Chirurgia

LECZENIE ŻYWIENIOWE

NIEDOŻYWIENIE

• Około 50% chorych przyjmowanych do oddziału chirurgicznego wykazuje cechy niedożywienia

• U 30% prawidłowo odżywionych chorych niedożywienie rozwija się w szpitalu

• U 70% niedożywionych chorych ulega ono dalszemu pogłębieniu w trakcie pobytu

w szpitalu

PRZYCZYNY

• Niedostateczne odżywianie doustne

• Zwiększona utrata subst.odżywczych (zaburzenia trawienia, wchłaniania, przetoki)

• Zwiększone zużycie i zapotrzebowanie -hiperkatabolizm (urazy, posocznica)

• Leki (antybiotyki, chemioterapia)

NASTĘPSTWA NIEDOŻYWIENIA

• Spadek masy ciała

• Osłabienie siły mięśniowej

• Zaburzenia odporności

• Niedokrwistość niedobarwliwa

• Obniżenie stężenia białek w surowicy

• Zaburzenia gospodarki wodno - elektrolitowej

• Zmniejszenie masy narządów

• Zanik błony śluzowej jelita cienkiego

• Zaburzenia trawienia i wchłaniania

• Kolonizacja bakteryjno - grzybicza p.pokarmowego

• Zwiększona częstość powikłań pooperacyjnych (upośledzenie gojenia ran, zakażenia ran, występowanie przetok przewodu pokarmowego itp.)

• Większa śmiertelność okołooperacyjna

• Przedłużony pobyt w szpitalu

• Zwiększone koszty leczenia

- zmiany w przewodzie pokarmowym

• Upośledzenie wchłaniania

i trawienia substancji odżywczych -

z powodu obrzęku na skutek spadku stężenia albumin, atrofii śluzówki, proliferacji bakterii

- zmiany w przewodzie pokarmowym

• Czynność immunologiczna - niedobór jelitowej IgA, zmiany jelitowej tkanki limfoidalnej związane z niedożywieniem białkowo-energetycznym, niedobór wit.A, niedobór glutaminy- ZABURZENIA ODPORNOŚCI

• Upośledzenie metabolizmu leków (niedobór cytochromu p-450)

• Zwiększona przepuszczalność - upośledzenie bariery jelitowej translokacja jelitowa? - komórki odpowiedzi immunologicznej i toksyny (przy wstrząsie, posocznicy, urazie,chemioterapii)

• Upośledzenie gojenia zespoleń jelitowych

NIEDOŻYWIENIE A POWIKŁANIA

• Powikłania - 20 razy częściej u chorych niedożywionych

• U ponad 40% chorych z ciężkim niedożywieniem występują powikłania

np.stężenie albumin < 2,5g%

- powikłania pooperacyjne 4-krotnie częstsze

- śmiertelność pooperacyjna 6-krotnie wyższa

OCENA STANU ODŻYWIENIA

• Wywiad żywieniowy

• BMI

• Skale oceny niedożywienia (np.SGA)

• badanie fizykalne

• badania antropometryczne

• oznaczanie białek somatycznych

• oznaczanie białek trzewnych

• badania immunologiczne

WSKAZANIA DO LECZENIA ŻYWIENIOWEGO

• Utrata > 10% zwykłej masy ciała ok. 3 m-cy przed przyjęciem do szpitala

• Stężenie albumin w surowicy krwi < 30g/l

• Limfocytopenia < 1000 limfocytów/ml krwi obwodowej

Cel leczenia żywieniowego

• przywrócenie do stanu prawidłowego stężenia i składu białek ustrojowych

• Zwiększenie podaży substancji odżywczych

• Zapobieganie zaburzeniom i niedoborom

• Zapobieganie utracie masy ciała

• Utrzymanie zasobów białka

• Przywrócenie prawidłowej masy komórkowej

Wybór rodzaju leczenia żywieniowego

POZAJELITOWO? DOJELITOWO?

Czy przewód pokarmowy jest wydolny?

TAK NIE

<21 dni >21 dni <14 dni >14dni

Sonda stomia obwód centralne

jeśli możliwe - dodatkowe żywienie dojelitowe

Żywienie pozajelitowe należy rozpocząć u chorych, którzy nie chcą, nie mogą, bądź nie powinni być żywieni drogą przewodu pokarmowego

Leczenie żywieniowe można rozpocząć po wyrównaniu zaburzeń wodno-elektrolitowych i kwasowo-zasadowych (np. po wyprowadzeniu chorego ze wstrząsu i wczesnego okresu pooperacyjnego)

Żywienie pozajelitowe

• Gotowe worki dwu-, trzykomorowe zawierające aminokwasy, węglowodany i emulsje tłuszczowe

• Dodatki: witaminy, pierwiastki śladowe, substancje o szczególnym znaczeniu -np. immunomodulujące-zawierające omega-3,omega-6,omega-9 kw.tłuszczowe, glutaminę,argininę i in.

• Worki przygotowywane z pojedyńczych składników specjalnie dobrane dla indywidualnego pacjenta

Standardowy program ŻP:

• 0,15-0,25 gN/kg m.c./d

• 20-30 kcal/kg m.c./d

• Ok. 150 kcal/1gN

• 70% energii z węglowodanów

• 30% energii z tłuszczu

• Dobowe zapotrzebowanie na witaminy, pierwiastki śladowe, wodę

• Insulina 1j. na ok.10g glukozy

Żywienie dojelitowe

• Doustne

• przez zgłębniki do żołądka,jelita

• przez stomie (gastro-,jejuno-, PEG)

• Diety standardowe; specjalne - np. cukrzyca, immunomodulujące (omega-3, glutamina)

LECZENIE ŻYWIENIOWE

• Zmniejsza odsetek powikłań pooperacyjnych u ch.niedożywionych

• Poprawia odpowiedź immunologiczną

• Umożliwia stosowanie bardziej agresywnych metod leczenia (szczególne znaczenie w onkologii i int.terapii)

WPROWADZENIE ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO
[LECZENIA ŻYWIENIOWEGO]
JEST CZWARTYM KAMIENIEM MILOWYM W CHIRURGII
PO WPROWADZENIU ZASAD ASEPTYKI, ZNIECZULENIA OGÓLNEGO
I ANTYBIOTYKOTERAPII
Stevens J.C. JAMA 1972

---