2 listopad 2006

Temat: SPLOT RAMIENNY

1. Charakterystyka ogólna.

2. Budowa splotu ramiennego.

3. Podział.

4. Gałęzie krótkie.

5. Gałęzie długie.

6. Uwagi kliniczne.

ad. 1.

Splot ramienny PLEXUS BRACHIALIS zalicza się do części obwodowej układu nerwowego somatycznego SYSTEMA NERVOSUM SOMATICUM PERIFERIUM.

Jest jednym z czterech splotów somatycznych ustroju, obok splotu szyjnego, lędźwiowego i krzyżowego.

Splot ramienny jest zbudowany z gałęzi brzusznych nerwów rdzeniowych neuromerów od C₅ do Th₁.

W jego budowie wyróżnia się:

• korzenie,

• pnie,

• pęczki, z których wyrastają nerwy krótkie i długie.

Wyróżnia się 8 nerwów krótkich i 6 nerwów długich.

Nerwy krótkie zaopatrują wszystkie mięsnie szkieletowe, które przyczepiają się do obręczy kończyny górnej, z wyjątkiem mięśnia czworobocznego, z kolei nerwy długie zaopatrują część wolną kończyny górnej.

ad. 2.

W budowie splotu ramiennego wyróżnia się:

• 5 korzeni,

• 3 pnie,

• 3 pęczki, które oddają 8 nerwów krótkich i 6 nerwów długich.

Korzeniami splotu ramiennego jest 5 gałęzi brzusznych nerwów rdzeniowych od C₅ do Th₁.

Należy podkreślić, że gałęzie brzuszne nerwów rdzeniowych w hierarchii nerwu rdzeniowego stoją najwyżej, natomiast w hierarchii splotu ramiennego znajdują się najniżej, tworzą jego korzenie.

Gałęzie brzuszne organizują się w 3 pnie, w ten sposób, że pień górny TRUNCUS SUPERIOR powstaje z dwóch nerwów C₅ i C₆, pień środkowy TRUNCUS MEDIALIS tylko z C₇, a pień dolny TRUNCUS INFERIOR z C₈ i Th₁.

Jako, że pnie są najgrubszą częścią splotu to wyróżnia się w nich części przednią i tylną DIVISIO TRUNCI SPINALIS.

Z części tylnych wszystkich trzech pni powstaje pęczek tylny FASCICULUS POSTERIOR, część przednia pnia górnego i środkowego tworzy pęczek boczny FASCICUUS LATERALIS, część przednia pnia dolnego daje pęczek przyśrodkowy FASCICULUS MEDIALIS.

Nazwy pęczków, boczny, tylny, przyśrodkowy, wynikają z ich wzajemnego położenia względem siebie i względem tętnicy pachowej, która przebiega między nimi.

Pęczki są najważniejszą częścią splotu ramiennego, gdyż od nich odchodzą zarówno nerwy krótkie, jak i długie.

Pęczek jest strukturą charakterystyczną tylko dla splotu ramiennego.

ad. 3.

Wyróżnia się podział topograficzny i anatomiczny splotu ramiennego.

Podział topograficzny DIVISIO TOPOGRAPHICA wyróżnia:

• część nadobojczykową splotu ramiennego PARS SUPRACLAVICULARIS,

• część podobojczykową splotu ramiennego PARS INFRACLAVICULARIS.

Podział ten wynika z faktu, że splot ramienny powstaje w obszarze topograficznym szyi, znajdując się najpierw w szczelinie tylnej mięśni pochyłych FISSURA MUSCULORUM SCALENORUM POSTERIOR, a następnie w trójkącie łopatkowo-obojczykowym TRIGONUM OMOCLAVICULARE.

Część podobojczykowa splotu zawarta jest w jamie pachowej, skąd nerwy krótkie rozprzestrzeniają się w obrębie obręczy kończyny górnej, a nerwy długie po części wolnej kończyny górnej.

W podziale anatomicznym DIVISIO ANATOMICA wyróżnia się składowe splotu, czyli jego korzenie, pnie, pęczki i nerwy.

Łącząc powyższe 2 podziały należy stwierdzić, że część nadobojczykową splotu tworzą jego korzenie i pnie, natomiast część podobojczykową - pęczki i nerwy.

ad. 4.

Spośród gałęzi krótkich splotu ramiennego, aż 7 nerwów wywodzi się z pęczka bocznego, a tylko 1 nerw (n. pachowy) z pęczka tylnego.

Pęczek przyśrodkowy rzadko daje początek nerwom krótkim (najczęściej stanowi początek nn. piersiowych przednich).

Spośród nerwów krótkich większość (6) jest wyłącznie ruchowa, a tylko 2 (n. piersiowy przedni, n. pachowy) wiodą włókna ruchowe i czuciowe.

Zestawienie unerwienia.

n. grzbietowy łopatki N. DORSALIS SCAPULAE	m. równoległoboczny m. dźwigacz łopatki
n. podobojczykowy N. SUBCLAVIUS	m. podobojczykowy
n. nadłopatkowy N. SUPRASCAPULARIS	m. podgrzebieniowy m. nadgrzebieniowy
n. piersiowo-grzbietowy N. THORACODORSALIS	m. najszerszy grzbietu
nn. podłopatkowe NN. SUBSCAPULARES	m. obły większy m. podłopatkowy
n. piersiowy długi N. THORACICUS LONGUS	m. zębaty przedni
nn. piersiowe przednie NN. THORACI ANTERIORES	m. piersiowy większy m. piersiowy mniejszy czuciowo - okolicę sutkową
n. pachowy N. AXILLARIS	m. naramienny m. obły mniejszy czuciowo - skórę okolicy bocznej ramienia

ad. 5.

Wyróżnia się 6 nerwów długich, które odchodzą:

• z pęczka bocznego (1,5 nerwu),

• z pęczka przyśrodkowego (3,5 nerwu),

• z pęczka tylnego (1 nerw).

Z pęczka bocznego odchodzą:

• n. mięśniowo-skórny N. MUSCULOCUTANEUS,

• korzeń boczny n. pośrodkowego RADIX LATERALIS NERVI MEDIANUS.

Z pęczka przyśrodkowego odchodzą:

• korzeń przyśrodkowy n. pośrodkowego RADIX MEDIANI NERVI MEDIANUS,

• n. łokciowy N. ULNARIS,

• n. skórny przyśrodkowy ramienia N. CUTANEUS BRACHII MEDIALIS,

• n. skórny przedramienia N. CUTANEUS ANTERBRACHII.

Z pęczka tylnego odchodzi:

• n. promieniowy N. RADIALIS.

N. pośrodkowy N. MEDIANUS

N. pośrodkowy rozpoczyna się w CAVUM AXILLARE z połączenia dwóch korzeni przyśrodkowego i bocznego, przez co prowadzi włókna wszystkich neuromerów splotu (C₅-Th₁).

Przebiega tranzytem przez ramię w SULCUS BICIPITALIS MEDIALIS, a następnie wstępuje do FOSSA CUBITALIS, który opuszcza perforując M. PRONATOR TERES, biegnie następnie przez CANALIS CUBITI (2cm długości), dalej między zginaczami powierzchniowymi i głębokimi w osi przedramienia.

Jako jedyny z nerwów przechodzi przez CANALIS CARPI, gdzie rozkrzewia się na 3 NN. DIGITALES PALMARES COMMUNES, te zaś na 7 NN. DIGITALES PALMARES PROPARII.

Zasięg unerwienia:

• na ramieniu przebiega tranzytem,

• na przedramieniu unerwia prawie wszystkie zginacze (z wyjątkiem M. FLEXOR CARPII ULNARIS, PARS ULNARIS MUSCULI FLEXORIS DIGITORI PROFUNDI dla palca IV i V),

• na ręku unerwia 2,5 mięśnia kłębu kciuka THENAR

• M. ABDUCTOR POLLICIS BREVIS (odwodziciel),

• M OPPONENS POLLICIS (przeciwstawiacz),

• CAPUT SUPERFICIALE MUSCULI FLEXORIS POLLICIS BREVIS,

• z mięśni środkowych dłoni unerwia MM. LUMBRICALES I et II,

• czuciowo - ²/₃ strony promieniowej dłoni oraz 3,5 palca (do osi przechodzącej przez palec IV),

• grzbietową stronę paliczków dystynalnych wymienionych 3,5 palca.

N. łokciowy N. ULNARIS

N. łokciowy rozpoczyna się z pęczka przyśrodkowego, opuszcza CAVUM AXILLARE, by wejść do SULCUS BICIPITALIS MEDIALIS, wkrótce jednak przebija SEPTUM INTERMUSCULARE BRACHII MEDIALE, by znaleźć się na jej stronie tylnej; przebiega następnie po stronie wyprostnej ramienia, dalej w SULCUS NERVI ULNARIS OSIS HUMERI, perforuje m. zginacz łokciowy nadgarstka, przez co wstępuje na stronę przednią przedramienia.

W wędrówce na przedramieniu pilotuje go M. FLEXOR CARPI ULNARIS, w ¹/₃ dolnej przedramienia rozwidla się na RAMUS DORSALIS MANUS (wędruje na grzbiet ręki) i na RAMUS PALMARIS MANUS, która stępuje na rękę przez kanał Gujona (kanał ten leży ponad kanałem nadgarstka między blaszką powierzchniową, a głęboką troczka zginaczy).

Nerw łokciowy nie przebiega ani w dole łokciowym, ani przez kanał nadgarstka.

Zasięg unerwienia:

• na ramieniu przebiega tranzytem,

• na przedramieniu i ręce unerwia te mięśnie, których nie unerwił n. pośrodkowy, czyli na przedramieniu unerwia się (1,5 mięśnia):

• M. FLEXOR CARPI ULNARIS,

• PARS ULNARIS MUSCULI FLEXORIS DIGITORI PROFUNDI dla palca IV i V,

• na ręku unerwia:

• z zakresu kłębu kciuka (1,5 mięśnia):

• M. ADDUCTOR POLLICIS,

• CAPUT PROFUNDUM MUSCULI FLEXORI POLLICIS BREVIS),

• z zakresu mięśni środkowych:

• MM. LUMBRICALES III et IV,

• MM.INTEROSSEI PALMARES et DORSALES,

• z zakresu kłębika unerwia wszystkie jego 4 mięśnie,

• czuciowo - gałęzią grzbietową ręki zaopatruje połowę grzbietu ręki i 2,5 palca po stronie łokciowej w zakresie paliczków bliższych i środkowych,

• gałąź dłoniowa ręki unerwia od strony łokciowej ¹/₃ dłoni i 1,5 palca (również paliczki dystalne tych palców od strony grzbietowej).

N. mięśniowo-skórny N. MUSCULOCUTANEUS

Wywodzi się z pęczka bocznego

W jamie pachowej przebiega ku bokowi, następnie perforuje M. CORACOBRACHIALIS i układa się między M. BICEPS BRACHII, a M. BRACHIALIS; po wyczerpaniu włókien ruchowych biegnie w SULCUS BICIPITALIS LATERALIS, wkrótce perforuje powięź ramienia tuż nad stawem łokciowym, wyosabniając się na N. MUSCULOCUTANEUS ANTERBRACHII LATERLIS.

Zasięg unerwienia:

• ruchowo unerwia wszystkie MM. FLEXORES BRACHIALIS,

• czuciowo unerwia REGIO ANTERBRACHII LATERLAIS.

Powyżej omówione 3 nerwy (nn. pośrodkowy, łokciowy i mięśniowo-skórny) stanowią tu grupę nerwów przechodnich kończyny górnej, które zaopatrują zginacze kończyny górnej.

N. promieniowy N. RADIALIS

Wywodzi się z pęczka tylnego, dlatego też prowadzi włókna wszystkich neuromerów splotu.

Jest to jedyny uniwersalny nerw, który zaopatruje wszystkie prostowniki kończyny górnej.

CAVUM AXILLARE opuszcza owijając się wokół kości ramiennej w SULCUS NERVI RADIALIS, gdzie przebiega między trzema głowami M. TRICEPS BRACHII.

Dostaje się do SULCUS BICIPITALIS LATERALIS, wstępuje do dołu łokciowego.

W dole łokciowym rozwidla się na gałąź:

• powierzchowną,

• głęboką.

Gałąź powierzchowną pilotuje M. FLEXOR CARPI RADIALIS; nad wyrostkiem rylcowatym kości promieniowej przechodzi ona na grzbiet ręki; zaopatruje jego połowę i 2,5 palca na paliczkach bliższych i dalszych.

Gałąź głęboka n. promieniowego perforuje M. SUPINATOR, rozkrzewia się w prostownikach tylnych i bocznych przedramienia.

Zasięg unerwienia:

• unerwia wszystkie prostowniki kończyny górnej (tj.: ramienia, tylne i boczne przedramienia).

• czuciowo - stronę tylną skóry ramienia i przedramienia oraz stronę promieniową grzbietu ręki wraz z 2,5 palca bez paliczków dystalnych.

ad. 6.

Porażenie n. pośrodkowego daje obraz „ręki błogosławiącej” MANUS BENEDICTUS (inaczej „ręki położnika”) (możemy zgiąć jedynie palec IV i V unerwione przez n. łokciowy) oraz „ręki małpiej” (brak zdolności chwytnej, dłoń w jednej płaszczyźnie).

Przy porażeniu n. łokciowego mamy do czynienia z obrazem „ręki szponiastej” MANUS DIGITATUS, są porażone mm. międzykostne, które fizjologicznie prostują stawy międzypaliczkowe, a zginają stawy śródręcznopaliczkowe.

Uszkodzenie n. promieniowego wynika najczęściej z jego dociśnięcia do k. ramiennej („zespół sobotniej nocy”), obrazem jest ręka opadająca MANUS PENDULUS.

---