PATOFIZJOLOGIA 19.10.2009

WYKŁAD 4

„MIAŻDŻYCA, ZAKRZEPICA, SKAZY KRWOTOCZNE”

MIAŻDŻYCA - (atherosclerosis) - Przewlekły proces patologiczny polegający na powstawaniu zmian wstecznych i postępowych w błonie wewnętrznej i środkowej tętnic.

Według WHO: Przewlekła choroba tętnic, której cechą są złożone, wieloogniskowe zmiany wsteczne i rozplemowi w błonie wewnętrznej tętnic.

W zaawansowanym stadium także w środkowej.

Miażdżyca tętnic: (arteriarum)

1. arteriosclerosis - stwardnienie tętnic (tętnica przesycona złogami białkowymi, traci elastyczność)

2. atheromatosis - kaszowatość tętnic

3. atherosclerosis - miażdżyca tętnic

Miażdżyca - RODZAJE:

1. stwardnienie starcze tętnic - arteriosclerosis senilis

2. stwardnienie typu Monckeberga (tętnice udowe, rzadko tarczycy, macicy, jajnika - zwapnienie)

3. miażdżyca - artherosclerosis

4. stwardnienie tętniczek - arteriosclerosis (z pogubieniem ściany - odkładanie mas białkowych lub włókien sprężystych i włóknistych - elastosis. Zmiany związane z nadciśnieniem i cukrzycą)

ETIOPATOGENEZA:

Podstawą tego schorzenia jest:

1. powolna akumulacja makrofagów, limfocytów T, komórek mięśni gładkich

2. lipidów

3. licznych składników tkanki łącznej w błonie wewnętrznej ściany naczynia (kolagen, proteoglikany, siarczan keratanu i inne)

Zmiany pojawiające się w miażdżycy:

1. wsteczne:

• zwyrodnienie tłuszczowe

• cholesterolowe

• wapniowe

• szkliste

• martwica

2. postępowe:

• rozplem miocytów

• rozplem makrofagów

Patogeneza - teoria lipidowa, rozwojowi sprzyjają:

1. zwiększenie ilości lipoprotein o małej gęstości LDL

2. zwiększenie ilości lipoprotein o bardzo małej gęstości VLDL

3. spadek lipoprotein o dużej gęstości HDL

4. uszkodzenie śródbłonka przez:

• utlenione lipoproteiny LDL

• wolne rodniki

• nadtlenki nienasyconych kwasów tłuszczowych

Najnowszy pogląd:

Miażdżyca - przewlekła choroba zapalna inicjowana przez wzrost poziomu autoprzeciwciał skierowanych przeciwko ujemnie naładowanym fosfolipidom błon komórkowych, zaktywowanym płytkom krwi, komórkom śródbłonka i zmodyfikowanym lipoproteinom.

W blaszce miażdżycowej stwierdzono obecność wszystkich poznanych mediatorów procesu zapalno-immunologicznego.

Za inicjację tego procesu uważa się tworzenie kompleksu antygen-przeciwciało w obecności cytokin uwalnianych w ścianie naczyń przez usuwające je komórki układu immunologicznego.

Przewlekła odpowiedź zapalno-immunologiczna - ściany naczynia - produkcja białek ostrej fazy, wynikająca z uszkodzenia endotelium przez zmodyfikowane LDL, które same mogą degradować komórki śródbłonka lub stają się materiałem obcym, immunogennym.

Zmiany miażdżycowe:

1. aktywacja neutrofilów i monocytów

2. zwiększona ekspresja receptorów dla prozapalnych cytokin i cząsteczek adhezyjnych na powierzchni płytek krwi i leukocytów oraz komórek śródbłonka

3. nasilona synteza IL-1

4. TNF-alfa - wzrost stężenia czynnika wzrostowego fibroblastów, procesy te warunkują migrację krwinek białych do tkanek

W miażdżycy przebiegającej ze zwiększonym stężeniem cholesterolu we krwi zaobserwowano:

1. powstające przeciwciała

2. kompleksy immunologiczne i komórki

Mogą być przyczyną immunologicznego uszkodzenia tętnic i rozwoju miażdżycy

Parametry biochemiczne w aspekcie miażdżycy jako choroby zapalnej:

1. TC/HDL (cholesterol całkowity: cholesterolu HDL)

2. białko C - reaktywne (CRP)

• podwyższone stężenia białek ostrej fazy w tym CRP w osoczu krwi - pierwotna przyczyna pęknięcia blaszki miażdżycowej

• obniżenie się stężenia CRP koreluje z procesem jej stabilizacji. CRP - niezależny czynnik ryzyka chorób sercowo-naczyniowych

CRP - zdrowy styl życia = spadek stężenia tego białka (niepalenie, duża aktywność fizyczna, brak otyłości.

• Statyny, aspiryna - spadek stężenia CRP (przeciwzapalne)

• CRP powinno się oznaczać u pacjentów z ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych obok cholesterolu całkowitego i jego frakcji (HDL, LDL)

4. fibrynogen

5. IL-6

6. międzykomórkowa molekuła adhezyjna (SICAM-1)

7. VEGF - naczyniowo-śródbłonkowy czynnik wzrostu, to białko zaliczane do głownych czynników angiogennych. Wpływa na migrację i proliferację komórek śródbłonka oraz wzrost jego przepuszczalności

8. MCSF - czynnik stymulujący kolonie makrofagów, tworzenie komórek piankowatych.

9. TNF-alfa, IL-2 - aktywacja limfocytów T

10. selektyna E, ICAM-1, VCAM-1 - adhezyjność komórek śródbłonka

11. PDGF-, NO, endotelina - wzrost przepuszczalności śródbłonka

12. lizozym - należy do nieswoistych czynników odpowiedzi immunologicznej. Jest obecny w ziarnistościach swoistych neutrofili, w ziarnistościach monocytów i makrofagów

Przebieg:

1. blaszki miażdżycowe powstają we wczesnej młodości

2. często w miejscach hemodynamicznego stresu (rozwidlenie naczyń)

3. narastające zmiany miażdżycowe prowadzą do stopniowego zwężania i zamknięcia światła naczynia

4. upośledzenie przepływu krwi (niedokrwienie)

5. przy całkowitym zamknięciu - ostre niedokrwienie - zawał

6. choroba przewlekła i postępująca, w końcowej fazie jest przyczyną znacznego ograniczenia i skrócenia aktywności ludzi

7. kliniczne objawy ujawniają się po latach, utrudnia to przeciwdziałanie udarowi mózgu czy zawałowi serca

Inicjacja procesu miażdżycowego:

Czynniki uszkadzające śródbłonek naczyniowy:

1. siły hemodynamiczne (nadciśnienie)

2. wzrost stężenie cholesterolu, czynników wazoaktywnych (serotonina, angiotensyna II, aminy katecholowe), hemocysteiny, wolnych rodników tlenowych

3. toksyny chemiczne, bakteryjne - przyspieszają migrację lipoprotein i monocytów do ściany tętnicy)

Komórki piankowate - makrofagi wypełnione cholesterolem zgromadzone pod śródbłonkiem, stanowią pierwszą obserwowaną zmianę miażdżycową, nacieczenie tłuszczowe (fatty-streak)

Zmiany najczęściej powstają w:

w tętnicach wieńcowych (zawał serca), szyjnych (udar mózgu), mózgowych (udar mózgu), nerkowych (nadciśnienie tętniczo-nerkowe) biodrowe i udowe (chromanie przestankowe, martwica stóp), kreskowych (ból brzucha po posiłku, zawał krwotoczny jelita, zatrzymanie perystaltyki), w aorcie (tętniak), w rozwidleniu aorty i tętnic biodrowych (chromanie przestankowe, impotencja, zanik mięśni pośladków)

Blaszki miażdżycowe:

Blaszki żółte - nacieczenie tłuszczowe:

1. rozsiane ogniskowo

2. pełnoobwodowe lub zajmujące część obwodu

3. zwężają światło (wystają do światła)

4. rozpad makrofagów

5. nagromadzenie lipoproteid i cholesterolu - pożerane przez makrofagi i monocyty

Blaszki białe:

1. proliferacja komórek mięśni gładkich i migracja do przestrzeni śródbłonkowej, tam intensywnie dzielą się i stymulują syntezę zrębu pozakomórkowego

2. dochodzi do zlewania się złogów cholesterolu oraz włóknienia, przez co tworzy się rdzeń blaszki

3. w jego skład wchodzą lipidy osocza, lipidy uwolnione ze zniszczonych komórek piankowatych, kryształy cholesterolu oraz składniki substancji podstawowej tkanki łącznej takie jak: kolagen, proteoglikany, siarczan keratanu i inne

4. mogą ulegać owrzodzeniom lub wapnieć

Czynniki ryzyka miażdżycy:

1. stężenie lipidów i lipoproteid w surowicy:

• cholesterol > 200 (250) mg/dl

• trójglicerydy > 200 (500) mg/dl

• HDL < 40 mg/dl

nadciśnienie tętnicze

palenie

cukrzyca typu II, upośledzenie tolerancji glukozy

niedoczynność tarczycy (wzrost cholesterolu)

czynniki prozakrzepowe: wzrost stężenia fibrynogenu i czynnika 7

otyłość brzuszna

zaawansowany wiek

płeć męska

hiperhomocysteinemia

mała aktywność fizyczna

obniżony poziom estrogenów: wzrost stężenia LDL, spadek HDL

uwarunkowania genetyczne

Dieta:

1. wzrost zawartości tłuszczu w diecie powyżej 30% wartości energetycznej diety

2. wzrost zawartości tłuszczów zwierzęcych

3. wzrost spożycia cholesterolu i cukrów prostych

4. niedobór w diecie jedno- i wielonienasyconych kwasów tłuszczowych, błonnika, witamin antyoksydacyjnych

5. niedobór Cu, Fe, Cr, Se

Zapobieganie:

1. właściwa dieta

2. rzucenie palenia

3. unikanie alkoholu

4. wysiłek fizyczny (umiarkowany)

5. leczenie współistniejących chorób:

• nadciśnienie

• cukrzyca

• niedoczynność tarczycy

• otyłość

Leczenie farmakologiczne:

1. w leczeniu hipercholesterolemii: statyny, kwas nikotynowy, probukol, fitosterol

2. w leczeniu hipo- : fibraty

3. inne środki stosowane w profilaktyce miażdżycy:

• antagoniści kanału wapniowego

• inhibitory konwertazy angiotensyny

• alfa- i beta- adrenolityki

antyoksydanty: witamina E, beta-karoten, witamina C, glutation, selen)

Następstwa:

1. zawal mięśnia sercowego

2. udar mózgu

3. martwica kończyn

4. tętniak aorty brzusznej

ZAKRZEPICA (THROMBOSIS)

Proces patologiczny polegający na powstawaniu strontów zbudowanych z elementów upostaciowionych krwi w świetle naczyń krwionośnych lub sercu w żywym ustroju.

Patogeneza:

Powstawanie strontów zwanych skrzeplinami jest uwarunkowane 3 czynnikami patogenetycznymi, które noszą nazwę triady Virchowa.

Należą do nich:

1. zwolnienie przepływu w naczyniach - jest to możliwe we wszystkich częściach układu krążenia z wyjątkiem układu tętniczego

2. uszkodzenie śródbłonka lub ściany naczynia - uraz, operacja, zapalenie, miażdżyca

3. nieprawidłowości w krwi - czerwienica, nadpłytkowość, hiperfibrynogenemia

Czynniki predysponujące do zakrzepicy:

- wiek - ryzyko rośnie po 40

- trombofilie:

1. wrodzone - wynikające ze zmian w stanie krwi - do powstawania skrzeplin w żyłach

2. nabyte (w wyniku chorób): nowotwór, choroby płuc, niewydolność krążenia, przewlekłe stany zapalne

Czynniki ryzyka trombifilii:

Niedobór inhibitorów krzepnięcia:

1. antytrombiny

2. białka C

3. białka S

4. obecność czynnika V Leiden

5. mutacja genu protrombiny

Czynniki okolicznościowe:

1. rozległy zabieg - unieruchomienie (profilaktyka przeciwzakrzepowa)

2. ciąża i połóg

3. długotrwałe siedzenie w samolocie (powyżej 6h) - zaopatrzyć się w specjalne skarpetki chroniące przed powstawaniem zakrzepów

4. starszy wiek

5. doustnie stosowane estrogeny

6. chemioterapia

DIC (rozsiane, wewnątrznaczyniowe krzepnięcie):

Stanowi powikłanie wielu chorób. Prowadzi do niedoboru czynników krzepnięcia.

Występuje w:

1. posocznicy

2. po rozległych zabiegach chirurgicznych

3. w nowotworach złośliwych

4. powikłaniach położniczych

5. niewydolności wątroby

6. ciężkie odczyny toksyczne

Powstawaniu zakrzepicy sprzyja:

1. zwiększenie lepkości (zwiększenie liczby płytek krwi)

2. zwiększenie liczby erytrocytów

3. hiperfibrynogenemia

Podział ze względu na udział elementów morfotycznych budujących skrzeplinę:

Zakrzep = skrzeplina (thrombus)

1. czerwony - t.ruber

2. biały - t.albus

3. warstwowy - t.lamellaris

4. szklisty - t.hyalinicus

Podział ze względu na kształt i stosunek do światła naczynia:

1. kulisty (globosus)

2. miejscowy (autochtonus)

3. przedłużony (prolongatus)

4. przyścienny (parietalis)

5. zatykający (obturatorius)

Losy zakrzepu:

1. powiększenie (przewarstwienie, przedłużenie)

2. zmniejszenie (przez odwodnienie-wysychanie)

3. rozpuszczenie

4. rozmiękanie zakrzepu (ramolitio thrombi):

1. ramolitio aseptica - jałowe - plazmina, enzymy proteolityczne granulocytów

2. r.septica - zakażone - ropne

3. organizacja zakrzepu - organisatio thrombi

4. udrożnienie światła - recanalisatio

5. zwapnienie - calcificatio thrombi

• kamień żylny - phlebolith

• kamień tętniczy - arteriolith

Następstwa zakrzepicy:

1. niedokrwienie narządu lub zawał (zwężenie światła tętnicy lub jej zamknięcie)

2. przekrwienie bierne i jego następstwa - utrudnienie odpływu krwi żylnej z narządu

3. zatory oderwanymi skrzeplinami i ich następstwa

Obraz makroskopowy:

1. mocno przytwierdzony do ściany naczynia lub wsierdzia (w sercu)

2. jest kruchy

3. matowy o nierównej powierzchni (pokryty bruzdami)

Skrzep (po śmierci):

1. luźno leży w świetle

2. jest lśniący

3. jest sprężysty

4. ma gładką powierzchnię

5. barwę wiśniową

Obraz mikroskopowy:

1. składniki morfotyczne przylegają ściśle do ściany

2. układają się zwykle warstwami:

1. płytki krwi (trombocyty), które inicjują tworzenie zakrzepu

2. niewielka ilość włóknika

3. krwinki czerwone i białe

ZATOR (embolia)

Zaczopowanie światła naczynia przez przeniesiony z prądem krwi materiał.

Czop - embolius.

Rodzaje materiału zatorowego:

1. zator ciałem stałym - blaszki miażdżycowe, zakrzep, bakterie, grzyby, komórki nowotworowe

2. zator ciałem płynnym - tłuszcz po złamaniu kości, płyn owodniowy

3. zator ciałem gazowym - powietrzne, azot w chorobie kesonowej

Podział zatorów:

1. typowy - materiał niesiony z prądem krwi

2. nietypowy:

1. skrzyżowany - czop z żył dużego krążenia dostaje się do tętnic dużego krążenia z pominięciem krążenia płucnego - ubytek w przegrodzie międzykomorowej lub międzyprzedsionkowej

2. wsteczny - czop wędruje w przeciwnym kierunku do prądu krwi czy chłonki

Żylak - ograniczone rozdęcie żyły lub uwypuklenie jej światła

Tętniak - workowate uwypuklenie tętnicy (w dużych tętnicach)

28