metoprolol, alprenolol, penbutolol

- metabolizowane w

wątrobie, podawane 2x dziennie (!uwaga niewydolność wątroby)

Leki beta-adrenolityczne

NIESELEKTYWNE

ISA (-)

Nadolol, Propranolol, Timolol, Sotalol, Tertalol

ISA (+)

Pindolol, Korteolol, Penbutolol, Alprenolol, Oksprenolol, Dilewalol

Leki beta-adrenolityczne

SELEKTYWNE

ISA (-)

Atenolol, Esmolol, Metoprollol, Bewantolol, Bisoprolol, Betaksolol

ISA (+)

Acebutolol, Praktolol, Celiprolol

Z AKTYWNOŚCIĄ alfa-adrenolityczną
Labetalol, Karwedilol, Bucindolol

Leki beta-adrenolityczne -

działanie niepożądane

• efekty sercowe
- bradykardia
- zahamowanie zatokowe
- blok przedsionkowo- komorowy
- upośledzenie kurczliwości lewej komory
• skurcz oskrzeli
• zmęczenie
• hipotonia
• depresja
• zaburzenia żołądkowo-jelitowe

Leki beta-adrenolityczne -

działanie niepożądane

• zaburzenia erekcji
• niekorzystny wpływ na profil lipidowy (wzrost stęż. TG, zmniejszenie frakcji HDL)
• maskowanie hipoglikemii u osób leczonych insuliną

nasilenie działania insuliny przez blokowanie receptorów beta2 odpowiedzialnych za hamowanie uwalniania insuliny z wysp

trzustkowych

hamowanie glikogenolizy
hamowanie uwalniania adrenaliny pod wpływem hipoglikemii
hamowanie wystąpienia tachykardii i uczucia lęku, które są I objawami hipoglikemii

• reakcje skórne
• objaw zimnych kończyn
• nasilenie chromania przestankowego

Leki beta-adrenolityczne

nie stwierdzono przewagi w skuteczności

leczenia stabilnej ch.n.s. lekami
kardioselektywnymi (ale mniejsze działania
niepożądane, zależne od wpływu na receptory
beta-2)

beta-adrenolityki z ISA (+) są mniej skuteczne (w

mniejszym stopniu zwalniają czynność serca i
zapobiegają niekorzystnym zmianom w EKG);
zalecane u pacjentów z bradykardią,
kardiomegalią, podwyższonym oporem naczyń
obwodowych

Leki beta-adrenolityczne

U JAKIEJ GRUPY CHORYCH?

JAK DŁUGO?

JAK STOSOWAĆ?

Leki beta-adrenolityczne

Grupa leków rekomendowana każdemu choremu po zawale mięśnia serca.

Wykazano, że ich stosowanie zmniejsza prawdopodobieństwo powtórnego
zawału (20%), obniża śmiertelność ogólną (o 20-25%) i nagłe zgony (o 30%).

Największe korzyści odnoszą chorzy po I zawale, ze zwiększonym ryzykiem

(osoby starsze, z rozległą strefą zawału, z powiększoną sylwetką serca, HA
i/lub nadkomorowymi i komorowymi zaburzeniami rytmu, napięciem
emocjonalnym, dysfunkcją lewej komory)

LBA - wskazania w stabilnej

ch.n.s.

• bóle dławicowe podczas wysiłku fizycznego
• współistniejące nadciśnienie tętnicze
• niewydolność serca
• współistniejące nad- i komorowe zaburzenia rytmu
• współistnienie napięcia emocjonalnego

Antagoniści kanałów

wapniowych

• poprawa przepływu wieńcowego
• redukcja obciążenia następczego (zmniejszenie oporu obwodowego)
• zmniejszenie arytmii komorowej zależnej od niedokrwienia
• mniejsze przeładowanie wapniem kardiomiocytów (zmniejszenie uszkodzenia mięśnia sercowego)
• zmniejszenie agregacji płytek krwi
• redukcja przerostu lewej komory
• poprawa relaksacji mięśnia lewej komory
• hamowanie rozwoju nowych zmian miażdżycowych
• zmniejszenie kurczliwości mięśnia serca (werapamil)

Antagoniści kanałów

wapniowych

Korzystny efekt: diltiazem i werapamil

- depresyjny wpływ na węzeł zatokowy i przewodzenie przedsionkowo-komorowe
- zmniejszenie kurczliwości mięśnia serca

najchętniej zalecany

DILTIAZEM

(bez niewydolności serca), w postaci o przedłużonym działaniu

po zawale serca - redukcja incydentów powtórnych zawałów, (jeśli z niewydolnością -

występowanie niekorzystnych zdarzeń)

WERAPAMIL

- nie obserwowano niekorzystnych następstw w przypadku stosowania po zawale

serca z towarzyszącą niewydolnością

Antagoniści kanałów

wapniowych

NIFEDYPINA

krótkodziałająca jest przeciwwskazana w leczeniu ch.n.s. ze względu na szybkie

rozszerzenie naczyń obwodowych, nagłe obniżenie ciśnienia tętniczego,
uruchomienie mechanizmów wyrównujących ciśnienie - odruchową
tachykardię, pobudzenie układu RAA, pobudzenie układu wegetatywnego, co
doprowadza do zwiększonego zapotrzebowania mięśnia serca na tlen -
PARADOKSALNE BÓLE WIEŃCOWE, ZWIĘKSZENIE ŚMIERTELNOŚCI U CHORYCH
Z ZAWAŁEM SERCA

Antagoniści kanałów

wapniowych - działania

niepożądane

• hipotonia
• nasilenie niewydolności serca
• tłumienie automatyzmu i przewodzenia
• nasilenie dolegliwości dławicowych
• niedokrwienie mózgu (nifedypina)
• niewydolność nerek (rzadko)
• bóle głowy (werapamil, nifedypina, diltiazem)
• zawroty głowy (werapamil)
• zaczerwienienie twarzy (werapamil)
• obrzęki (nifedypina, diltaizem)
• tachykardia (nifedypina)

Leki zmniejszające agregację

płytek i przeciwkrzepliwe

• Uprzywilejowane miejsce

kwasu acetylosalicylowego

w prewencji

pierwotnej i wtórnej zawału serca

(75 - 160 mg/dobę , leczeniu

ostrego zawału serca 160 - 325 mg)

• bezpieczeństwo i niski koszt terapii

• tiklopidyna

(nudności, wymioty, wysypki skórne, powikłania krwotoczne,

upośledzenie szpiku kostnego,

rzadko wrzody żołądka

) - stosowana w

przypadku p-wskazań do aspiryny

• klopidogrel

- badanie CURE ograniczeniem jest wysoka cena

Prewencja wtórna ostrych

zespołów wieńcowych a

leczenie hipolipemizujące

4S

- Scandinavian Simvastatin Survival Study

CARE

- Cholesterol And Reccurent Events

LIPID

- Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease

HPS

- Heart Protection Study

4S

- Scandinavian Simvastatin Survival Study

simwastatyna 20 mg - 40 mg/d przez 6 m-cy po zawale lub niestabilnej

dławicy piersiowej

Tchol > 270 mg/dl, niezależnie od stężenia LDL
zmniejszenie częstości incydentów wieńcowych zarówno u M i K, z

innymi czynnikami ryzyka (pal pap, HA, DM), jak i bez

Prawastatyna 40mg/dobę

CARE - Cholesterol And Reccurent Events

LDL 140 - 125 mg/dl - zmniejszenie częstości incydentów wieńcowych
LDL<125 mg/dl - częstość incydentów wieńcowych nie uległa zmianie

LIPID

- Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease

niestabilna ch.n.s. - zmniejszenie częstości zgonu z przyczyn wieńcowych o 24%

HPS

- Heart Protection Study

simwastatyna 40 mg/24 h + wpływ suplementacji związkami o

cechach antyoksydantów (wit E 600 mg, wit C 250 mg, beta-
karoten 20 mg) na śmiertelność całkowitą, śmiertelność z
przyczyn sercowo-naczyniowych u pacjentów z rozpoznaną
lub z grupy wysokiego ryzyka ch.n.s. , niekoniecznie z
podwyższonym stężeniem cholesterolu

20 tys osób do 4 grup
40 mg simwastatyny zmniejsza istotnie: śmiertelność

całkowitą, śmiertelność z przyczyn sercowo-
naczyniowych, ryzyko zawału, udaru, częstość
zaostrzeń ch.n.s., potrzebę rewaskularyzacji
wieńcowej, częstośc hospitalizacji z przyczyn
wieńcowych

Statyny - działania

pleiotropowe

• normalizacja czynności śródbłonka (rozkurcz naczyń zależny od NO)
• działanie antyoksydacyjne (hamowanie utleniania LDL z wytworzeniem

nadtlenków lipidów)

• zmniejszenie tworzenia wolnych rodników
• działanie antyproliferacyjne i antymigracyjne
• wpływ na układ krzepnięcia-fibrynolizy (hamowanie agregacji płytek)
• działanie przeciwzapalne i immunomodulujące

Inne leki

• HTZ

„(...) nie ma racjonalnych podstaw do włączania lub kontynuowania stosowania estrogenów
u kobiet po menopauzie, które mają klinicznie ewidentną chorobę wieńcową lub chorobę
naczyniową mózgu, jeżeli intencją jest zapobieganie lub opóźnienie rozwoju tych chorób; u
kobiet tych powinno się stosować w profilaktyce metody o udowodnionej skuteczności (...)”

• antyoksydanty

wit C, wit E, beta-karoten - brak jednoznacznego potwierdzenia skuteczności w badaniach
L-arginina (?) - wymaga potwierdzenia w dużych badaniach

Leki hamujące układ

Leki hamujące układ

renina-angiotensyna-

renina-angiotensyna-

aldosteron

aldosteron

• najintensywniej badane leki kardiologiczne
• pierwsze wskazanie - nadciśnienie tętnicze (1976 r -

kaptopril)

• obecnie bezprecedensowe rozszerzenie wskazań (w

ch.n.s. badania HOPE i EUROPA)

Leki hamujące układ

Leki hamujące układ

renina-angiotensyna-

renina-angiotensyna-

aldosteron

aldosteron

• Inhibitory ACE - redukcja zgonów sercowych,

udarów mózgu i częstości ponownych
incydentów wieńcowych u pacjentów po
zawale mięśnia serca z dysfunkcją
lewokomorową

(peryndopryl, ramipryl, kaptopryl, enalapryl)

Działania angiotensyny II

Działania angiotensyny II

hamowane przez

hamowane przez

inhibitory ACE

inhibitory ACE

•

zwężające naczynia

•

prozakrzepowe

•

prozapalne

•

prooksydacyjne

•

przeciwfibrynolityczne

•

proaterogenne

•

mitogenne

•

proarytmiczne

Mechanizmy działania

Mechanizmy działania

inhibitorów ACE (1)

inhibitorów ACE (1)

poprawa funkcji śródbłonka

długotrwałe hamowanie układu RAA - poprawa czynności

śródbłonka poprzez zahamowanie aktywności

angiotensyny II oraz nasilenie przeciwmiażdżycowego

działania bradykininy (wzrost NO, prostacykliny, t-PA)

pobudzanie rec B1 dla bradykininy

Mechanizmy działania

Mechanizmy działania

inhibitorów ACE (2)

inhibitorów ACE (2)

działanie przeciwmitogenne, regresja masy lewej komory

pozwala na zahamowanie i odwrócenie powikłania nadciśnienia

tętniczego, będącego silnym, niezależnym czynnikiem ryzyka

niekorzystnych zdarzeń sercowych

angiotensyna II prowadzi do bezpośredniej stymulacji proliferacji

komórkowej oraz uwalniania aldosteronu, który nasila proces

patologicznego włóknienia (zmniejsza rezerwę wieńcową)

Mechanizmy działania

Mechanizmy działania

inhibitorów ACE (3)

inhibitorów ACE (3)

działanie profibrynolityczne

- poprawa aktywności śródbłonkowego t-PA, prostacykliny, NO,
- hamowanie inhibitora aktywatora plazminogenu (fizjologiczny inhibitor endogennej

fibrynolizy)

zmniejszenie ryzyka zakrzepicy na blaszce miażdżycowej (klinicznie incydentów

wieńcowych))

Mechanizmy działania

Mechanizmy działania

inhibitorów ACE (4)

inhibitorów ACE (4)

działanie przeciwzapalne

zahamowanie rekrutacji monocytów, zmniejszenie

stresu oksydacyjnego (zmniejszenie oksydacji LDL),

zmniejszenie nasilenia procesów cytotoksycznych i

chemotaktycznych

Badania kliniczne

• QUO VADIS - chinalapril 40mg/d

zmniejszył ryzyko zawału, udaru i
nawrotu dolegliwości wieńcowych w
grupie 149 chorych po pomostowaniu
aortalno-wieńcowym

Badania kliniczne

• HOPE - grupa 9297 chorych z objawową

miażdżycą ramipril 10mg/d,
wyniki: u chorych po 55r.ż. z ch. wieńcową,
ch naczyń obwodowych, przebytym
udarem, z dodatkowym czynnikiem
ryzyka, istotnie (o 22%) zmniejszał
ryzyko incydentu sercowo-naczyniowego
(zawał, udar, zgon sercowo-naczyniowy)

• 37% - zatrzymanie krążenia
• 34% - ujawnienie cukrzycy
• 16% - powikłania cukrzycowe (enalapril,

lisinopril, trandolapril, losartan)

Badania kliniczne

• PROGRESS (Perindopril Protection

Against Recurrent Stroke Study) -
6100 chorych po przebytym incydencie
TIA lub udaru mózgu terapia
perindopril przez 4 lata:

28% - ryzyko udar mózgu
26% - incydenty sercowo-naczyniowe
38% - ryzyko zawałów serca

Badania kliniczne

• EUROPA (European trial on reduction of

cardiac events with perindopril in stable
coronary artery disease) - perindopril 8
mg/d 12 236 chorych z ch.n.s. bez
niewydolności w obserwacji 4,2 rocznej

• pierwotny punkt końcowy: zgon, zawał serca,

zatrzymanie krążenia (20%)

• wtórny punkt końcowy: śmiertelność całkowita

(o 11%, o 14%), zawał serca niezakończony
zgonem (o 22%), hospitalizacja z powodu
zaostrzenia (o 39%), zatrzymanie krążenia,
rewaskularyzacja, udar mózgu

„Rozpocznij

farmakoterapię od kwasu

acetylosalicylowego i leku

beta-adrenolitycznego.

Rozważ zastosowanie ACE

jako leczenia pierwszego

rzutu u wszystkich

chorych ze stabilną

chorobą wieńcową”

(Braunwald, 2001)

American College of Cardiology /

Amercian Heart Association 2002 r:

stosowanie inhibitorów ACE jako

bezwzględnie uzasadnione u wszystkich z

ch.n.s. (po zawale lub z angiograficznie

rozpoznaną istotną ch.n.s.) ze

współistniejącą cukrzycą lub dysfunkcją

lewej komory

European Society of Cardiology

chorzy z ch.n.s. z dysfunkcją lewej

komory lub niewydolnością serca

chorzy po 55 r.ż dużego ryzyka

chorzy z przewlekłą ch.n.s.

Zalecenia Institute for

Clinical Systems

Improvement (2004)

• wszystkim chorym ze stabilną ch.n.s. należy zalecać

stosowanie ASA, o ile nie ma przeciwwskazań

• konieczna jest ocena i zwalczanie modyfikowalnych

czynników ryzyka, między innymi palenia pap.,
nieaktywnego trybu życia, hiperlipidemii, otyłości,
HA, DM

• niezależnie od stężenia lipidów chorzy powinni

otrzymywać statyny

• beta-adrenolityki są lekami I rzutu (alternatywa

azotany, w kolejnym rzucie antagonisty kanałów
wapniowych