UNIWERSYTET SZCZECIŃSKI
PODANIE - KWESTIONARIUSZ KANDYDATA
NA STUDIA PODYPLOMOWE
Proszę o przyjęcie mnie na studia podyplomowe:
DORADZTWO I RACHUNKOWOŚĆ PODATKOWA
- XII edycja
…………………………………………………………….
(nazwa studiów podyplomowych, nr edycji)
październik 2008 - czerwiec 2009
w terminie ……………………………………...…………………………………
1. Imię /imiona/ i nazwisko: Dagmara Wasielewska
2. Nazwisko rodowe: Wasielewska Imię ojca: Jerzy
3. Data urodzenia: 28.01.1983r.
4. Miejsce urodzenia, województwo: Skwierzyna, Lubuskie
5. Pesel: 83012808426 NIP: 5961681328
6. Adres stałego zameldowania: ul. Waszkiewicza 52b/11, 66-300 Międzyrzecz
7. Adres do korespondencji: ul. Waszkiewicza 52b/11, 66-300 Międzyrzecz
8. Telefon kontaktowy: nr …………………… w godz. …………………………
nr …………………… w godz. …………, komórka 606438525
fax ………………………………, e-mail …………………………………….
9. Wykształcenie: mgr, mgr inż., licencjat, inne……………………….
(podać jakie)
10. Nazwa uczelni, kierunek, rok ukończenia, nr dyplomu: Uniwersytet Szczeciński, Prawo, 2007r., 86748
11. Kto finansuje studia: zakład pracy/fundusze własne *(niepotrzebne skreślić)
12. Miejsce pracy - wykonywany zawód, stanowisko: Izba Skarbowa w Szczecinie, starszy referent
Do podania załączam:
Lp. |
Zaznacz X |
Spis dokumentów |
Pokwitowanie w przypadku odbioru dokumentów przez kandydata |
1. |
X |
Odpis dyplomu ukończenia studiów lub poświadczona przez Uczelnię lub notariusza fotokopia dyplomu ukończenia studiów wyższych |
…………………………….. (data i czytelny podpis) |
2. |
X |
Zdjęcia - 2 szt. (aktualna fotografia kandydata, zgodna z wymaganiami stosowanymi przy wydawaniu dowodów osobistych) |
|
3. |
X |
Kserokopię dowodu osobistego
|
|
4. |
|
Inne |
|
5. |
|
|
|
Oświadczenie
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Uniwersytet Szczeciński w Szczecinie dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji i organizacji studiów podyplomowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 133, poz. 883).
…………………………….
(data i podpis kandydata)
DECYZJA O PRZYJĘCIU
(przyjąć, nie przyjąć z powodu)
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………..
(podpis przewodniczącego komisji lub kierownika studiów)
Szczecin, dnia …………………